Dit is de tijd van netwerkgeneeskunde: samenwerken, verbinden, afstemmen. Zorg dichtbij de patiënt organiseren, over de muren van ziekenhuis of praktijk heen. 'Ik ga uit van wat de patiënt wil en zoek daarvoor een weg', zegt klinisch arbeidsgeneeskundige en 'netwerkervaringsdeskundige' Desiree Dona. Drie praktijkvoorbeelden ter inspiratie.
Desiree Dona, van oorsprong bedrijfsarts, vindt haar werk als klinisch arbeidsgeneeskundige een typisch voorbeeld van netwerkgeneeskunde. 'Als solist kan ik niks, ik ben vooral aan het verbinden. Ik ga uit van wat de patiënt wil en zoek daarvoor een weg. Als dat betekent dat ik door de schotten tussen curatieve sector en arbeidsgerelateerde zorg heen moet breken, doe ik dat. Voor patiënten is het zeer succesvol en de betrokken zorgverleners worden er gemotiveerder van. "Hiervoor was ik dokter geworden", hoor ik nogal eens.'
Toen het Radboudumc drie jaar geleden zijn beleid kantelde naar persoonsgerichte zorg, kreeg Dona de ruimte om een brug te slaan tussen het zorg- en het arbeidsdomein. Ze volgde een opleiding en is nu een van ongeveer twintig klinisch arbeidsgeneeskundigen in Nederland, gespecialiseerd in oncologie. 'In consulten wordt patiënten tegenwoordig altijd gevraagd: wat wilt ú behandeld zien? Vragen rondom arbeid staan steevast in de top 3. Artsen hebben er geen antwoord op. Daar komt mijn expertise van pas.'
Dona werkt voor patiëntpopulaties met een aandoening die veel gevolgen heeft voor hun werkzame leven, zoals jongvolwassenen met kanker en volwassenen die in hun jeugd kanker hebben gehad. Soms is ze lid van het behandelteam, soms van het expertteam. 'Hoe mijn aandeel is geregeld, ziet er per poli anders uit. Het is pionieren, puzzelen en houtje-touwtje. Je kunt geen eigen DBC openen, dus je sluit telkens aan bij de vraag en motivatie van collega's.'
Dona opereert in een breed veld van zorgverleners, maar ook van organisaties op het gebied van arbeid, zoals re-integratiebureaus en UWV. Haar toegevoegde waarde, legt ze uit, zit 'm in de combinatie van haar kennis van iemands oncologische medische voorgeschiedenis, van de behandeling en die van arbeid(sgerelateerde zorg) en bedrijfsleven.
'UWV werkt met functiemogelijkhedenlijsten, FML's, maar die zijn te grofmazig. Re-integratiebureaus hebben niet meer dan een opdracht en een overzicht van beperkingen en mogelijkheden tot hun beschikking. Zij komen bovendien pas laat en niet bij alle patiënten in beeld. Dat hiaat vul ik op.' Op die manier kan Dona mensen ondersteunen die tijdens hun behandeling willen blijven werken, of erna weer aan de slag willen. Zo kon ze onlangs een jonge kankerpatiënt begeleiden naar een 32-urige baan. 'Die jongen werd helemaal gek van het thuiszitten. Nu heeft hij weer perspectief. Werk heeft voor veel mensen een normaliserend effect. Ze kunnen er vaak hun behandeling beter door doorstaan, zijn eerder fit en pakken hun leven sneller op.' Discussie over de zeggenschap over een individuele patiënt ervaart Dona niet of nauwelijks. 'In multidisciplinaire overleggen stellen we de vraag: wie gaat hiermee aan de slag? Dat gaat in alle openheid. Collega's zien mijn toegevoegde waarde inmiddels en zeggen: die patiënt is beter af bij jou. Om de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie van een patiënt soepel te laten lopen, hebben we transferverpleegkundigen. Maar op het gebied van arbeid was er eigenlijk niks, terwijl dat toch zo ongelofelijk belangrijk is.'
Een aandoening die zich goed leent voor netwerkgeneeskunde is parkinson. Naarmate de ziekte vordert, vergt de behandeling meer onderlinge afstemming tussen zorgverleners, stelt prof. dr. Teus van Laar, neuroloog in het UMCG. In de noordelijke provincies bestaat al langere tijd een regionaal netwerk om dat te bevorderen.
Afstemming is nodig over geavanceerde behandelingen zoals de toediening van apomorfine of levodopa met een pompje, of Deep Brain Stimulation. 'Niet elk ziekenhuis kan en doet álles. We zagen nogal eens dat patiënten een behandeling kregen die voor hen misschien niet de beste was, maar die de instelling nu eenmaal in huis had. In de maandelijkse casuïstiekbespreking in ons netwerk stellen we nu altijd de vraag: welke behandeling is voor deze patiënt het beste, en wie kan die uitvoeren?'
In de zorg voor parkinsonpatiënten zijn zo'n twintig professionals actief. In ParkinsonNet vormen zij een landelijk netwerk. 'Wat ontbrak, was een regisseur om al die disciplines aan elkaar te koppelen', aldus Van Laar. Om daarin te voorzien richtte hij, samen met neuroloog Rutgers van het Martiniziekenhuis, in 2010 het Punt voor Parkinson Noord-Nederland (PPNN) op. Van daaruit wordt de transmurale ketenzorg rond parkinson gecoördineerd. Bedoeling is om het concept over alle provincies uit te rollen. Het tweede, in Leeuwarden, wordt in 2018 verwacht.
Voordeel voor de patiënt, legt Van Laar uit, is gecoördineerde en structurele zorg van professionals die alle ins en outs van de ziekte kennen. Binnen PPNN worden zogeheten Punten voor Parkinson opgericht, waar de regionale zorg wordt gecoördineerd en uitgeoefend. Zo heeft Punt voor Parkinson Groningen bijvoorbeeld een gespecialiseerde apotheker in dienst. Winst voor de samenleving, stelt Van Laar, is: betere effectiviteit en efficiency en minder kosten. 'Gebrek aan coördinatie kost geld doordat dingen dubbel of niet worden gedaan.'
Ondanks die voordelen kent het totstandbrengen van een netwerk forse hindernissen, heeft Van Laar ondervonden. In zijn ervaring is financiering de belangrijkste. De neuroloog noemt de revalidatie van parkinsonpatiënten in een verpleeghuis, in plaats van in het (universitair) ziekenhuis. Hoewel alle patiënten bij aanvang van de behandeling een indicatie voor permanente verpleeghuisopname hadden, bleek driekwart van hen na vier tot zes weken revalidatie naar huis te kunnen.
'Daarmee kun je miljoenen besparen', benadrukt Van Laar. Toch was financiering lastig. 'Omdat het niet binnen de hokjes paste, de financiering in Nederland is niet ingesteld op transmurale ketenzorg. Menzis heeft ons project onlangs wel forse financiële ondersteuning geboden om dit type netwerkzorg voor parkinson verder uit te rollen en te implementeren in de regio. Hierbij wordt de eerstelijn nadrukkelijk betrokken omdat een deel van de taken daar uitgevoerd kan worden.'
'Nu ouderen langer thuis blijven wonen, komt hun vaak zeer complexe problematiek bij de huisarts terecht. Het is niet reëel te veronderstellen dat die daar altijd voldoende tijd en expertise voor heeft. Daarom is het prettig dat wij ze kunnen ondersteunen.'
Dat vindt specialist ouderengeneeskunde Jentie Kraamer. Ze is in dienst van Zonnehuisgroep Amstelland, maar is het grootste deel van haar werkweek in de eerstelijn actief. Samen met een collega ondersteunt zij alle huisartsen in Amstelveen, Ouderkerk en Duivendrecht.
Die ondersteuning heeft uiteenlopende verschijningsvormen en kan per huisarts, per praktijk maar ook per patiënt verschillen. Kraamer neemt onder meer deel aan maandelijkse GPO's (gestructureerd periodiek overleg, of: multidisciplinair overleg) en houdt geriatrisch spreekuur in de huisartspraktijken, waar ze POH's-Ouderenzorg en huisartsen adviseert over de behandeling van patiënten.
'We doen ook consulten aan huis. De ene keer maken we een behandelplan en stemmen af wie wat doet, de andere keer zijn we medebehandelaar. Huisartsen bellen ons vaak om te overleggen.' Vragen kunnen gaan over medicatie, maar ook over de instelling waar een patiënt het best geholpen kan worden. Het leuke, zegt Kraamer, is dat huisartsen door de samenwerking steeds meer kennis over complexe ouderenzorg krijgen. 'De problematiek waarvoor onze hulp wordt ingeroepen, is in de loop der jaren veranderd. Als een probleem al eens aan de orde is geweest, kunnen huisartsen het veelal zelf oplossen.'
Dat beaamt huisarts Yvonne van Dun uit Amstelveen. 'Wij hebben minder consultaties nodig dan vroeger. We hebben veel bijgeleerd, ook van elkaars casussen. Door de samenwerking met Jentie kunnen ouderen langer thuis blijven wonen, maar weten we het ook eerder als dat níét haalbaar is. Daardoor hebben we minder acute opnames. We zijn proactiever geworden.'
Van Dun noemt de GPO's een 'zeer goede tijdsinvestering'. 'Ik heb er de hele week profijt van. We hebben zaken beter georganiseerd. Vroeger werden we voor een wondje gebeld door de thuiszorg. Dan gingen we nog wel eens voor niets langs. Nu belt de thuiszorg eerst de wijkverpleegkundige. Vindt die het nodig dat wij komen, dan doen we dat gelijk, zonder discussie. De thuiszorg voelt zich meer gerespecteerd, ons kost het minder tijd en patiënten en familie vinden het ontzettend fijn dat wij van elkaar weten wat we doen.'
Huisartsen hebben een beter beeld gekregen van wat de specialist ouderengeneeskunde kan, zegt Kraamer. 'Struikelblok in het begin was dat de huisarts dat vaak niet precies wist. Dat is echt veranderd.'
Probleem dat niet afdoende is opgelost, betreft de financiering. Kraamer: 'Als specialist ouderengeneeskunde in de eerstelijn hebben we geen betaaltitel. We zijn nog steeds zoekende naar een structurele financieringsvorm. Het lastige is dat de winst van onze ondersteuning zich niet zo eenvoudig in harde cijfers laat vertalen.' Meer integrale zorg en een financiering die daarop aansluit, is nadrukkelijk een wens van artsenfederatie KNMG. Voorzitter René Héman riep de nieuwe minister onlangs op om daar samen met artsenverenigingen en andere zorgkoepels op in te zetten. 'Het is hard nodig dat de keten, het netwerk van de zorg rond patiënten, weer een sluitend geheel gaat vormen. Dit vraagt soms om een actieve regierol van de overheid, zoals bij gemeentes die nu vaak ieder voor zich het wiel uitvinden. Maar het vraagt ook om financiële investeringen om de zorg weer lopend te krijgen waar deze stagneert of ophoopt door bezuinigingen.'
De LHV ondersteunt en bevordert samenwerking tussen huisartsen en andere zorgverleners zoals apothekers, artsen voor verstandelijk gehandicapten, bedrijfsartsen, fysiotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde, sportartsen, verloskundigen en wijkverpleegkundigen met verschillende activiteiten en producten. Gemeenten spelen een steeds grotere rol in lokale zorg en daarom ondersteunt de LHV huisartsen ook bij de samenwerking met gemeenten.
Verenso pleit voor een betaaltitel in de Zorgverzekeringswet voor de zorg van specialisten ouderengeneeskunde in de eerstelijn. Steeds meer kwetsbare ouderen met complexe problematiek blijven thuis wonen. Dat vraagt, aanvullend op de huisartsenzorg, om de expertise van specialisten ouderengeneeskunde. De huisarts kan patiënten doorverwijzen naar de specialist ouderengeneeskunde voor specialistische kennis over multimorbiditeit, ouderdomsziekten, polyfarmacie, het verwachte ziektebeloop, behandeling van psychiatrische en gedragsmatige kenmerken van dementie en palliatieve zorg.
De Federatie Medisch Specialisten heeft de ambitie dat in 2025 de medisch specialist onderdeel is van een netwerk rondom de patiënt. Zorg wordt gepland rondom de patiënt, voor een deel fysiek en voor een deel virtueel. Zorg zo dicht mogelijk bij de burger. Dit betekent dat het werk van de medisch specialist zich niet beperkt tot één gebouw of één lijn. Er ontstaan netwerkorganisaties, waarin huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten, medisch specialisten, en ziekenhuizen samenwerken. Samen bepalen ze wie de patiënt het beste kan helpen. Om dit te realiseren moeten specialisten zich vrij kunnen bewegen om de zorg op de juiste plek te geven.
Bruggen bouwen zit in het dna van Artsen Maatschappij en Gezondheid. Tussen gezondheid, geneeskunde en leefomgeving. Tussen preventie en curatie. Tussen beleid en individuele zorg voor mensen. KAMG draagt bij door de brug te slaan tussen de specialisten arts M&G onderling, andere medisch specialisten, maatschappij en politiek. Om de gezondheid te beschermen, bevorderen en te bewaken.
De Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) vindt het heel belangrijk dat artsen over hun eigen ‘heg’ heen kijken, omdat dit ontzettend veel oplevert. De LAD faciliteert dit onder andere via haar ledenraad, waar artsen uit alle disciplines samenkomen, en brengt best practices via haar magazine voor het voetlicht.
Ben je arts en wil je reageren op dit artikel, stuur dan een mail naar communicatie@fed.knmg.nl