Dossier / bijgewerkt: 10 juni 2020
Zorgverzekeraars mogen controle uitoefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg volgens de verplichte en aanvullende zorgverzekeringen en voor Wlz-zorg. Hiervoor moet wel een duidelijke aanleiding zijn. De Regeling Zorgverzekering beschrijft de regels voor de materiële controle door zorgverzekeraars.
Bij ‘materiële controle’ controleert een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder (hierna: arts) een gedeclareerde prestatie wel daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Hiervoor moet een duidelijke aanleiding zijn. Het mag alleen wanneer na eerder onderzoek met verzamelde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen als ultimum remedium en onder zeer strikte voorwaarden gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens.
De procedure voor de materiële controle is te vinden in de Regeling Zorgverzekering (sinds juni 2011) en in het Protocol Materiële Controle. Het Protocol is een onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (2012). De Regeling Zorgverzekering houdt onder andere in dat een arts wettelijk verplicht is om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken als een zorgverzekeraar controles uitvoert. Voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars daarbij de procedure in deze regeling moeten volgen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Op grond van de Regeling Zorgverzekering bent u echter verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de regeling stelt.
Volgens de Regeling generalistische ggz en de Regeling gespecialiseerde ggz kan een patiënt die dergelijke zorg ontvangt bezwaar maken tegen het verstrekken van diagnosegegevens (DBC) op de factuur die de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar declareert. De patiënt kan dan gebruik maken van de privacyregeling GGZ. Wanneer de patiënt en de zorgverlener samen de Privacyverklaring generalistische ggz of de Privacyverklaring gespecialiseerde ggz hebben ingevuld en ondertekend, mag de zorgverlener de vermelding van diagnosegegevens (DBC) op de factuur achterwege laten. Ook hoeft de zorgverlener dan geen MDS-gegevens aan te leveren aan DIS (DBC Informatie Systeem).
Als huisarts heb ik een patiënt met ernstig depressieve klachten verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Op de machtigingsaanvraag voor de zorgverzekeraar heb ik vermeld dat behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu vraagt de zorgverzekeraar aanvullend om meer informatie. Heb ik toestemming van de patiënt nodig om deze informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken?
Als u namens een patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging tot het verlenen van zorg, dan mag u alleen gezondheidsgegevens verstrekken als de patiënt daarvoor uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven.
Als een arts namens de patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging (toestemming voor het verlenen van zorg ten laste van ziektekostenverzekering), mag hij alleen met uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde medische informatie meesturen.1 De zorgverzekeraar mag die gegevens dan gebruiken voor het beoordelen van de aanvraag. Als de zorgverzekeraar weet of kan vermoeden dat de arts daarvoor geen uitdrukkelijke toestemming van de patiënt heeft gekregen, dan mag de zorgverzekeraar deze gegevens niet verwerken voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Als de medisch adviseur van de zorgverzekeraar vragen heeft over de informatie die u heeft verstrekt, kan hij u vragen om een toelichting. Daarvoor hoeft u niet opnieuw toestemming te vragen aan de patiënt, behalve als onvoldoende aannemelijk is dat de eerder gegeven toestemming ook geldt voor het verstrekken van deze aanvullende informatie.
Als een arts de machtiging heeft aangevraagd, informeert de zorgverzekeraar die arts en/of de patiënt over de uitkomst van de aanvraag en stuurt hem de machtiging of afwijzing toe.
Heeft de patiënt zelf de aanvraag ingediend? Dan mag de medisch adviseur van de zorgverzekeraar alleen medische informatie bij zijn arts opvragen als de patiënt daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven.
Zorgverzekeraars mogen aan een verzekerde met een privacyverklaring GGZ géén tot de diagnose herleidbare gegevens vragen ten behoeve van een machtiging.
Het is raadzaam om bij een verwijzing waarvoor een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is, de toestemming van de patiënt te vragen voor de noodzakelijke gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Alleen gegevens die noodzakelijk zijn in het kader van de betreffende machtigingsaanvraag mogen worden verstrekt. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan mag de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (paragraaf 7.6.2)
Zorgverzekeraars Nederland, Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars
(paragraaf 3 sub e: Aanvragen machtiging)
Autoriteit Persoonsgegevens, Beleidsregels machtigingsvereiste (17 december 2016)
1 Zie paragraaf 3e. Aanvragen machtiging uit de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars.
Ik heb een brief ontvangen van een arts van de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Een levensverzekeraar vermoedt dat een van mijn patiënten fraude heeft gepleegd. Hij zou bij het aangaan van zijn overlijdensrisicoverzekering hebben aangegeven dat hij in goede gezondheid verkeerde, maar een jaar daarna is hij overleden. Nu vraagt de arts van de Toetsingscommissie mij om medische informatie over deze patiënt te verstrekken. Moet ik, als zijn voormalig huisarts, antwoord geven op de gestelde vragen?
Als een levensverzekeraar fraude vermoedt, kan hij dit vermoeden voorleggen aan de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. De Toetsingscommissie gaat dan na of er voldoende aanwijzingen zijn voor een redelijk vermoeden dat de verzekerde onjuiste of onvolledige gezondheidsgegevens heeft verstrekt. Is dat het geval, dan vraagt een arts van de Toetsingscommissie nadere medische informatie op bij de behandelend arts. Als behandelend arts mag u de relevante, noodzakelijke informatie aan de arts van de Toetsingscommissie verstrekken.
Onderzoeksplicht verzekeraar
Als iemand een levensverzekering (zoals een overlijdensrisico-, uitvaart- of pensioenverzekering) wil afsluiten of wijzigen, moet hij informatie over zijn gezondheid aan de verzekeraar verstrekken. De verzekeraar moet er alles aan doen om de relevante gezondheidsgegevens van de (aspirant-)verzekerde te krijgen. Meestal gebeurt dit door het invullen van een gezondheidsverklaring.
De verzekeraar heeft de informatie van de patiënt nodig om een oordeel te vormen over het te verzekeren risico en om fraude te voorkomen. Als de verzekeraar deze onderzoeksplicht niet nakomt, vervalt zijn mogelijkheid om na het overlijden van de verzekerde niet met terugwerkende kracht medische informatie opvragen en het al dan niet doen van de uitkering daarvan afhankelijk te maken.
Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens
Heeft de verzekeraar van zijn onderzoeksplicht gebruikgemaakt? Maar rijst na het overlijden van een verzekerde het vermoeden dat deze persoon onjuiste of onvolledige medische informatie heeft verstrekt bij het aangaan of wijzigen van zijn verzekering? Dan kan de verzekeraar – als deze lid is van het Verbond van Verzekeraars – de zaak ter beoordeling voorleggen aan de onafhankelijke Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Dit is vastgelegd in het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens.
Ook pensioenfondsen die lid zijn van de Pensioenfederatie mogen een beroep doen op de Toetsingscommissie. Soms hanteren pensioenfondsen vrije keuzemomenten voor een bepaalde dekking. Bij een vermoeden van fraude kunnen zij de Toetsingscommissie laten beoordelen of het overlijden voorzienbaar was op het moment waarop een deelnemer een keuze voor een bepaalde dekking heeft gemaakt.
Onderzoek van de Toetsingscommissie
De procedure die de Toetsingscommissie hanteert, is vastgelegd in het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens. Als de Toetsingscommissie een zaak krijgt voorgelegd, beoordeelt zij eerst of het vermoeden van fraude gerechtvaardigd is. Dat gebeurt op basis van de gegevens die de verzekeraar heeft verstrekt. Is de verzekerde binnen twee jaar na het afsluiten of wijzigen van zijn levensverzekering overleden en was het overlijden niet een gevolg van een ongeval? Dan verricht de Toetsingscommissie alleen onderzoek als zij het vermoeden van fraude gerechtvaardigd acht. De Toetsingscommissie kan ook onderzoek doen naar overlijdensgevallen die zich meer dan twee jaar na de afsluiting of wijziging van een levensverzekering hebben voorgedaan. Maar dan gelden zwaardere criteria.
Is het vermoeden gerechtvaardigd, dan zal een arts die aan de Toetsingscommissie is verbonden, nadere medische informatie inwinnen bij de behandelend arts. Daarbij moet hij voldoen aan de volgende voorwaarden:
Op grond van het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens mag u als behandelend arts de noodzakelijke informatie verstrekken aan de arts van de Toetsingscommissie. Hoewel u niet verplicht bent om deze informatie aan de Toetsingscommissie te geven, adviseert de KNMG om dit wel te doen. De procedure bij de Toetsingscommissie is met waarborgen omkleed en het beroepsgeheim is niet bedoeld om frauduleus handelen te faciliteren.
Wel is het belangrijk om goed te bekijken welke informatie u wel en niet verstrekt. Zo is het voor een individuele behandelaar meestal niet goed te beoordelen of een overledene heeft gefraudeerd. Deze vraag mag en hoeft u dan ook niet te beantwoorden: een behandelaar mag immers geen waardeoordelen over zijn patiënt geven.
De KNMG adviseert om de vragen beknopt en zakelijk te beantwoorden. U mag alleen feitelijke gegevens uit het medisch dossier verstrekken. Wees er alert op dat u niet beïnvloed wordt door de kennis die u achteraf heeft opgedaan, bijvoorbeeld over klachten die na het invullen van de gezondheidsverklaring zijn opgetreden of over de doodsoorzaak. Het risico bestaat dat deze kennis uw blik op gebeurtenissen in het verleden kleurt. Dat is niet de bedoeling.
Na haar onderzoek doet de Toetsingscommissie uitspraak of de verzekerde bij het aangaan of wijzigen van zijn verzekering al dan niet de juiste en volledige informatie heeft verstrekt. De uitspraken van de commissie zijn bindend voor de levensverzekeraars. Nabestaanden kunnen tegen het besluit van de Toetsingscommissie in beroep gaan bij de rechter.
Verzoek om informatie via een machtiging of via nabestaanden
Soms stuurt een levensverzekeraar een rechtstreeks informatieverzoek aan een behandelend arts, vergezeld van een machtiging voor het verstrekken van informatie. Deze machtiging kan bijvoorbeeld ondertekend zijn door de patiënt (vóór zijn overlijden) of door zijn nabestaanden. De KNMG raadt artsen, ondanks een eventuele machtiging, af om in te gaan op zo’n rechtstreeks verzoek. In plaats hiervan adviseert de KNMG om de levensverzekeraar door te verwijzen naar de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens.
Vragen nabestaanden u om gegevens uit het medisch dossier van een overleden patiënt te verstrekken, omdat de levensverzekeraar anders geen uitkering geeft? Dan kunt u hen wijzen op de procedure bij de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Kan de betreffende verzekeraar geen beroep doen op de Toetsingscommissie? Dan kunt u mogelijk op grond van een zwaarwegend belang informatie aan nabestaanden verstrekken. Hiervoor gelden wel voorwaarden. Meer informatie daarover vindt u in paragraaf 6.2.2.2 (Uitkering levensverzekering) van de KNMG-handreiking Inzage in medische dossiers door nabestaanden.
1 Waar levensverzekeraar staat, kan ook pensioenfonds worden gelezen.
Een patiënte van 55 jaar wil een uitvaartverzekering afsluiten. Daarvoor moet ze van de verzekeraar een gezondheidsverklaring invullen. In de toelichting heeft zij gelezen dat zij niet hoeft op te geven dat zij kanker heeft gehad, als dat 10 jaar of langer geleden is en de kanker sindsdien niet meer is teruggekeerd. Zij twijfelt nu of zij aan de levensverzekeraar moet opgeven dat zij borstkanker heeft gehad. Hoe kan ik dit nagaan in haar medisch dossier?
Als de patiënte 10 jaar of langer vrij is van borstkanker, hoeft zij deze ziekte niet te melden als zij een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering wil afsluiten of wijzigen. Die termijn van 10 jaar begint te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit.
Het moment dat er sprake is van volledige remissie kunt u mogelijk terugvinden in haar medisch dossier. Dat is bijvoorbeeld de datum van de operatieve verwijdering van de tumor, mits er daarna geen tekenen zijn geweest van terugkeer van de kanker. Dus als de patiënte in 2010 geopereerd is en de kanker daarna niet is teruggekeerd, is zij inmiddels langer dan 10 jaar tumorvrij.
Is er geen duidelijke datum in het dossier terug te vinden? Dan kunt u aan de hand van de informatie die u wel heeft, een inschatting maken van de datum waarop de volledige remissie aannemelijk is.
Sinds 1 januari 2021 geldt er een nieuwe regeling voor ex-kankerpatiënten die een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering willen afsluiten of wijzigen. Zij hoeven niet meer op hun gezondheidsverklaring te vermelden dat ze kanker hebben gehad, als zij 10 jaar of langer geleden ‘genezen’ zijn en de kanker daarna niet teruggekomen is. Daarbij geldt het volgende:
De termijn is 5 jaar als de kandidaat-verzekerde 20 jaar of jonger was toen de diagnose werd gesteld.
Voor een aantal specifieke vormen van kanker gelden, afhankelijk van bijvoorbeeld het stadium, kortere termijnen. Dit geldt onder andere voor baarmoederhalskanker en maagkanker. Deze termijnen staan in de toelichting bij de gezondheidsverklaring die de kandidaat-verzekerde moet invullen (te vinden op: Medische keuring - VanAtotZekerheid).
Borstkanker staat niet op de lijst met kortere termijnen. Daarom geldt daarvoor de standaardtermijn van 10 jaar (of 5 jaar als de diagnose vóór het 21e levensjaar werd gesteld).
Volledige remissie
Volgens het Besluit verzekeringskeuringen ex-kankerpatiënten begint de termijn van 10 jaar (of korter) te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld de datum zijn van de operatieve verwijdering van een tumor of tumor met regionale lymfklieren, waarbij er (ook achteraf) geen aanwijzingen van uitzaaiingen op afstand zijn.
Eventuele aanvullende behandelingen, zoals preventieve chemokuren of hormoontherapie, die uitsluitend zijn bedoeld om de kans op recidief te verkleinen, tellen bij de bepaling van de verjaringstermijn niet mee.
Dat is anders wanneer de primaire behandeling van de maligniteit bestaat uit bestraling en/of chemokuren. In die gevallen kan het moment van volledige remissie langer op zich laten wachten, als pas bij een volgende controle naar het oordeel van de behandelend hulpverlener er geen aanwijzingen meer zijn van aanwezigheid van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit laboratorium- of beeldvormend onderzoek.
Nagaan in medisch dossier
Het is voorstelbaar dat de patiënte niet precies meer weet sinds wanneer zij kankervrij is. Het is ook begrijpelijk dat zij dat bij u navraagt, omdat het antwoord mogelijk in haar medisch dossier is te vinden. U heeft op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) een dossier van de patiënte bijgehouden. Daarin moet u ook informatie over die behandeling hebben opgenomen. Blijkt uit uw dossier niet wat het moment van volledige remissie was? Dan kunt u de patiënte verwijzen naar een andere hulpverlener die betrokken was bij de primaire behandeling.
Lukt het ook niet om deze informatie bij een andere hulpverlener te achterhalen? Dan mag u met de informatie die u wel heeft, een schatting (aanname) maken van de datum van volledige remissie. Die schatting hoeft niet op de dag nauwkeurig te zijn. Zo kunt u bijvoorbeeld uitgaan van de laatste datum waarop er nog behandeling plaatsvond. Op basis daarvan kunt u een onderbouwde inschatting maken van de datum van volledige remissie. Die geschatte datum is dan het startpunt voor de verjaringstermijnen die gelden voor de plicht om de kanker te melden.
Verantwoordelijkheid patiënt
U bent als arts niet degene die bepaalt of de patiënte onder de regeling valt of niet. Dat moet de patiënte zelf bepalen. Ook moet de patiënte zelf bepalen of zij haar ziektehistorie met kanker moet melden of niet. Heeft u de informatie over het moment van volledige remissie aan de patiënte verstrekt? En is dat moment van volledige remissie korter dan 10 jaar geleden? Dan is het de verantwoordelijkheid van uw patiënte om de gezondheidsverklaring naar waarheid in te vullen en de kanker te vermelden.
Voor welke verzekeringen geldt deze regeling?
Deze regeling is alleen van toepassing op:
overlijdensrisicoverzekeringen waarvan:
de verzekerde som niet hoger is dan € 278.004,- (prijspeil op 1 januari 2019; dit bedrag wordt elke 3 jaar aangepast aan de consumentenprijsindex); en
de looptijd eindigt voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 71 jaar heeft bereikt;
uitvaartverzekeringen die zijn aangegaan of afgesloten voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 61 jaar heeft bereikt.