Zorgverzekeraars moeten zorgaanbieders bij een materiële controle beter en vollediger informeren, met name als zij vinden dat een zwaarder controle-instrument kennelijk nodig is. En de Minister van Volksgezondheid moet voorkomen dat de zorgverzekeraar op de stoel van de arts kan gaan zitten. Deze punten heeft de KNMG meegegeven aan de Eerste Kamer in aanloop naar de behandeling van het wetsvoorstel tot Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg.
Momenteel mogen zorgverzekeraars de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg controleren (‘materiële controle’). De zorgverzekeraar mag hierbij onder strikte voorwaarden en als het niet anders kan medische dossiers inzien. Deze wettelijke ruimte heeft de zorgverzekeraar al bij natura- en restitutiepolissen (het gros van de polissen), maar nog niet bij niet-gecontracteerde zorg, verleend door een zorgaanbieder die geen contract heeft met de zorgverzekeraar van de verzekerde. Het wetsvoorstel wil dit gelijk trekken. De KNMG vindt dat de wet die nu in de Eerste Kamer ligt op diverse punten moet worden aangescherpt, zo is ook per brief bekend gemaakt.
De KNMG heeft in haar brief de Eerste Kamer gevraagd om scherp te kijken naar een betere communicatie door zorgverzekeraars bij een detailcontrole: een controle waarbij de zorgverzekeraar patiëntgegevens onderzoekt die berusten bij een arts (met in het uiterste geval inzage in medisch dossier). De zorgverzekeraar moet in dat geval de zorgaanbieder vooraf informeren waarom de inzet van lichtere controle-instrumenten niet voldoende is.
Ook vindt de KNMG dat het wetsvoorstel meer waarborgen moet bevatten tegen het risico dat de zorgverzekeraar bij de materiële controle feitelijk op de stoel van de arts kan gaan zitten. Het doel van de materiële controle is onder meer dat de zorgverzekeraar “voldoende zekerheid” krijgt of de geleverde prestatie gezien de gezondheidstoestand doelmatig is geweest. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. In de praktijk wordt veelal aangesloten bij geldende behandelrichtlijnen of protocollen waar zorgaanbieders aan zijn gebonden. Het komt nogal eens voor dat een zorgverzekeraar de zorgkeuze van een zorgaanbieder niet vergoedt. Daarmee gaat de zorgverzekeraar op de stoel van de zorgaanbieder zitten, een uitkomst waar de KNMG zeer tegen gekant is.
De KNMG zou graag zien dat de minister van VWS ervoor zorgt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) er vaker en strenger op toeziet dat zorgverzekeraars deze twee aandachtspunten naleven.
Ben je arts en wil je reageren op dit artikel, stuur dan een mail naar communicatie@fed.knmg.nl