Dossier / bijgewerkt: 10 februari 2021
Een arts en een patiënt die een behandelrelatie aangaan, sluiten juridisch gezien een ‘behandelingsovereenkomst.’ Een overeenkomst heeft als uitgangspunt dat de betrokken partijen de inhoud ervan vrijelijk kunnen bepalen. Ook hoeft niet alles op schrift te worden gesteld. Dit wordt wel aangeduid met de term contractsvrijheid.
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt deze contractsvrijheid voor de arts beperkt. Deze wet kent de patiënt onvervreemdbare rechten toe, dat wil zeggen: rechten die altijd gelden. Afwijkende afspraken zijn alleen rechtsgeldig als die in het voordeel van de patiënt zijn. Voorts kent de WGBO de patiënt rechten toe, die de arts niet heeft. Zo kan een arts niet zomaar een behandelingsovereenkomst beëindigen, terwijl een patiënt dat wel mag.
Een ander belangrijk aspect van de WGBO betreft de kwaliteit van de zorgverlening. De WGBO benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen door hem te verplichten altijd te handelen als goed hulpverlener. Dat kan betekenen dat een arts een verzoek van de patiënt om een bepaald onderzoek of vorm van behandeling moet afwijzen omdat dit onverenigbaar is met de voor een goed hulpverlener geldende professionele standaard.
Er zijn overigens naast de WGBO andere wetten die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorgverlening zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast hebben de beroepsgroepen diverse kwaliteitsrichtlijnen opgesteld, waaronder het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' (april 2012).
Onderwerpen die deel uitmaken van de WGBO:
Als de patiënt vrijwillig in een in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, bestaat er tussen de instelling en de patiënt een behandelingsovereenkomst op grond van de WGBO. Een gedwongen verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, psychogeriatrisch verpleeghuis of instelling voor verstandelijk gehandicapten wordt beheerst door de regels van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Voor zover deze wetten voor deze situatie geen regels stellen is ook hier de WGBO van toepassing. De regels van de WGBO zijn ook van belang bij de zorg aan personen die op grond van een strafrechtelijke titel zorg krijgen, zoals zorg aan personen die zijn onderworpen aan invrijheidsstelling, een penitentiair programma met zorg of TBS met dwangverpleging, al gelden vanwege de strafrechtelijke context waarbinnen die zorg wordt verstrekt soms afwijkende regels.
Per 1 januari 2020 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) gewijzigd. Zo wordt de bewaartermijn van medische gegevens verlengd en krijgen nabestaanden een wettelijk recht op inzage in het dossier van een overleden patiënt. Lees de belangrijkste wijzigingen.
Een patiënt van mij heeft zich meerdere keren agressief gedragen. Ondanks waarschuwingen en het herhaaldelijk maken van afspraken, is er geen aanvaardbare verbetering opgetreden. Ik heb daarom de behandelingsovereenkomst eenzijdig beëindigd en de patiënt een termijn gesteld om zich in te schrijven bij een andere arts. De patiënt doet dit echter niet. Wat kan ik doen?
Ernstige agressie van een patiënt kan een gewichtige reden zijn om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Dit mag alleen als er geen mogelijkheid is om de relatie te herstellen. In paragraaf 3.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst vindt u hier meer informatie over.
Bij de beëindiging van de behandelingsovereenkomst moet u als arts voldoen aan diverse zorgvuldigheidseisen. Een belangrijke zorgvuldigheidseis is dat u noodzakelijke hulp blijft verlenen totdat de patiënt een nieuwe arts gevonden heeft. Dit om de continuïteit van de zorg te garanderen en ervoor te zorgen dat de patiënt niet verstoken raakt van medisch noodzakelijke zorg. U mag in deze situatie van de patiënt verlangen dat hij meewerkt. De patiënt mag bijvoorbeeld niet steeds weigeren om (noodzakelijke) zorg te ontvangen van een andere arts, als die zich bereid heeft verklaard om de behandeling over te nemen.
Schrijft de patiënt zich niet uit, terwijl er wel andere artsen bereid zijn om hem in te schrijven? Dan kunt u de patiënt berichten dat u hem binnen een redelijke termijn gaat uitschrijven. Welke termijn redelijk is, hangt af van de specifieke omstandigheden van de situatie. Door deze termijn te stellen geeft u de patiënt een laatste kans om in te gaan op de geboden alternatieven. Laat de patiënt daarna nog niets van zich horen, dan kunt u hem laten weten dat hij wordt uitgeschreven.
Soms lukt het de patiënt niet om zelf een nieuwe arts te vinden. U kunt dan als arts de volgende stappen zetten:
U kunt bij collega’s in de buurt informeren of zij nog patiënten aannemen. Vervolgens kunt u de patiënt informeren bij welke praktijk(en) hij terecht kan. Daarbij geeft u de patiënt een redelijke termijn om over te stappen.
Als de patiënt aangeeft dat hij geen andere arts kan vinden of dat hij niet door andere artsen wordt geaccepteerd, kunt u hem vragen om contact op te nemen met zijn zorgverzekeraar. Deze kan dan voor de patiënt bemiddelen bij een andere arts. Om die bemiddeling een kans te geven, geeft u de patiënt een redelijke termijn. Zo nodig kunt u helpen om het contact met de zorgverzekeraar tot stand te brengen.
Wordt de patiënt toch geweigerd en kan de zorgverzekeraar niets doen, dan zult u de continuïteit van de spoedzorg moeten blijven garanderen. Het is daarom van groot belang dat u weet of er alternatieven zijn en dat u deze ook goed documenteert in het dossier van de patiënt.
Treedt er een uitzonderlijke situatie op, waarin u zelf geen (spoed)zorg meer kunt leveren? Dan kunt u bijvoorbeeld met de huisartsenpost en spoedeisende hulp afspreken dat de patiënt daar terecht kan voor de noodzakelijke zorg. Informeer de patiënt daarover en documenteer dit goed in zijn dossier.
Collega-artsen hebben mij verteld over negatieve ervaringen met een bepaalde patiënt. Deze hebben er uiteindelijk toe geleid dat zij de behandelingsovereenkomst eenzijdig hebben beëindigd. Nu wil deze patiënt zich bij mij inschrijven. Omdat ik vermoed dat het bij mij ook fout gaat, wil ik dit weigeren. Mag dat?
U mag slechts bij hoge uitzondering weigeren om een behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. Ervaringen van anderen zijn geen geldige reden om dit te weigeren.
Het advies is om direct goede afspraken met de patiënt te maken over wat wenselijk is binnen de behandelrelatie. Leg deze afspraken ook schriftelijk vast, zodat ze voor beide partijen helder zijn en u hierop kunt terugvallen.
Als een patiënt zich voor medische hulp tot u wendt, mag u niet zomaar weigeren om een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Dat volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Achtergrond hiervan is enerzijds de afhankelijke positie van de patiënt en anderzijds de algemene zorgplicht die op u als arts rust.
Alleen een eigen ervaring, bijvoorbeeld tijdens een waarneming, kan onder omstandigheden een geldige reden zijn om een behandelingsovereenkomst met een patiënt te weigeren. U mag hier niet lichtvaardig mee omgaan. Het moet echt gaan om (onoverbrugbare) problemen waardoor de vertrouwensbasis voor een behandelingsovereenkomst aantoonbaar ontbreekt. Meer informatie hierover vindt u in paragraaf 2.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Voor sommige patiënten is het moeilijk om een andere arts te vinden, bijvoorbeeld omdat ze al meerdere keren van behandelend arts gewisseld zijn vanwege ongewenst gedrag. Mogelijk is er sprake van een psychisch probleem, al dan niet gediagnostiseerd, waardoor de patiënt er niet zo veel aan kan doen dat hij de zorg bemoeilijkt. Wellicht is deze problematiek juist reden tot zorg. Maar een patiënt mag natuurlijk niet collectief worden geweigerd en van zorg verstoken raken.
In zo’n geval kan een roulatiesysteem soms een oplossing bieden. Dat betekent dat u met de patiënt en de andere (huis)artsen in de regio afspreekt dat de patiënt om de zoveel maanden (denk aan 6 of 12 maanden) wordt overgedragen aan een andere (huis)arts. Vaak voorkomt een dergelijke roulatie dat patiënt en arts vastlopen in de behandelrelatie.
Het is behulpzaam om binnen de praktijk (of zorginstelling) een uniforme procedure te hebben voor het omgaan met ongewenst gedrag van een patiënt. Dit geeft individuele zorgverleners houvast in lastige situaties en geeft de patiënt duidelijkheid.
Als het gaat om agressie van een patiënt kan bijvoorbeeld een systeem met gele en rode kaarten worden gehanteerd. Een gele kaart geldt dan als een officiële waarschuwing en een rode kaart heeft directe gevolgen voor de behandelingsovereenkomst. Dit laatste kan bijvoorbeeld betekenen dat de behandelingsovereenkomst voor een bepaalde periode wordt opgeschort en de patiënt een aantal maanden geen toegang krijgt tot de praktijk of instelling. Uiteraard moet de patiënt vooraf over een dergelijk systeem worden geïnformeerd. En ook hier geldt dat er altijd spoedeisende hulp moet worden geboden.
In feite vormt zo’n kaartensysteem een tussenvariant op het eenzijdig beëindigen van de behandelingsovereenkomst met de patiënt. De voorwaarden (‘gewichtige redenen’) en zorgvuldigheidseisen voor schorsing komen overeen met die voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Zie hiervoor paragraaf 3.2 van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Een patiënt verschijnt voor de derde keer op rij niet op een afspraak. De eerste keer zou hij de datum verkeerd hebben genoteerd, de tweede keer het tijdstip en de derde keer zou de bus niet hebben gereden. De relatie was al niet zo goed en nu wil ik de behandelingsovereenkomst beëindigen. Mag dat?
Uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) volgt dat een arts een behandelingsovereenkomst alleen kan beëindigen als daar ‘gewichtige redenen’ voor zijn. Hoe vervelend ook, bij driemaal niet verschijnen is er in principe geen sprake van een gewichtige reden.
Het advies is om met de patiënt in gesprek te gaan en afspraken te maken over wat wenselijk is binnen de behandelingsrelatie. Leg die afspraken schriftelijk vast zodat u hier beiden op kunt terugvallen.
Ook kunt u met de patiënt bespreken of het niet-verschijnen misschien iets met u te maken heeft. Zo ja, dan bent u mogelijk niet de juiste behandelaar voor hem. De conclusie kan dan zijn dat het wenselijk is om uit te kijken naar een nieuwe arts. Dit is dan de beslissing van de patiënt zelf.
Het is voor een arts niet snel mogelijk om eenzijdig een behandelingsovereenkomst te beëindigen. Dit heeft te maken met de afhankelijke positie van de patiënt en de mogelijke gevolgen voor zijn gezondheid als de behandeling wordt stopgezet. U kunt een behandelingsovereenkomst alleen eenzijdig beëindigen als daar ‘gewichtige redenen’ voor zijn. In de wet is niet uitgewerkt wat hieronder precies wordt verstaan. Wel wordt in de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met voorbeelden geïllustreerd wat gewichtige redenen kunnen zijn (paragraaf 3.1). Deze kunnen bijvoorbeeld liggen in de aard en/of omvang van de hulpvraag, onheus of agressief gedrag van de patiënt, of een ernstig conflict met de patiënt.
Sommige vormen van ongepast gedrag, waaronder verbaal en fysiek geweld, kunnen rechtstreeks samenhangen met de ziekte van de patiënt. Naarmate de patiënt er minder aan kan doen dat hij zijn eigen zorg bemoeilijkt – zijn situatie is misschien juist reden tot zorg – is het moeilijker te verantwoorden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Maar ook in een dergelijke situatie kan niet het uiterste van u worden gevergd. Meer informatie hierover vindt u in paragraaf 3.1 onder b van de Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Als er sprake is van een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen, is het van belang om daarbij bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht te nemen. Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat die zorgvuldigheid minstens even belangrijk is als de gewichtige reden(en) om de overeenkomst te beëindigen.
Het is van belang dat u de volgende zorgvuldigheidseisen in acht neemt:
Waarschuw de patiënt herhaaldelijk en onderzoek of herstel van de relatie mogelijk is.
Informeer de patiënt tijdig mondeling over uw besluit om de behandelingsovereenkomst te beëindigen. Dit besluit moet u schriftelijk bevestigen.
Houd een redelijke termijn aan voordat u de behandelingsovereenkomst daadwerkelijk beëindigt.
Blijf noodzakelijke hulp verlenen of laat verlenen totdat de patiënt een andere behandelaar heeft gevonden.
Verleen medewerking aan de patiënt om na de beëindiging van de overeenkomst elders zorg te ontvangen.
Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat het in eerste instantie uw verantwoordelijkheid als arts is om de communicatie met de patiënt (weer) in goede banen te leiden. U zult in ieder geval moeten onderzoeken en proberen of herstel van de relatie mogelijk is. U mag de overeenkomst alleen met onmiddellijke ingang beëindigen als er sprake is van zeer dringende redenen. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om uiterst agressief gedrag, waarbij niet van u kan worden verlangd om de behandelingsovereenkomst voort te zetten.
Er geldt geen vaste termijn die u in acht moet nemen bij beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Afhankelijk van de omstandigheden moet u bepalen welke termijn redelijk is. Relevant is onder meer de ernst van de medische situatie van de patiënt en daarmee de afhankelijkheid van de zorgverlening. Daarnaast spelen ook de aard en de duur van de arts-patiëntrelatie een rol. Bovendien moet de patiënt een redelijke termijn krijgen om een aanvaardbaar alternatief voor de zorg te vinden.
Bij een 79-jarige patiënt van mij is een gemetastaseerd coloncarcinoom geconstateerd. Hij wil geen behandeling meer; bij eerdere operaties heeft hij veel van zijn conditie moeten inleveren. We hebben afgesproken om alleen nog palliatief te behandelen.
Nu ontwikkelt hij acuut een ileus en is hij niet meer aanspreekbaar. Een operatie kan zijn leven mogelijk enige tijd rekken; anders zal hij op korte termijn overlijden. De dochter dringt aan op een operatie. Moet ik de patiënt voor een operatie laten opnemen?
Als de patiënt opname in een ziekenhuis expliciet heeft geweigerd, dan moet u deze weigering respecteren, ook als de patiënt niet meer aanspreekbaar is. Dit geldt ook als u zelf meent dat een operatie nog medisch zinvol is of als een naaste hierop aandringt.
Een patiënt mag een behandeling weigeren. Voorwaarde is wel dat de patiënt goed is voorgelicht over zijn situatie, dat de weigering ondubbelzinnig is en dat de patiënt de consequenties van de behandelweigering goed heeft begrepen. U moet de weigering duidelijk in het dossier aantekenen. Eventueel kan de patiënt een weigering ook vastleggen in een schriftelijke wilsverklaring.
Tijdig praten over het levenseinde
Om discussies met familieleden in dergelijke crisissituaties te voorkomen, is het van belang dat artsen en patiënten tijdig het gesprek aangaan over het overlijden, bij voorkeur in aanwezigheid van naasten. De naasten worden zo betrokken bij het besluit en zullen dat ook gemakkelijker kunnen accepteren. De KNMG-handreiking Tijdig praten over het levenseinde kan bij zo’n gesprek behulpzaam zijn. Een dossieraantekening of een wilsverklaring kan de arts extra zekerheid bieden.
Afweging
Als met de patiënt niets is afgesproken, moet u zich afvragen of opname in het ziekenhuis in het belang is van de patiënt. Is een operatie medisch zinvol? Draagt een operatie bij aan de kwaliteit van leven?
Draagt de operatie bij aan de instandhouding of verbetering van de medische conditie van de patiënt? Is er een redelijke verhouding tussen de belasting en het doel van de behandeling?
Bij deze vragen gaat het niet om de leeftijd van de patiënt, maar om diens medische toestand vóór en na de ingreep, de belasting van de ingreep en op welke termijn de patiënt er baat bij heeft. Bij twijfel kunt u hierover overleggen met de patiënt of de familie. U maakt echter altijd een afweging op medisch professionele gronden en kunt niet gedwongen worden om in te gaan op een verzoek van wie dan ook.
Overdracht
Het komt regelmatig voor dat tussen arts en patiënt heldere afspraken zijn gemaakt, maar dat deze niet goed zijn vastgelegd in het dossier of dat behandelaren deze niet goed aan elkaar hebben overgedragen. Hierdoor bestaat het risico dat een waarnemer die een patiënt in de ANW-uren ziet, deze patiënt bij twijfel dan toch in het ziekenhuis laat opnemen voor een operatie. Dit omdat hij de medische situatie van de patiënt niet kent en niet op de hoogte is van eventuele afspraken. Om dergelijke overbehandeling in de laatste levensfase te voorkomen, is het van groot belang dat de arts de afspraken vastlegt in het dossier en deze aan derden, zoals de huisartsenpost, bekend maakt.
Praat op tijd met uw patiënt over het levenseinde. Checklist voor artsen
Mijn ernstig zieke patiënt met een hoofd-halstumor wordt verzorgd door zijn zoon. De patiënt gaat cognitief steeds verder achteruit en is niet meer wilsbekwaam. Vanwege slikproblemen en te weinig vochtinname heeft hij een PEG-sonde gekregen. Hij is nu met een pneumonie voor de zoveelste maal in het ziekenhuis opgenomen.
De thuiszorg geeft aan dat zij de zorg voor deze patiënt niet meer aankunnen. Ook ik, als huisarts, kan geen adequate zorg meer bieden. Het beste zou zijn als de patiënt naar een verpleeghuis zou gaan. Maar de zoon, die als vertegenwoordiger optreedt, weigert dat. Volgens hem zou zijn vader nooit naar een verpleeghuis hebben gewild.
Het ziekenhuis wil de patiënt nu ontslaan. Dit betekent dat hij weer naar huis zou moeten. Ben ik verplicht om de beslissing van de zoon te volgen en de verantwoordelijkheid voor alle zorg op me te nemen? Of kan ik toch een verpleeghuisopname regelen?
In beginsel moet u als arts de beslissing volgen van de zoon die als vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt optreedt. Maar u hoeft dat niet te doen als dit onverenigbaar is met de ‘zorg van een goed hulpverlener’. Als u het standpunt van de vertegenwoordiger volgt, zou dit ertoe leiden dat de patiënt goede zorg wordt onthouden. Om dat te voorkomen kunt u afwegen om toch een verpleeghuisopname te regelen, ook al is dat tegen de wil van de vertegenwoordiger. U doet er goed aan om deze beslissing met collega’s te bespreken en de uitkomsten daarvan aan te tekenen in het medisch dossier van de patiënt.
Een vertegenwoordiger moet ‘de zorg van een goed vertegenwoordiger’ betrachten.1 Daarbij moet hij zich in de eerste plaats laten leiden door datgene wat de patiënt zou willen. Is dat niet bekend, dan moet hij zich laten leiden door datgene wat hij in het belang van de patiënt acht.
De arts of hulpverlener moet in principe de beslissing van de vertegenwoordiger volgen. Dit hoeft hij echter niet te doen als dat strijdig zou zijn met de ‘zorg van een goed hulpverlener’.2 Op grond daarvan heeft hij de bevoegdheid om van het oordeel van de vertegenwoordiger af te wijken. In sommige gevallen is dit zelfs zijn professionele verantwoordelijkheid als hulpverlener. Hij moet immers het belang van de patiënt dienen.
Enkele voorbeelden van situaties waarin strijdigheid bestaat met de ‘zorg van een goed hulpverlener’:
Doet een dergelijke situatie zich voor, dan mag de arts de beslissing van de vertegenwoordiger naast zich neerleggen. Als de arts handelt op eigen gezag, doet hij er goed aan om zijn beslissingen steeds intercollegiaal te bespreken en de uitkomsten daarvan aan te tekenen in het medisch dossier van de patiënt.
Toepassing op dit praktijkdilemma
Omdat de zoon een verpleeghuisopname weigert en de vader naar huis wil laten komen, creëert hij een situatie waarin zijn vader van goede zorg verstoken blijft. Daarmee handelt de zoon niet als ‘goed vertegenwoordiger’. Als u de beslissing van de vertegenwoordiger volgt, is dat mogelijk niet verenigbaar met ‘de zorg van een goed hulpverlener’. In zo’n geval moet u afwegen of u, tegen de wil van de vertegenwoordiger, een verpleeghuisopname regelt.
Het is van belang dat u aan de zoon (en eventueel andere familieleden) duidelijk maakt dat u geen adequate zorg kunt bieden als zijn vader naar huis komt. Daarnaast is het van belang dat u overlegt met de behandelaar in het ziekenhuis, die de patiënt wil ontslaan. U kunt hem vragen om de zoon ervan te overtuigen dat opname in een instelling noodzakelijk is.
Totdat een (verpleeghuis)opname is geregeld en de zorg is overgedragen, moet u de continuïteit van de zorg aan de patiënt waarborgen. Dit kunt u doen door zelf de noodzakelijke hulp te blijven verlenen of door ervoor te zorgen dat die hulp bij een andere arts beschikbaar is. Zo nodig overlegt u hierover met bijvoorbeeld de behandelaar in het ziekenhuis.
De plicht om naar vermogen noodzakelijke hulp te verlenen, betekent bijvoorbeeld dat u wel een behandeling moet geven, als die medisch noodzakelijk is en de patiënt daarvoor redelijkerwijs niet tijdig bij een andere arts terecht kan.
Uiterste maatregelen
In het uiterste geval kunt u (of de behandelaar in het ziekenhuis) besluiten om via de officier van justitie een onafhankelijke mentor te laten aanstellen.3 Die gaat dan, in plaats van de zoon, als wettelijk vertegenwoordiger oordelen over de medische beslissingen rondom de patiënt. Afstemming met Veilig Thuis behoort ook tot de mogelijkheden, als u vermoedt dat een kwetsbare oudere aan verwaarlozing dreigt te worden blootgesteld.
1 Artikel 7:465 lid 5 BW.
2 Artikel 7:465 lid 4 BW.
3 Zie: https://www.rijksoverheid.nl/wetten-en-regelingen/productbeschrijvingen/aanvragen-mentorschap