Een arts en een patiënt die een behandelrelatie aangaan, sluiten juridisch gezien een ‘behandelingsovereenkomst.’ Een overeenkomst heeft als uitgangspunt dat de betrokken partijen de inhoud ervan vrijelijk kunnen bepalen. Ook hoeft niet alles op schrift te worden gesteld. Dit wordt wel aangeduid met de term contractsvrijheid.
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt deze contractsvrijheid voor de arts beperkt. Deze wet kent de patiënt onvervreemdbare rechten toe, dat wil zeggen: rechten die altijd gelden. Afwijkende afspraken zijn alleen rechtsgeldig als die in het voordeel van de patiënt zijn. Voorts kent de WGBO de patiënt rechten toe, die de arts niet heeft. Zo kan een arts niet zomaar een behandelingsovereenkomst beëindigen, terwijl een patiënt dat wel mag.
Een ander belangrijk aspect van de WGBO betreft de kwaliteit van de zorgverlening. De WGBO benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen door hem te verplichten altijd te handelen als goed hulpverlener. Dat kan betekenen dat een arts een verzoek van de patiënt om een bepaald onderzoek of vorm van behandeling moet afwijzen omdat dit onverenigbaar is met de voor een goed hulpverlener geldende professionele standaard.
Er zijn overigens naast de WGBO andere wetten die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorgverlening zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast hebben de beroepsgroepen diverse kwaliteitsrichtlijnen opgesteld, waaronder het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' (april 2012).
Onderwerpen die deel uitmaken van de WGBO:
Als de patiënt vrijwillig in een in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, bestaat er tussen de instelling en de patiënt een behandelingsovereenkomst op grond van de WGBO. Een gedwongen verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, psychogeriatrisch verpleeghuis of instelling voor verstandelijk gehandicapten wordt beheerst door de regels van Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Voor zover de Wet Bopz in deze situatie geen regels stelt is ook hier de WGBO van toepassing. De regels van de WGBO zijn ook van belang bij de zorg aan personen die op grond van een strafrechtelijke titel zorg krijgen, zoals zorg aan personen die zijn onderworpen aan invrijheidsstelling, een penitentiair programma met zorg of TBS met dwangverpleging, al gelden vanwege de strafrechtelijke context waarbinnen die zorg wordt verstrekt soms afwijkende regels.
Per 1 januari 2020 wijzigt de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Zo wordt de bewaartermijn van medische gegevens verlengd en krijgen nabestaanden een wettelijk recht op inzage in het dossier van een overleden patiënt. Lees de belangrijkste wijzigingen.
Volgende week vertrek ik met het vliegtuig voor een vakantie naar het buitenland. Stel dat tijdens deze vakantie iemand onwel wordt, ben ik dan verplicht om hulp te verlenen? En wat als de patiënt onwel wordt in het vliegtuig?
U bent verplicht om in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval en voor zover mogelijk eerste hulp te verlenen. Deze verantwoordelijkheid bestaat ook buiten werk- of diensttijd en geldt ook in het buitenland en in het vliegtuig.
Wanneer de vliegtuigmaatschappij vervolgens om het verslag van uw handelingen vraagt, moet u rekening houden met uw beroepsgeheim. Hier bent u altijd aan gehouden, ook als u op reis bent. Dit beroepsgeheim kan worden doorbroken 1) met toestemming van de patiënt, 2) op grond van een wettelijk voorschrift of 3) wanneer er sprake is van een conflict van plichten. De uiteindelijke afweging is aan u als arts om te maken. Uitgebreide informatie over (doorbreking van) het medisch beroepgeheim kunt u nalezen in de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
De te verstrekken hulp
Als BIG-geregistreerde arts bent u verplicht om in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval en voor zover mogelijk eerste hulp te verlenen. Dit volgt uit de gedragsregels voor artsen van de KNMG en uit jurisprudentie. Deze plicht bestaat ook buiten werk- of diensttijd en geldt ook in het buitenland. De te verstrekken hulp is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de aard van het trauma of ziekte, uw bekwaamheid als arts en de mogelijkheden ter plaatse.1 Met andere woorden; u heeft de ruimte en de verantwoordelijkheid om een professionele afweging te maken waarbij u uw eigen bekwaamheid, de spoedeisendheid en de aanwezigheid van betere alternatieven voor hulpverlening tegen elkaar kan en moet afwegen.
Als u deze norm voor hulpverlening niet nakomt, kan dit voor u tuchtrechtelijke gevolgen hebben. Uit jurisprudentie volgt namelijk dat de Wet BIG in beginsel ook van toepassing is als de hulpvraag niet in Nederland maar in het buitenland wordt gedaan. Het oordeel van het tuchtcollege hangt af van de specifieke situatie. Zij neemt ook mee in haar oordeel wat de lokale wet- en regelgeving en gebruiken zijn.
Beroepsgeheim na verlening van noodhulp
Wanneer u als arts (nood)hulp verleent aan een patiënt, komt er een behandelingsovereenkomst tot stand. Hierdoor zijn de patiëntenrechten en -plichten die uit de WGBO voortvloeien van toepassing, ook in deze vliegtuigsetting waarbij u ad hoc behandelt. Dit houdt onder andere in dat u verslag doet van de behandeling in uw eigen administratie. Dit verslag is ten eerste bedoeld voor de patiënt zelf en ten tweede voor u als arts.
Wanneer de vliegtuigmaatschappij om het verslag vraagt van de verleende noodhulp, kunt u dit niet zomaar overdragen. U bent namelijk altijd en overal gehouden aan uw beroepsgeheim. Ook voor doorbreking van het beroepsgeheim gelden op reis, zo ook in een vliegtuig, dezelfde regels. Dit beroepsgeheim omvat alle informatie die u in de uitoefening van uw beroep over de patiënt weet, ook niet-medische zaken en zaken die u buiten de patiënt om te weten komt. Zoals ook hierboven genoemd, kan het medisch beroepsgeheim alleen worden doorbroken 1) met toestemming van de patiënt, 2) op grond van een wettelijk voorschrift of 3) wanneer er sprake is van een conflict van plichten.
Uw eerste reactie op de vraag van de vliegtuigmaatschappij om een verslag dient te zijn: Welke specifieke informatie heeft u nodig en voor welk doel? Met deze informatie kunt u achterhalen of u gronden heeft om uw beroepsgeheim te doorbreken en informatie aan hen te verschaffen. Door deze vragen te stellen kunt u mogelijk achterhalen of er sprake is van een wettelijke verplichting (bijv. in de Infectieziektenwet of Wet op de lijkbezorging). Indien dit niet het geval is, vraagt u de patiënt om toestemming. Geeft de patiënt die toestemming niet of is het niet mogelijk om deze te vragen, dan kunt u het beroepsgeheim mogelijk doorbreken op basis van een conflict van plichten. Uw beroepsgeheim doorbreken op grond van een conflict van plichten, doet u slechts in zeer uitzonderlijke gevallen.
De uiteindelijke afweging dient u zelf te maken. Vragen die u uzelf dan in ieder geval dient te stellen en die kunnen helpen bij deze afweging zijn:
“Mijn ernstig zieke patiënt met een hoofdhalstumor wordt verzorgd door zijn zoon. Vader gaat cognitief steeds verder achteruit en is niet meer wilsbekwaam. Vanwege slikproblemen en te weinig vochtinname heeft hij een PEG-sonde gekregen. Hij is nu met een pneumonie voor de zoveelste maal in het ziekenhuis opgenomen. Thuiszorg geeft aan de zorg voor deze patiënt niet meer aan te kunnen. Ook ik, als huisarts, kan geen adequate zorg meer bieden. Het ziekenhuis wil patiënt ontslaan. Omdat de zoon een verpleeghuisopname weigert, gaat vader de volgende dag weer naar huis. Volgens de zoon zou zijn vader nooit naar een verpleeghuis hebben gewild. Ben ik verplicht om de beslissing van de zoon te volgen en de verantwoordelijkheid voor alle zorg op me te nemen of kan ik toch een verpleeghuisopname regelen?”
De huisarts bevindt zich in een lastige positie. Als deze patiënt naar huis komt, kan de huisarts geen goede zorg leveren. Het is van belang dat de huisarts dat enerzijds duidelijk maakt aan de zoon, die kennelijk als vertegenwoordiger van vader optreedt. En anderzijds aan de behandelend arts in het ziekenhuis die de patiënt gaat ontslaan. Als de zoon tóch beslist dat zijn vader naar huis kan komen, creëert hij een situatie waarin zijn vader van goede zorg verstoken blijft. Daarmee handelt de zoon niet als ‘goed vertegenwoordiger’, zoals de wet dat voorschrijft.
Op basis van de eis van ‘goed hulpverlenerschap’, een wettelijke eis die voor hulpverleners geldt, heeft de huisarts dan de bevoegdheid om van het oordeel van de vertegenwoordiger af te wijken. In sommige gevallen is de huisarts zelfs verplícht om dat te doen, met het oog op zijn professionele verantwoordelijkheid.
De huisarts kan de behandelaar in het ziekenhuis vragen om de zoon ervan te overtuigen dat opname in een instelling noodzakelijk is. Als dat niet lukt, kan de huisarts (of de behandelaar in het ziekenhuis) in het uiterste geval besluiten om via de Officier van Justitie een onafhankelijke mentor aan te laten stellen. Die gaat dan, in plaats van de zoon, als wettelijk vertegenwoordiger oordelen over de medische beslissingen rondom de patiënt.
Afstemming met Veilig Thuis behoort ook tot de mogelijkheden. Een kwetsbare oudere dreigt aan verwaarlozing te worden blootgesteld. U kunt in het uiterste geval ook besluiten de behandelingsovereenkomst op te zeggen. Er komt een moment waarin in redelijkheid niet meer van u kan worden gevraagd de behandelingsovereenkomst voor te zetten. U moet dat goed motiveren en blijft verplicht om noodzakelijke hulp te bieden, totdat er een nieuwe behandelaar is.
Een patiënt verschijnt voor de derde maal op rij niet op een afspraak. Zij zou de eerste keer de verkeerde datum hebben genoteerd, de tweede keer het verkeerde tijdstip en de derde keer zou de bus niet hebben gereden. De relatie was al niet zo goed en nu wil de arts de behandelingsrelatie verbreken. Mag dat?
Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) kan een arts of andere hulpverlener (bijvoorbeeld zorginstelling) de behandelingsovereenkomst alleen in geval van gewichtige redenen opzeggen. Bij driemaal niet verschijnen is hiervan niet snel sprake, hoe vervelend ook voor de arts. Bij vormen van ongepast gedrag die rechtstreeks samenhangen met de ziekte van de patiënt, waaronder verbaal geweld, is evenmin snel sprake van gewichtige redenen. Maar ook indien die er wel zijn, dan moet de arts noodzakelijke zorg blijven bieden totdat er een andere arts is gevonden die de zorg overneemt.
De KNMG adviseert in het algemeen om niet eenzijdig tot beëindiging van de behandelrelatie over te gaan. Als arts kunt u wel aan uw patiënt voorleggen dat u de indruk heeft dat u niet de juiste voor hem bent om daaraan gezamenlijk de conclusie te verbinden om uit te kijken naar een nieuwe arts.
De behandelingsovereenkomst kan alleen door de hulpverlener worden opgezegd wanneer er ‘gewichtige redenen’ zijn. In de wet is niet uitgewerkt wat hieronder precies moet worden verstaan. De (tucht)rechter neemt niet snel aan dat er sprake is van gewichtige redenen. Dit heeft enerzijds te maken met de afhankelijke positie die de patiënt ten opzichte van de arts en zorginstelling inneemt. Anderzijds kan een onmiddellijke opzegging van de overeenkomst het belang van de gezondheid van de patiënt schaden. Hieruit vloeit voort dat er bijzondere zorgvuldigheidsvereisten gelden voordat de arts tot beëindiging van de behandelingsovereenkomst mag overgaan. Daar komt bij dat sommige vormen van ongepast gedrag, waaronder verbaal en fysiek geweld, rechtstreeks samenhangen met de ziekte van de patiënt. Dan is niet snel sprake van gewichtige redenen.
Zelfs wanneer sprake is van ‘gewichtige redenen’, kan de arts of zorginstelling niet direct de behandelingsovereenkomst opzeggen. Eerst zal aan een aantal bij de specifieke situatie behorende zorgvuldigheidseisen moeten worden voldaan. Voldoet de arts of instelling hier niet aan, dan bestaat de kans dat de (tucht)rechter oordeelt dat niet voldoende zorgvuldig is gehandeld. Voorbeelden van algemeen geldende zorgvuldigheidseisen zijn:
“Eén van mijn patiënten wil een verwijzing voor een second opinion. Ze is het er niet mee eens dat de neuroloog haar niet wil behandelen, nadat uit de scans geen bijzonderheden bleken. Nu wil zij door een andere neuroloog worden gezien. Moet ik als huisarts zo’n verwijsbrief schrijven?”
Ja, als uw patiënt een second opinion wil en zij vraagt u om een verwijzing, dan moet u daar aan meewerken. Tenzij u zwaarwegende redenen hebt om dat niet te doen.
Een patiënt heeft altijd recht op een second opinion van een arts die niet bij de behandeling is betrokken. Onder een second opinion wordt verstaan: ‘Een advies over (een deel van) de gezondheidstoestand van de patiënt van een andere arts dan de behandelend/ onderzoekend arts.’
In de Gedragregels voor artsen van de KNMG staat dat artsen verwijzingsverzoeken voor een second opinion moeten honoreren, tenzij zij zwaarwegende bezwaren hebben. Zo’n bezwaar kan bijvoorbeeld zijn dat de patiënt meerdere malen voor dezelfde problematiek een second opinion aanvraagt. Het is niet de bedoeling dat patiënten het oordeel van hun behandelend arts eindeloos bij verschillende artsen laten toetsen. Dat leidt vaak tot verwarring, draagt niet bij aan de kwaliteit van zorg en doet een nodeloos beroep op de zorg.
De patiënt mag voor een second opinion zelf een arts uitzoeken, maar kan ook zijn (behandelend) arts vragen om hierbij te helpen. Zo kan de huisarts een spilfunctie krijgen als de patiënt onder behandeling is van een specialist en een second opinion wil van een andere specialist. Specialisten kunnen ook rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts, verwijzen naar een andere specialist. Wel is het dan wenselijk dat de huisarts wordt geïnformeerd over de inhoud van de second opinion.
Sommige zorgverzekeraars vergoeden een second opinion alleen als de patiënt een verwijzing heeft. Het is aan te raden om uw patiënt daar op te attenderen.
Bij een 79-jarige patiënt van mij is een gemetastaseerd coloncarcinoom geconstateerd. Hij wil geen behandeling meer; bij eerdere operaties heeft hij veel van zijn conditie moeten inleveren. We hebben afgesproken om alleen nog palliatief te behandelen. Nu ontwikkelt hij acuut een ileus en is niet meer aanspreekbaar. Een operatie kan zijn leven mogelijk enige tijd rekken, anders zal hij op korte termijn overlijden. De dochter dringt aan op een operatie. Moet ik de patiënt laten opnemen?
Als de patiënt opname in een ziekenhuis expliciet heeft geweigerd, dan dient u deze weigering te respecteren, ook als de patiënt niet meer aanspreekbaar is. Dit geldt ook als u zelf meent dat een operatie nog medisch zinvol zou zijn. Een behandelweigering is immers geen advies aan de arts, maar een bindend voorschrift. Voorwaarde is wel dat de patiënt goed is voorgelicht over zijn situatie, dat de weigering ondubbelzinnig is en dat de patiënt de consequenties van de behandelweigering goed heeft begrepen. U moet de weigering duidelijk in het dossier aantekenen. Eventueel kan de patiënt een weigering ook vastleggen in een schriftelijke wilsverklaring.
Om discussies met familieleden in dergelijke crisissituaties te voorkomen, is het van belang dat artsen en patiënten tijdig het gesprek aangaan over het overlijden, bij voorkeur in aanwezigheid van naasten. De naasten worden zo betrokken bij het besluit en zullen dat ook gemakkelijker kunnen accepteren. De KNMG-handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' kan bij zo’n gesprek behulpzaam zijn. Een dossieraantekening of een wilsverklaring kan de arts extra zekerheid bieden.
Medisch zinloos handelen
Als met de patiënt niets is afgesproken, moet de arts zich afvragen of opname in het ziekenhuis in het belang is van de patiënt. Is een operatie medisch zinvol? Draagt een operatie bij aan de kwaliteit van leven? Draagt deze operatie bij aan de instandhouding of verbetering van de medische conditie van de patiënt? Is er een redelijke verhouding tussen de belasting en het doel van de behandeling? Bij deze vragen gaat het niet om de leeftijd van de patiënt, maar om diens medische toestand voor en na de ingreep, de belasting van de ingreep en op welke termijn de patiënt er baat bij heeft. Bij twijfel kan hierover overlegd worden met de patiënt of de familie. De arts maakt echter altijd een afweging op medisch professionele gronden en kan niet gedwongen worden in te gaan op een verzoek van wie dan ook.
Overdracht
Het komt regelmatig voor dat tussen arts en patiënt heldere afspraken zijn gemaakt, maar dat deze afspraken niet goed zijn vastgelegd in het dossier of overgedragen tussen behandelaren. De waarnemer die de patiënt in de ANW-uren ziet, stuurt de patiënt bij twijfel dan toch in, omdat hij de medische situatie van de patiënt niet kent en geen weet heeft van eventuele afspraken. Om dergelijke overbehandeling in de laatste levensfase te voorkomen is het van groot belang dat de arts de afspraken vastlegt in het dossier en deze aan derden, zoals de huisartsenpost, bekend maakt.