Dossier / bijgewerkt: 10 februari 2021
Een arts en een patiënt die een behandelrelatie aangaan, sluiten juridisch gezien een ‘behandelingsovereenkomst.’ Een overeenkomst heeft als uitgangspunt dat de betrokken partijen de inhoud ervan vrijelijk kunnen bepalen. Ook hoeft niet alles op schrift te worden gesteld. Dit wordt wel aangeduid met de term contractsvrijheid.
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt deze contractsvrijheid voor de arts beperkt. Deze wet kent de patiënt onvervreemdbare rechten toe, dat wil zeggen: rechten die altijd gelden. Afwijkende afspraken zijn alleen rechtsgeldig als die in het voordeel van de patiënt zijn. Voorts kent de WGBO de patiënt rechten toe, die de arts niet heeft. Zo kan een arts niet zomaar een behandelingsovereenkomst beëindigen, terwijl een patiënt dat wel mag.
Een ander belangrijk aspect van de WGBO betreft de kwaliteit van de zorgverlening. De WGBO benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen door hem te verplichten altijd te handelen als goed hulpverlener. Dat kan betekenen dat een arts een verzoek van de patiënt om een bepaald onderzoek of vorm van behandeling moet afwijzen omdat dit onverenigbaar is met de voor een goed hulpverlener geldende professionele standaard.
Er zijn overigens naast de WGBO andere wetten die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorgverlening zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast hebben de beroepsgroepen diverse kwaliteitsrichtlijnen opgesteld, waaronder het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' (april 2012).
Onderwerpen die deel uitmaken van de WGBO:
Als de patiënt vrijwillig in een in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, bestaat er tussen de instelling en de patiënt een behandelingsovereenkomst op grond van de WGBO. Een gedwongen verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, psychogeriatrisch verpleeghuis of instelling voor verstandelijk gehandicapten wordt beheerst door de regels van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Voor zover deze wetten voor deze situatie geen regels stellen is ook hier de WGBO van toepassing. De regels van de WGBO zijn ook van belang bij de zorg aan personen die op grond van een strafrechtelijke titel zorg krijgen, zoals zorg aan personen die zijn onderworpen aan invrijheidsstelling, een penitentiair programma met zorg of TBS met dwangverpleging, al gelden vanwege de strafrechtelijke context waarbinnen die zorg wordt verstrekt soms afwijkende regels.
Per 1 januari 2020 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) gewijzigd. Zo wordt de bewaartermijn van medische gegevens verlengd en krijgen nabestaanden een wettelijk recht op inzage in het dossier van een overleden patiënt. Lees de belangrijkste wijzigingen.
Bij een 79-jarige patiënt van mij is een gemetastaseerd coloncarcinoom geconstateerd. Hij wil geen behandeling meer; bij eerdere operaties heeft hij veel van zijn conditie moeten inleveren. We hebben afgesproken om alleen nog palliatief te behandelen.
Nu ontwikkelt hij acuut een ileus en is hij niet meer aanspreekbaar. Een operatie kan zijn leven mogelijk enige tijd rekken; anders zal hij op korte termijn overlijden. De dochter dringt aan op een operatie. Moet ik de patiënt voor een operatie laten opnemen?
Als de patiënt opname in een ziekenhuis expliciet heeft geweigerd, dan moet u deze weigering respecteren, ook als de patiënt niet meer aanspreekbaar is. Dit geldt ook als u zelf meent dat een operatie nog medisch zinvol is of als een naaste hierop aandringt.
Een patiënt mag een behandeling weigeren. Voorwaarde is wel dat de patiënt goed is voorgelicht over zijn situatie, dat de weigering ondubbelzinnig is en dat de patiënt de consequenties van de behandelweigering goed heeft begrepen. U moet de weigering duidelijk in het dossier aantekenen. Eventueel kan de patiënt een weigering ook vastleggen in een schriftelijke wilsverklaring.
Tijdig praten over het levenseinde
Om discussies met familieleden in dergelijke crisissituaties te voorkomen, is het van belang dat artsen en patiënten tijdig het gesprek aangaan over het overlijden, bij voorkeur in aanwezigheid van naasten. De naasten worden zo betrokken bij het besluit en zullen dat ook gemakkelijker kunnen accepteren. De KNMG-handreiking Tijdig praten over het levenseinde kan bij zo’n gesprek behulpzaam zijn. Een dossieraantekening of een wilsverklaring kan de arts extra zekerheid bieden.
Afweging
Als met de patiënt niets is afgesproken, moet u zich afvragen of opname in het ziekenhuis in het belang is van de patiënt. Is een operatie medisch zinvol? Draagt een operatie bij aan de kwaliteit van leven?
Draagt de operatie bij aan de instandhouding of verbetering van de medische conditie van de patiënt? Is er een redelijke verhouding tussen de belasting en het doel van de behandeling?
Bij deze vragen gaat het niet om de leeftijd van de patiënt, maar om diens medische toestand vóór en na de ingreep, de belasting van de ingreep en op welke termijn de patiënt er baat bij heeft. Bij twijfel kunt u hierover overleggen met de patiënt of de familie. U maakt echter altijd een afweging op medisch professionele gronden en kunt niet gedwongen worden om in te gaan op een verzoek van wie dan ook.
Overdracht
Het komt regelmatig voor dat tussen arts en patiënt heldere afspraken zijn gemaakt, maar dat deze niet goed zijn vastgelegd in het dossier of dat behandelaren deze niet goed aan elkaar hebben overgedragen. Hierdoor bestaat het risico dat een waarnemer die een patiënt in de ANW-uren ziet, deze patiënt bij twijfel dan toch in het ziekenhuis laat opnemen voor een operatie. Dit omdat hij de medische situatie van de patiënt niet kent en niet op de hoogte is van eventuele afspraken. Om dergelijke overbehandeling in de laatste levensfase te voorkomen, is het van groot belang dat de arts de afspraken vastlegt in het dossier en deze aan derden, zoals de huisartsenpost, bekend maakt.
Mijn ernstig zieke patiënt met een hoofd-halstumor wordt verzorgd door zijn zoon. De patiënt gaat cognitief steeds verder achteruit en is niet meer wilsbekwaam. Vanwege slikproblemen en te weinig vochtinname heeft hij een PEG-sonde gekregen. Hij is nu met een pneumonie voor de zoveelste maal in het ziekenhuis opgenomen.
De thuiszorg geeft aan dat zij de zorg voor deze patiënt niet meer aankunnen. Ook ik, als huisarts, kan geen adequate zorg meer bieden. Het beste zou zijn als de patiënt naar een verpleeghuis zou gaan. Maar de zoon, die als vertegenwoordiger optreedt, weigert dat. Volgens hem zou zijn vader nooit naar een verpleeghuis hebben gewild.
Het ziekenhuis wil de patiënt nu ontslaan. Dit betekent dat hij weer naar huis zou moeten. Ben ik verplicht om de beslissing van de zoon te volgen en de verantwoordelijkheid voor alle zorg op me te nemen? Of kan ik toch een verpleeghuisopname regelen?
In beginsel moet u als arts de beslissing volgen van de zoon die als vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt optreedt. Maar u hoeft dat niet te doen als dit onverenigbaar is met de ‘zorg van een goed hulpverlener’. Als u het standpunt van de vertegenwoordiger volgt, zou dit ertoe leiden dat de patiënt goede zorg wordt onthouden. Om dat te voorkomen kunt u afwegen om toch een verpleeghuisopname te regelen, ook al is dat tegen de wil van de vertegenwoordiger. U doet er goed aan om deze beslissing met collega’s te bespreken en de uitkomsten daarvan aan te tekenen in het medisch dossier van de patiënt.
Een vertegenwoordiger moet ‘de zorg van een goed vertegenwoordiger’ betrachten.1 Daarbij moet hij zich in de eerste plaats laten leiden door datgene wat de patiënt zou willen. Is dat niet bekend, dan moet hij zich laten leiden door datgene wat hij in het belang van de patiënt acht.
De arts of hulpverlener moet in principe de beslissing van de vertegenwoordiger volgen. Dit hoeft hij echter niet te doen als dat strijdig zou zijn met de ‘zorg van een goed hulpverlener’.2 Op grond daarvan heeft hij de bevoegdheid om van het oordeel van de vertegenwoordiger af te wijken. In sommige gevallen is dit zelfs zijn professionele verantwoordelijkheid als hulpverlener. Hij moet immers het belang van de patiënt dienen.
Enkele voorbeelden van situaties waarin strijdigheid bestaat met de ‘zorg van een goed hulpverlener’:
Doet een dergelijke situatie zich voor, dan mag de arts de beslissing van de vertegenwoordiger naast zich neerleggen. Als de arts handelt op eigen gezag, doet hij er goed aan om zijn beslissingen steeds intercollegiaal te bespreken en de uitkomsten daarvan aan te tekenen in het medisch dossier van de patiënt.
Toepassing op dit praktijkdilemma
Omdat de zoon een verpleeghuisopname weigert en de vader naar huis wil laten komen, creëert hij een situatie waarin zijn vader van goede zorg verstoken blijft. Daarmee handelt de zoon niet als ‘goed vertegenwoordiger’. Als u de beslissing van de vertegenwoordiger volgt, is dat mogelijk niet verenigbaar met ‘de zorg van een goed hulpverlener’. In zo’n geval moet u afwegen of u, tegen de wil van de vertegenwoordiger, een verpleeghuisopname regelt.
Het is van belang dat u aan de zoon (en eventueel andere familieleden) duidelijk maakt dat u geen adequate zorg kunt bieden als zijn vader naar huis komt. Daarnaast is het van belang dat u overlegt met de behandelaar in het ziekenhuis, die de patiënt wil ontslaan. U kunt hem vragen om de zoon ervan te overtuigen dat opname in een instelling noodzakelijk is.
Totdat een (verpleeghuis)opname is geregeld en de zorg is overgedragen, moet u de continuïteit van de zorg aan de patiënt waarborgen. Dit kunt u doen door zelf de noodzakelijke hulp te blijven verlenen of door ervoor te zorgen dat die hulp bij een andere arts beschikbaar is. Zo nodig overlegt u hierover met bijvoorbeeld de behandelaar in het ziekenhuis.
De plicht om naar vermogen noodzakelijke hulp te verlenen, betekent bijvoorbeeld dat u wel een behandeling moet geven, als die medisch noodzakelijk is en de patiënt daarvoor redelijkerwijs niet tijdig bij een andere arts terecht kan.
Uiterste maatregelen
In het uiterste geval kunt u (of de behandelaar in het ziekenhuis) besluiten om via de officier van justitie een onafhankelijke mentor te laten aanstellen.3 Die gaat dan, in plaats van de zoon, als wettelijk vertegenwoordiger oordelen over de medische beslissingen rondom de patiënt. Afstemming met Veilig Thuis behoort ook tot de mogelijkheden, als u vermoedt dat een kwetsbare oudere aan verwaarlozing dreigt te worden blootgesteld.
1 Artikel 7:465 lid 5 BW.
2 Artikel 7:465 lid 4 BW.
3 Zie: https://www.rijksoverheid.nl/wetten-en-regelingen/productbeschrijvingen/aanvragen-mentorschap
Een patiënt van mij heeft besloten om naar een andere huisarts over te stappen. Zij komt morgen haar dossier ophalen. Mag ik het originele medisch dossier aan haar meegeven?
Als een patiënt wil overstappen naar een andere huisarts, kunt u zijn medisch dossier rechtstreeks aan de nieuwe huisarts overdragen. Voorwaarde is dat de patiënt daar toestemming voor geeft. U kunt het originele papieren dossier beter niet aan de patiënt meegeven. Wel kunt u de patiënt een afschrift van het dossier geven, als hij daarom vraagt.
Als uw patiënt overstapt naar een andere huisarts, is het gebruikelijk dat u het medisch dossier aan de nieuwe huisarts overdraagt. Wel moet u daarvoor toestemming vragen aan de patiënt.
Rechtstreekse overdracht
Met het dossier draagt u ook de wettelijke bewaarplicht over aan de nieuwe huisarts. Om dat zorgvuldig te doen is het belangrijk dat u het dossier rechtstreeks, dus zonder tussenkomst van de patiënt, aan de nieuwe huisarts overdraagt. Dat doet u bij voorkeur op een beveiligde digitale manier. Gaat het om een papieren dossier, dan draagt u dit persoonlijk aan de nieuwe huisarts over of u verstuurt het via aangetekende post.
Niet via de patiënt
Wij bevelen aan om het originele papieren dossier niet aan de patiënt mee te geven. Het is dan immers niet (altijd) gegarandeerd dat de bewaarplicht goed wordt voortgezet. Op grond van de WGBO heeft de patiënt wel recht op een afschrift van het dossier, maar niet op afgifte van het originele dossier.
Mijn patiënt gaat verhuizen en wil daarom overstappen naar een nieuwe huisarts. Welke richtlijnen zijn er voor het overdragen van een medisch dossier aan een nieuwe huisarts?
Als uw patiënt wil overstappen naar een andere huisarts, kunt u zijn medisch dossier rechtstreeks overdragen aan de nieuwe huisarts. Voorwaarde is wel dat de patiënt hier toestemming voor geeft. U draagt het dossier bij voorkeur over op een beveiligde digitale manier. Gaat het om een papieren dossier, dan kunt u het persoonlijk aan de nieuwe huisarts geven of u verstuurt het per aangetekende post.
Als een patiënt een nieuwe huisarts kiest, is het voor de continuïteit van de zorg van belang dat de nieuwe huisarts de beschikking krijgt over de medische geschiedenis van de patiënt. Het is daarom gebruikelijk dat de oude huisarts het medisch dossier van de patiënt overdraagt aan de nieuwe huisarts. Hiervoor is toestemming van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) vereist.
Vernietigingsrecht
Voordat het dossier wordt overgedragen, kan de patiënt een beroep doen op zijn vernietigingsrecht. Dat kan hij bijvoorbeeld doen als hij wil voorkomen dat het dossier (of bepaalde delen daarvan) bij de nieuwe huisarts terecht komt.
Zorgvuldige overdracht
Met de overdracht van het dossier naar de nieuwe huisarts, draagt de oude huisarts ook de wettelijke bewaarplicht van het dossier aan hem over. Voor een zorgvuldige overdracht van die bewaarplicht is het van belang dat de overdracht tussen de oude en de nieuwe huisarts wordt geregeld zonder tussenkomst van de patiënt. Dit kan de oude huisarts doen door het dossier op een beveiligde digitale manier over te dragen of door een papieren dossier persoonlijk af te geven of aangetekend te versturen aan de nieuwe huisarts. De oude huisarts vermeldt de overdracht van het dossier in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS), met de naam van de opvolger en de datum van de overdracht. Als een dossier is overgedragen aan een nieuwe huisarts, dan mag er geen dossier meer achterblijven bij de oude huisarts. Dat geldt zowel voor papieren als digitale dossiers.
Als de nieuwe huisarts niet bekend is
Als de patiënt (nog) niet weet wie zijn nieuwe huisarts is, moet de oude huisarts het dossier tijdelijk bewaren. Dit is nodig vanwege de bewaarplicht. De huisarts moet dit aan de patiënt laten weten. Zodra de patiënt weet wie zijn nieuwe huisarts is, kan het dossier alsnog worden overgedragen.
Het kan voorkomen dat de patiënt niet wil dat de oude huisarts weet wie zijn nieuwe huisarts is. Ook wil een patiënt soms geen nieuwe huisarts kiezen. In dat geval bewaart de oude huisarts het dossier en informeert hij de patiënt hierover. Ook laat hij de patiënt weten wat de gevolgen zijn als hij het dossier niet overdraagt.
Als de patiënt verzoekt om een afschrift van het dossier, doet de huisarts er verstandig aan om dit afschrift te voorzien van paginanummers. Als de patiënt dit afschrift dan aan zijn nieuwe huisarts verstrekt, kan die controleren of het dossier nog compleet is. Bij twijfel kan de nieuwe huisarts de patiënt om nadere informatie vragen.
Geen toestemming voor overdracht
Geeft de patiënt geen toestemming voor de overdracht van zijn dossier, dan bewaart de oude huisarts het dossier en informeert hij de patiënt hierover. Ook informeert hij de patiënt over de mogelijke nadelige gevolgen hiervan voor de continuïteit van de zorg. In uitzonderlijke situaties (conflict van plichten) kan de huisarts besluiten om bepaalde gegevens toch aan de nieuwe huisarts te verstrekken en daarmee zijn beroepsgeheim te doorbreken.
Ik ga binnenkort met pensioen en wil mijn huisartsenpraktijk overdragen aan een andere huisarts. Welke richtlijnen zijn er voor het overdragen van de patiëntendossiers?
Als u uw praktijk aan een andere huisarts overdraagt, moet u uw patiënten hierover informeren en ze laten weten dat de nieuwe huisarts hun dossiers overneemt. Als patiënten hiertegen geen bezwaar maken, mag u de dossiers aan uw opvolger overdragen. Heeft een patiënt hier wel bezwaar tegen, dan moet u zijn dossier bewaren gedurende de wettelijke bewaartermijn.
Als een (huis)arts zijn praktijk overdraagt aan een andere (huis)arts, hoeft hij zijn patiënten niet expliciet om toestemming te vragen voor de overdracht van hun dossiers aan de nieuwe (huis)arts. Wel moet de arts zijn patiënten informeren over de praktijkoverdracht en ze laten weten dat hij hun dossiers aan de nieuwe arts overdraagt.
Vervolgens moeten de patiënten een redelijke termijn krijgen voor het maken van bezwaar tegen de dossieroverdracht. Denk bijvoorbeeld aan vier weken, of zes tot acht weken in vakantieperiodes. Heeft de arts na het verstrijken van deze termijn geen bezwaren ontvangen, dan mag hij de dossiers overdragen aan zijn opvolger. Heeft een patiënt wel bezwaar gemaakt tegen de overdracht, dan moet de arts het dossier bewaren.
Geen opvolger
Het kan ook zijn dat de opvolger nog niet bekend is als een huisarts stopt met zijn praktijk. In dat geval zijn er twee scenario’s denkbaar:
De arts is zelf in staat om de patiëntendossiers (tijdelijk) te bewaren.
De arts kan zijn dossiers niet meer zelf bewaren.
Als de arts de dossiers zelf kan bewaren
Als een patiëntendossier niet aan een nieuwe arts kan worden overgedragen, dan blijft de bewaarplicht rusten op de oude huisarts. Dit is bijvoorbeeld het geval als een patiënt (nog) geen nieuwe huisarts heeft, als een patiënt geen toestemming geeft om zijn dossier over te dragen of als er geen opvolger is. Zolang de huisarts in staat is om de dossiers zelf te bewaren, adviseren wij om deze niet aan de patiënten mee te geven. Wel kan de huisarts een pdf-versie van het digitale dossier aan een patiënt verstrekken. In dat geval verstrekt hij in feite een afschrift van het dossier. Op het origineel blijft de wettelijke bewaarplicht rusten.
Als de arts de dossiers niet meer zelf kan bewaren
Het kan soms gebeuren dat huisartsenpraktijken stoppen zonder dat er een opvolger is die de patiënten overneemt. Soms zal dat beheer tijdelijk nog wel mogelijk zijn, maar in sommige situaties ook niet, bijvoorbeeld bij overlijden van de praktijkhouder of als de patiënt langdurig geen nieuwe huisarts vindt. Ook is het ontbreken van een opvolger een probleem voor de bewaarplicht van dossiers van overleden patiënten. Wettelijk gezien is hier nog geen goede oplossing voor. Het is raadzaam dat een arts tijdig regelt waar en door wie zijn dossiers worden bewaard, in het geval dat hij overlijdt of als hij om een andere reden plotseling niet meer in staat is om zelf de dossiers te beheren. Patiënten moeten voor zover mogelijk op de hoogte worden gebracht van de regeling die de arts heeft getroffen.