Dossier / bijgewerkt: 10 juni 2020
Zorgverzekeraars mogen controle uitoefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg volgens de verplichte en aanvullende zorgverzekeringen en voor Wlz-zorg. Hiervoor moet wel een duidelijke aanleiding zijn. De Regeling Zorgverzekering beschrijft de regels voor de materiële controle door zorgverzekeraars.
Bij ‘materiële controle’ controleert een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder (hierna: arts) een gedeclareerde prestatie wel daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Hiervoor moet een duidelijke aanleiding zijn. Het mag alleen wanneer na eerder onderzoek met verzamelde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen als ultimum remedium en onder zeer strikte voorwaarden gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens.
De procedure voor de materiële controle is te vinden in de Regeling Zorgverzekering (sinds juni 2011) en in het Protocol Materiële Controle. Het Protocol is een onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (2012). De Regeling Zorgverzekering houdt onder andere in dat een arts wettelijk verplicht is om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken als een zorgverzekeraar controles uitvoert. Voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars daarbij de procedure in deze regeling moeten volgen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Op grond van de Regeling Zorgverzekering bent u echter verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de regeling stelt.
Volgens de Regeling generalistische ggz en de Regeling gespecialiseerde ggz kan een patiënt die dergelijke zorg ontvangt bezwaar maken tegen het verstrekken van diagnosegegevens (DBC) op de factuur die de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar declareert. De patiënt kan dan gebruik maken van de privacyregeling GGZ. Wanneer de patiënt en de zorgverlener samen de Privacyverklaring generalistische ggz of de Privacyverklaring gespecialiseerde ggz hebben ingevuld en ondertekend, mag de zorgverlener de vermelding van diagnosegegevens (DBC) op de factuur achterwege laten. Ook hoeft de zorgverlener dan geen MDS-gegevens aan te leveren aan DIS (DBC Informatie Systeem).
Ik heb van een zorgverzekeraar een verzoek ontvangen om inzage te geven in het medisch dossier van een patiënt. De zorgverzekeraar wil controleren of ik een gedeclareerde behandeling voor deze patiënt daadwerkelijk heb uitgevoerd en of de behandeling paste bij diens zorgvraag. Ben ik als arts verplicht om inzage in het patiëntendossier te geven?
Als een zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg van een arts wil controleren, spreken we van een materiële controle. Bij zo’n controle bent u alleen verplicht om inzage te verlenen in patiëntendossiers als de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden. Dit betekent dat de verzekeraar pas inzage kan vragen als er geen andere, minder ingrijpende, manier is om de gedeclareerde zorg te controleren.
Materiële controle
Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
of de prestatie die een zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’); en
of die geleverde prestatie het meest passend was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Eerst lichtere instrumenten
Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het medisch dossier van de verzekerde.
Daarna zwaardere instrumenten
Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel 'detailcontrole' toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het medisch dossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de arts over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het medisch dossier.
Inzageprocedure
Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de arts bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de arts, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de arts hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften volgt.
Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de arts daar vooraf om vraagt. Wij adviseren artsen om de medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkomt u dat u gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.
De inzage in het medisch dossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat u voor een onderzoek naar een declaratie van een blindedarmoperatie, geen inzage hoeft te verlenen in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Stappenplan
Krijgt u als arts een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of u deze inzage al dan niet verleent.
Als huisarts heb ik een patiënt met ernstig depressieve klachten verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Op de machtigingsaanvraag voor de zorgverzekeraar heb ik vermeld dat behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu vraagt de zorgverzekeraar aanvullend om meer informatie. Heb ik toestemming van de patiënt nodig om deze informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken?
Als u namens een patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging tot het verlenen van zorg, dan mag u alleen gezondheidsgegevens verstrekken als de patiënt daarvoor uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven.
Als een arts namens de patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging (toestemming voor het verlenen van zorg ten laste van ziektekostenverzekering), mag hij alleen met uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde medische informatie meesturen.1 De zorgverzekeraar mag die gegevens dan gebruiken voor het beoordelen van de aanvraag. Als de zorgverzekeraar weet of kan vermoeden dat de arts daarvoor geen uitdrukkelijke toestemming van de patiënt heeft gekregen, dan mag de zorgverzekeraar deze gegevens niet verwerken voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Als de medisch adviseur van de zorgverzekeraar vragen heeft over de informatie die u heeft verstrekt, kan hij u vragen om een toelichting. Daarvoor hoeft u niet opnieuw toestemming te vragen aan de patiënt, behalve als onvoldoende aannemelijk is dat de eerder gegeven toestemming ook geldt voor het verstrekken van deze aanvullende informatie.
Als een arts de machtiging heeft aangevraagd, informeert de zorgverzekeraar die arts en/of de patiënt over de uitkomst van de aanvraag en stuurt hem de machtiging of afwijzing toe.
Heeft de patiënt zelf de aanvraag ingediend? Dan mag de medisch adviseur van de zorgverzekeraar alleen medische informatie bij zijn arts opvragen als de patiënt daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven.
Zorgverzekeraars mogen aan een verzekerde met een privacyverklaring GGZ géén tot de diagnose herleidbare gegevens vragen ten behoeve van een machtiging.
Het is raadzaam om bij een verwijzing waarvoor een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is, de toestemming van de patiënt te vragen voor de noodzakelijke gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Alleen gegevens die noodzakelijk zijn in het kader van de betreffende machtigingsaanvraag mogen worden verstrekt. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan mag de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (paragraaf 7.6.2)
Zorgverzekeraars Nederland, Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars
(paragraaf 3 sub e: Aanvragen machtiging)
Autoriteit Persoonsgegevens, Beleidsregels machtigingsvereiste (17 december 2016)
1 Zie paragraaf 3e. Aanvragen machtiging uit de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars.