De assistente van een huisarts belt. Alle papieren medische dossiers zullen worden gescand. Bij veel dossiers is er echter ook sprake van een ingevulde en toegevoegde euthanasieverklaring. Mag alles worden gescand en daarna vernietigd?
De WGBO stelt dat de hulpverlener een dossier moet bijhouden voor de behandeling van de patiënt. Niet wordt aangegeven op welke wijze een dossier vormgegeven moet worden. De juridische status van een elektronisch dossier is niet anders dan die van een papieren dossier. In beide soorten dossiers moeten gegevens zijn vastgelegd die noodzakelijk zijn voor een doelmatige en doeltreffende behandeling van de patiënt.
Omdat er geen vormvereiste in de wet is opgenomen, luidt de hoofdregel dat het originele dossier, nadat hiervan een scan gemaakt is, vernietigd mag worden. Er hoeft dus geen papieren versie bewaard te worden naast een elektronische versie. Vanuit een oogpunt van medische geheimhouding en de bescherming van de (kwaliteit van de) opgeslagen patiëntgegevens is het zelfs wenselijk dat er geen schaduwdossiers bestaan. In het algemeen mogen immers niet meer gegevens worden verzameld (en bewaard) dan noodzakelijk is voor een goede hulpverlening aan de patiënt.
Er is een uitzondering op die hoofdregel voor belangrijke originele documenten, zoals schriftelijke wilsverklaringen. Nadat die gescand zijn doet men er goed aan om die apart te bewaren. Soms kan het ook verstandig zijn om belangrijke informatie uit gescande documenten over te nemen in het digitale dossier.
Hoewel de WGBO niets zegt over de authenticiteit van het medisch dossier is dit wel een belangrijk punt, met name in geval van een gerechtelijke procedure. In dat geval zal de rechter in voorkomende gevallen bewijskracht moeten toekennen aan het medisch dossier. Bij een dossier dat is ingescand is het natuurlijk de vraag of de rechter daaraan voldoende bewijskracht toedicht. Dat zal onder andere afhangen van de kwaliteit van de scan. Ook de procedure die wordt gebruikt bij het digitaliseren van de originele dossiers is hierbij van belang. Het is namelijk eenvoudig mogelijk om veranderingen aan te brengen in de originele tekst zonder dat dit in het uiteindelijke resultaat (de scan) te zien is.
De procedure die gevolgd wordt bij het digitaliseren van de dossiers zal zodanig ingericht moeten zijn dat over de authenticiteit van de ingescande documenten geen twijfel kan bestaan. Bijvoorbeeld door de dossiers nadat ze zijn gescand nogmaals te controleren op volledigheid en juistheid, of door de dossiers door externe gespecialiseerde bureaus te laten scannen.
Verder is er een aantal patiëntrechten in de WGBO geformuleerd over het medisch dossier. De rechten die de patiënt ten aanzien van het dossier heeft zijn onverkort van toepassing op de ingescande documenten. Dit vergt in sommige gevallen technische vereisten. Zo moet u er bijvoorbeeld voor zorgen dat de documenten ook na verloop van tijd nog steeds elektronisch te raadplegen zijn. Daarbij moet rekening worden gehouden met de levensduur en de elektronische toegankelijkheid van gegevensdragers.
Meer informatie over het digitaliseren van papieren dossiers en documenten en de bewaartermijn vindt u in de hoofdstukken 1.8 en 1.9 van de KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens.