Dossier / bijgewerkt: 10 februari 2021
Een arts en een patiënt die een behandelrelatie aangaan, sluiten juridisch gezien een ‘behandelingsovereenkomst.’ Een overeenkomst heeft als uitgangspunt dat de betrokken partijen de inhoud ervan vrijelijk kunnen bepalen. Ook hoeft niet alles op schrift te worden gesteld. Dit wordt wel aangeduid met de term contractsvrijheid.
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt deze contractsvrijheid voor de arts beperkt. Deze wet kent de patiënt onvervreemdbare rechten toe, dat wil zeggen: rechten die altijd gelden. Afwijkende afspraken zijn alleen rechtsgeldig als die in het voordeel van de patiënt zijn. Voorts kent de WGBO de patiënt rechten toe, die de arts niet heeft. Zo kan een arts niet zomaar een behandelingsovereenkomst beëindigen, terwijl een patiënt dat wel mag.
Een ander belangrijk aspect van de WGBO betreft de kwaliteit van de zorgverlening. De WGBO benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen door hem te verplichten altijd te handelen als goed hulpverlener. Dat kan betekenen dat een arts een verzoek van de patiënt om een bepaald onderzoek of vorm van behandeling moet afwijzen omdat dit onverenigbaar is met de voor een goed hulpverlener geldende professionele standaard.
Er zijn overigens naast de WGBO andere wetten die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorgverlening zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast hebben de beroepsgroepen diverse kwaliteitsrichtlijnen opgesteld, waaronder het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' (april 2012).
Onderwerpen die deel uitmaken van de WGBO:
Als de patiënt vrijwillig in een in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, bestaat er tussen de instelling en de patiënt een behandelingsovereenkomst op grond van de WGBO. Een gedwongen verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, psychogeriatrisch verpleeghuis of instelling voor verstandelijk gehandicapten wordt beheerst door de regels van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Voor zover deze wetten voor deze situatie geen regels stellen is ook hier de WGBO van toepassing. De regels van de WGBO zijn ook van belang bij de zorg aan personen die op grond van een strafrechtelijke titel zorg krijgen, zoals zorg aan personen die zijn onderworpen aan invrijheidsstelling, een penitentiair programma met zorg of TBS met dwangverpleging, al gelden vanwege de strafrechtelijke context waarbinnen die zorg wordt verstrekt soms afwijkende regels.
Per 1 januari 2020 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) gewijzigd. Zo wordt de bewaartermijn van medische gegevens verlengd en krijgen nabestaanden een wettelijk recht op inzage in het dossier van een overleden patiënt. Lees de belangrijkste wijzigingen.
Een van mijn patiënten wil een verwijzing voor een second opinion. Ze is het er niet mee eens dat de neuroloog haar niet wil behandelen, nadat uit de scans geen bijzonderheden zijn gebleken. Nu wil zij een consult bij een andere neuroloog. Moet ik als huisarts zo’n verwijsbrief schrijven?
Als uw patiënt om een verwijzing vraagt voor een second opinion, dan moet u daaraan meewerken. U kunt dit alleen weigeren als u daar zwaarwegende redenen voor hebt.
Als een patiënt twijfelt over een diagnose of behandeling, dan heeft hij het recht om een second opinion te vragen. Er is sprake van een second opinion als een patiënt aan een tweede, onafhankelijke arts vraagt om een diagnose of voorgestelde behandeling van een andere arts te beoordelen. Deze tweede arts moet werkzaam zijn binnen hetzelfde medisch specialisme of vakgebied als de eerste geconsulteerde arts1.
KNMG-Gedragscode voor artsen
Als arts moet je een verwijzingsverzoek voor een second opinion in beginsel honoreren. Dit vloeit voort uit kernregel 3 van de KNMG-Gedragscode voor artsen. In die regel is vastgelegd dat je de autonomie van de patiënt respecteert, haar of hem uitnodigt tot gezamenlijke besluitvorming en haar of hem in staat stelt een geïnformeerde beslissing te nemen. Het honoreren van een verwijzingsverzoek hoort bij het respecteren van de autonomie van de patiënt. Het kan zijn dat je een zwaarwegend bezwaar hebt tegen een verwijzingsverzoek voor een second opinion, bijvoorbeeld omdat de zorgverlener waarvoor een verwijzing wordt verzocht ter zake niet deskundig is en de verwijzing daarom niet bijdraagt aan goede zorg. Of als de patiënt al meerdere malen voor dezelfde problematiek om een second opinion heeft gevraagd. Het is niet de bedoeling dat patiënten het oordeel van hun behandelend arts eindeloos bij verschillende artsen laten toetsen. Dat leidt vaak tot verwarring, draagt niet bij aan de kwaliteit van de zorg en doet een nodeloos beroep op de zorg. Op grond van de KNMG-Gedragscode is de arts ook verantwoordelijk voor het verlenen van goede zorg en het toegankelijk houden van de zorg (kernregel 7, respectievelijk 2). Kortom als arts moet je een verwijzingsverzoek voor een second opinion honoreren, tenzij je daar zwaarwegende bezwaren tegen hebt.
Rol behandelend arts
Een patiënt kan aan zijn huisarts vragen hem te helpen bij het vinden van een arts voor een second opinion. Zo kan de huisarts een spilfunctie krijgen. Een (behandelend) specialist kan ook rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts, verwijzen naar een andere specialist. Wel is het dan wenselijk dat hij de huisarts informeert over de inhoud van de second opinion. Nadat een patiënt een second opinion heeft gekregen, gaat hij terug naar de eerste arts voor verdere behandeling.
Vergoeding zorgverzekering
De meeste zorgverzekeraars vergoeden een second opinion alleen als de patiënt een verwijzing heeft. Als de patiënt zelf een second opinion regelt, kan het zijn dat de zorgverzekeraar niet alle kosten vergoedt. Soms is voor een second opinion toestemming van de verzekeraar nodig. Het is aan te raden om uw patiënt hierop te attenderen en hem te adviseren om navraag te doen bij zijn zorgverzekeraar.
1 Zorginstituut Nederland. Second opinion in de Zorgverzekeringswet. 6 januari 2015.
Volgende week ga ik met het vliegtuig op vakantie naar het buitenland. Stel dat tijdens mijn vlucht of vakantie iemand onwel wordt, ben ik dan verplicht om hulp te verlenen? En geldt dan ook het beroepsgeheim?
U bent verplicht om in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval, en voor zover dat mogelijk is , eerste hulp te verlenen. Deze verantwoordelijkheid heeft u ook buiten werk- of diensttijd en geldt ook in het buitenland en in het vliegtuig.
Daarnaast bent u altijd gehouden aan uw beroepsgeheim. Dit geldt ook als u (nood)hulp verleent tijdens een reis. Vraagt de vliegtuigmaatschappij u om een verslag van uw handelingen, dan mag u dat niet zomaar verstrekken. Dit mag alleen met toestemming van de patiënt, op grond van een wettelijk voorschrift of als er sprake is van een conflict van plichten.
Welke hulp verstrekt u?
Als BIG-geregistreerde arts bent u verplicht om in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval, en voor zover dat mogelijk is, eerste hulp te verlenen. Deze norm volgt uit de KNMG-Gedragscode voor artsen en uit jurisprudentie1. Deze plicht geldt ook buiten werk- of diensttijd en in het buitenland.
Welke hulp u precies verstrekt, hangt af van verschillende factoren, zoals de aard van het trauma of de ziekte, uw bekwaamheid als arts en de mogelijkheden ter plaatse. Met andere woorden: u heeft de ruimte en de verantwoordelijkheid om een professionele afweging te maken. Daarbij kunt en moet u drie dingen tegen elkaar afwegen: uw eigen bekwaamheid, de spoedeisendheid en de aanwezigheid van betere alternatieven voor uw hulpverlening.
Als u deze norm voor het verlenen van eerste hulp in noodsituaties of bij calamiteiten niet nakomt, kan dit voor u tuchtrechtelijke gevolgen hebben. Uit jurisprudentie volgt dat de Wet BIG in beginsel ook van toepassing is als een arts in het buitenland een hulpvraag krijgt2. Hoe het tuchtcollege oordeelt, hangt af van de specifieke situatie. In dit oordeel neemt het tuchtcollege ook mee wat de lokale wet- en regelgeving en gebruiken zijn.
Artsen die niet meer praktiserend zijn
Bent u als arts, na verval van uw herregistratie, niet meer BIG-geregistreerd, bijvoorbeeld omdat u gepensioneerd bent? Dan mag u geen handelingen meer verrichten die verbonden zijn aan de beroepstitel. Ook gelden de rechten en plichten van het beroep arts niet meer voor u. Dit betekent dat u geen eerste hulp hoeft te verlenen in noodsituaties en bij calamiteiten.
Wel heeft u als niet praktiserend arts, net als elke burger, de plicht om iemand in levensgevaar te helpen. Mocht er bij een calamiteit of noodsituatie geen BIG-geregistreerde arts aanwezig zijn, dan moet u zelf afwegen of u, gelet op uw bekwaamheid en uw plicht als burger, in deze specifieke situatie al dan niet de nodige hulp kunt bieden.
Beroepsgeheim na verlening van noodhulp
Als u als arts (nood)hulp verleent aan een patiënt, komt er een behandelingsovereenkomst tot stand. Dit geldt ook als u ad hoc iemand behandelt, bijvoorbeeld in een vliegtuig. Als gevolg hiervan zijn de patiëntenrechten en -plichten uit de WGBO van toepassing. Dit betekent onder andere dat u verplicht bent om in uw eigen administratie verslag te doen van de behandeling. Dit verslag is ten eerste bedoeld voor de patiënt zelf en ten tweede voor u als arts.
Heeft u noodhulp verleend in een vliegtuig en vraagt de vliegtuigmaatschappij u daarna om een verslag? Dan kunt u dit niet zomaar geven. U bent namelijk altijd en overal gehouden aan uw beroepsgeheim. Ook voor doorbreking van het beroepsgeheim gelden op reis, zo ook in een vliegtuig, dezelfde regels.
Werkwijze bij een informatievraag
Heeft de vliegtuigmaatschappij u gevraagd om een verslag van uw handelingen? Vraag dan eerst welke specifieke informatie de maatschappij nodig heeft en voor welk doel. Met het antwoord hierop kunt u achterhalen of er een grond is om uw beroepsgeheim te doorbreken. Zo komt u mogelijk te weten of er sprake is van een wettelijke verplichting, bijvoorbeeld volgens de Wet publieke gezondheid of de Wet op de lijkbezorging.
Is er geen wettelijke verplichting? Vraag dan toestemming aan de patiënt om gegevens over hem met de vliegtuigmaatschappij te delen. Geeft de patiënt die toestemming niet of is het niet mogelijk om deze te vragen? Dan kunt u het beroepsgeheim mogelijk doorbreken als er sprake is van een conflict van plichten. Dit kunt u slechts in zeer uitzonderlijke gevallen doen.
De afweging of er sprake is van een conflict van plichten en u het beroepsgeheim al dan niet mag doorbreken, moet u zelf maken. Vragen die u daarbij kunnen helpen en die u uzelf in ieder geval moet stellen, zijn:
Is alles in het werk gesteld om toestemming tot doorbreking van het beroepsgeheim te verkrijgen?
Levert het niet-doorbreken van het beroepsgeheim een ander ernstige schade op?
Is er geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen?
Is het vrijwel zeker dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt?
Verkeert u als arts in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht?
Wordt het beroepsgeheim zo min mogelijk geschonden?
1 CTG Den Haag 19 augustus 2010, C2009/237, ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0528.
2 CTG Den Haag 19 augustus 2010, C2009/237, ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0528.
Een patiënt van mij heeft zich meerdere keren agressief gedragen. Ondanks waarschuwingen en het herhaaldelijk maken van afspraken, is er geen aanvaardbare verbetering opgetreden. Ik heb daarom de behandelingsovereenkomst eenzijdig beëindigd en de patiënt een termijn gesteld om zich in te schrijven bij een andere arts. De patiënt doet dit echter niet. Wat kan ik doen?
Ernstige agressie van een patiënt kan een gewichtige reden zijn om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Dit mag alleen als er geen mogelijkheid is om de relatie te herstellen. In paragraaf 3.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst vindt u hier meer informatie over.
Bij de beëindiging van de behandelingsovereenkomst moet u als arts voldoen aan diverse zorgvuldigheidseisen. Een belangrijke zorgvuldigheidseis is dat u noodzakelijke hulp blijft verlenen totdat de patiënt een nieuwe arts gevonden heeft. Dit om de continuïteit van de zorg te garanderen en ervoor te zorgen dat de patiënt niet verstoken raakt van medisch noodzakelijke zorg. U mag in deze situatie van de patiënt verlangen dat hij meewerkt. De patiënt mag bijvoorbeeld niet steeds weigeren om (noodzakelijke) zorg te ontvangen van een andere arts, als die zich bereid heeft verklaard om de behandeling over te nemen.
Schrijft de patiënt zich niet uit, terwijl er wel andere artsen bereid zijn om hem in te schrijven? Dan kunt u de patiënt berichten dat u hem binnen een redelijke termijn gaat uitschrijven. Welke termijn redelijk is, hangt af van de specifieke omstandigheden van de situatie. Door deze termijn te stellen geeft u de patiënt een laatste kans om in te gaan op de geboden alternatieven. Laat de patiënt daarna nog niets van zich horen, dan kunt u hem laten weten dat hij wordt uitgeschreven.
Soms lukt het de patiënt niet om zelf een nieuwe arts te vinden. U kunt dan als arts de volgende stappen zetten:
U kunt bij collega’s in de buurt informeren of zij nog patiënten aannemen. Vervolgens kunt u de patiënt informeren bij welke praktijk(en) hij terecht kan. Daarbij geeft u de patiënt een redelijke termijn om over te stappen.
Als de patiënt aangeeft dat hij geen andere arts kan vinden of dat hij niet door andere artsen wordt geaccepteerd, kunt u hem vragen om contact op te nemen met zijn zorgverzekeraar. Deze kan dan voor de patiënt bemiddelen bij een andere arts. Om die bemiddeling een kans te geven, geeft u de patiënt een redelijke termijn. Zo nodig kunt u helpen om het contact met de zorgverzekeraar tot stand te brengen.
Wordt de patiënt toch geweigerd en kan de zorgverzekeraar niets doen, dan zult u de continuïteit van de spoedzorg moeten blijven garanderen. Het is daarom van groot belang dat u weet of er alternatieven zijn en dat u deze ook goed documenteert in het dossier van de patiënt.
Treedt er een uitzonderlijke situatie op, waarin u zelf geen (spoed)zorg meer kunt leveren? Dan kunt u bijvoorbeeld met de huisartsenpost en spoedeisende hulp afspreken dat de patiënt daar terecht kan voor de noodzakelijke zorg. Informeer de patiënt daarover en documenteer dit goed in zijn dossier.
Collega-artsen hebben mij verteld over negatieve ervaringen met een bepaalde patiënt. Deze hebben er uiteindelijk toe geleid dat zij de behandelingsovereenkomst eenzijdig hebben beëindigd. Nu wil deze patiënt zich bij mij inschrijven. Omdat ik vermoed dat het bij mij ook fout gaat, wil ik dit weigeren. Mag dat?
U mag slechts bij hoge uitzondering weigeren om een behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. Ervaringen van anderen zijn geen geldige reden om dit te weigeren.
Het advies is om direct goede afspraken met de patiënt te maken over wat wenselijk is binnen de behandelrelatie. Leg deze afspraken ook schriftelijk vast, zodat ze voor beide partijen helder zijn en u hierop kunt terugvallen.
Als een patiënt zich voor medische hulp tot u wendt, mag u niet zomaar weigeren om een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Dat volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Achtergrond hiervan is enerzijds de afhankelijke positie van de patiënt en anderzijds de algemene zorgplicht die op u als arts rust.
Alleen een eigen ervaring, bijvoorbeeld tijdens een waarneming, kan onder omstandigheden een geldige reden zijn om een behandelingsovereenkomst met een patiënt te weigeren. U mag hier niet lichtvaardig mee omgaan. Het moet echt gaan om (onoverbrugbare) problemen waardoor de vertrouwensbasis voor een behandelingsovereenkomst aantoonbaar ontbreekt. Meer informatie hierover vindt u in paragraaf 2.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Voor sommige patiënten is het moeilijk om een andere arts te vinden, bijvoorbeeld omdat ze al meerdere keren van behandelend arts gewisseld zijn vanwege ongewenst gedrag. Mogelijk is er sprake van een psychisch probleem, al dan niet gediagnostiseerd, waardoor de patiënt er niet zo veel aan kan doen dat hij de zorg bemoeilijkt. Wellicht is deze problematiek juist reden tot zorg. Maar een patiënt mag natuurlijk niet collectief worden geweigerd en van zorg verstoken raken.
In zo’n geval kan een roulatiesysteem soms een oplossing bieden. Dat betekent dat u met de patiënt en de andere (huis)artsen in de regio afspreekt dat de patiënt om de zoveel maanden (denk aan 6 of 12 maanden) wordt overgedragen aan een andere (huis)arts. Vaak voorkomt een dergelijke roulatie dat patiënt en arts vastlopen in de behandelrelatie.
Het is behulpzaam om binnen de praktijk (of zorginstelling) een uniforme procedure te hebben voor het omgaan met ongewenst gedrag van een patiënt. Dit geeft individuele zorgverleners houvast in lastige situaties en geeft de patiënt duidelijkheid.
Als het gaat om agressie van een patiënt kan bijvoorbeeld een systeem met gele en rode kaarten worden gehanteerd. Een gele kaart geldt dan als een officiële waarschuwing en een rode kaart heeft directe gevolgen voor de behandelingsovereenkomst. Dit laatste kan bijvoorbeeld betekenen dat de behandelingsovereenkomst voor een bepaalde periode wordt opgeschort en de patiënt een aantal maanden geen toegang krijgt tot de praktijk of instelling. Uiteraard moet de patiënt vooraf over een dergelijk systeem worden geïnformeerd. En ook hier geldt dat er altijd spoedeisende hulp moet worden geboden.
In feite vormt zo’n kaartensysteem een tussenvariant op het eenzijdig beëindigen van de behandelingsovereenkomst met de patiënt. De voorwaarden (‘gewichtige redenen’) en zorgvuldigheidseisen voor schorsing komen overeen met die voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Zie hiervoor paragraaf 3.2 van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Een patiënt verschijnt voor de derde keer op rij niet op een afspraak. De eerste keer zou hij de datum verkeerd hebben genoteerd, de tweede keer het tijdstip en de derde keer zou de bus niet hebben gereden. De relatie was al niet zo goed en nu wil ik de behandelingsovereenkomst beëindigen. Mag dat?
Uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) volgt dat een arts een behandelingsovereenkomst alleen kan beëindigen als daar ‘gewichtige redenen’ voor zijn. Hoe vervelend ook, bij driemaal niet verschijnen is er in principe geen sprake van een gewichtige reden.
Het advies is om met de patiënt in gesprek te gaan en afspraken te maken over wat wenselijk is binnen de behandelingsrelatie. Leg die afspraken schriftelijk vast zodat u hier beiden op kunt terugvallen.
Ook kunt u met de patiënt bespreken of het niet-verschijnen misschien iets met u te maken heeft. Zo ja, dan bent u mogelijk niet de juiste behandelaar voor hem. De conclusie kan dan zijn dat het wenselijk is om uit te kijken naar een nieuwe arts. Dit is dan de beslissing van de patiënt zelf.
Het is voor een arts niet snel mogelijk om eenzijdig een behandelingsovereenkomst te beëindigen. Dit heeft te maken met de afhankelijke positie van de patiënt en de mogelijke gevolgen voor zijn gezondheid als de behandeling wordt stopgezet. U kunt een behandelingsovereenkomst alleen eenzijdig beëindigen als daar ‘gewichtige redenen’ voor zijn. In de wet is niet uitgewerkt wat hieronder precies wordt verstaan. Wel wordt in de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met voorbeelden geïllustreerd wat gewichtige redenen kunnen zijn (paragraaf 3.1). Deze kunnen bijvoorbeeld liggen in de aard en/of omvang van de hulpvraag, onheus of agressief gedrag van de patiënt, of een ernstig conflict met de patiënt.
Sommige vormen van ongepast gedrag, waaronder verbaal en fysiek geweld, kunnen rechtstreeks samenhangen met de ziekte van de patiënt. Naarmate de patiënt er minder aan kan doen dat hij zijn eigen zorg bemoeilijkt – zijn situatie is misschien juist reden tot zorg – is het moeilijker te verantwoorden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Maar ook in een dergelijke situatie kan niet het uiterste van u worden gevergd. Meer informatie hierover vindt u in paragraaf 3.1 onder b van de Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Als er sprake is van een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen, is het van belang om daarbij bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht te nemen. Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat die zorgvuldigheid minstens even belangrijk is als de gewichtige reden(en) om de overeenkomst te beëindigen.
Het is van belang dat u de volgende zorgvuldigheidseisen in acht neemt:
Waarschuw de patiënt herhaaldelijk en onderzoek of herstel van de relatie mogelijk is.
Informeer de patiënt tijdig mondeling over uw besluit om de behandelingsovereenkomst te beëindigen. Dit besluit moet u schriftelijk bevestigen.
Houd een redelijke termijn aan voordat u de behandelingsovereenkomst daadwerkelijk beëindigt.
Blijf noodzakelijke hulp verlenen of laat verlenen totdat de patiënt een andere behandelaar heeft gevonden.
Verleen medewerking aan de patiënt om na de beëindiging van de overeenkomst elders zorg te ontvangen.
Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat het in eerste instantie uw verantwoordelijkheid als arts is om de communicatie met de patiënt (weer) in goede banen te leiden. U zult in ieder geval moeten onderzoeken en proberen of herstel van de relatie mogelijk is. U mag de overeenkomst alleen met onmiddellijke ingang beëindigen als er sprake is van zeer dringende redenen. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om uiterst agressief gedrag, waarbij niet van u kan worden verlangd om de behandelingsovereenkomst voort te zetten.
Er geldt geen vaste termijn die u in acht moet nemen bij beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Afhankelijk van de omstandigheden moet u bepalen welke termijn redelijk is. Relevant is onder meer de ernst van de medische situatie van de patiënt en daarmee de afhankelijkheid van de zorgverlening. Daarnaast spelen ook de aard en de duur van de arts-patiëntrelatie een rol. Bovendien moet de patiënt een redelijke termijn krijgen om een aanvaardbaar alternatief voor de zorg te vinden.