Dossier / bijgewerkt: 10 juni 2020
Zorgverzekeraars mogen controle uitoefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg volgens de verplichte en aanvullende zorgverzekeringen en voor Wlz-zorg. Hiervoor moet wel een duidelijke aanleiding zijn. De Regeling Zorgverzekering beschrijft de regels voor de materiële controle door zorgverzekeraars.
Bij ‘materiële controle’ controleert een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder (hierna: arts) een gedeclareerde prestatie wel daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Hiervoor moet een duidelijke aanleiding zijn. Het mag alleen wanneer na eerder onderzoek met verzamelde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen als ultimum remedium en onder zeer strikte voorwaarden gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens.
De procedure voor de materiële controle is te vinden in de Regeling Zorgverzekering (sinds juni 2011) en in het Protocol Materiële Controle. Het Protocol is een onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (2012). De Regeling Zorgverzekering houdt onder andere in dat een arts wettelijk verplicht is om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken als een zorgverzekeraar controles uitvoert. Voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars daarbij de procedure in deze regeling moeten volgen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Op grond van de Regeling Zorgverzekering bent u echter verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de regeling stelt.
Volgens de Regeling generalistische ggz en de Regeling gespecialiseerde ggz kan een patiënt die dergelijke zorg ontvangt bezwaar maken tegen het verstrekken van diagnosegegevens (DBC) op de factuur die de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar declareert. De patiënt kan dan gebruik maken van de privacyregeling GGZ. Wanneer de patiënt en de zorgverlener samen de Privacyverklaring generalistische ggz of de Privacyverklaring gespecialiseerde ggz hebben ingevuld en ondertekend, mag de zorgverlener de vermelding van diagnosegegevens (DBC) op de factuur achterwege laten. Ook hoeft de zorgverlener dan geen MDS-gegevens aan te leveren aan DIS (DBC Informatie Systeem).
Ik heb van een zorgverzekeraar een verzoek ontvangen om inzage te geven in het medisch dossier van een patiënt. De zorgverzekeraar wil controleren of ik een gedeclareerde behandeling voor deze patiënt daadwerkelijk heb uitgevoerd en of de behandeling paste bij diens zorgvraag. Ben ik als arts verplicht om inzage in het patiëntendossier te geven?
Als een zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg van een arts wil controleren, spreken we van een materiële controle. Bij zo’n controle bent u alleen verplicht om inzage te verlenen in patiëntendossiers als de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden. Dit betekent dat de verzekeraar pas inzage kan vragen als er geen andere, minder ingrijpende, manier is om de gedeclareerde zorg te controleren.
Materiële controle
Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
of de prestatie die een zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’); en
of die geleverde prestatie het meest passend was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Eerst lichtere instrumenten
Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het medisch dossier van de verzekerde.
Daarna zwaardere instrumenten
Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel 'detailcontrole' toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het medisch dossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de arts over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het medisch dossier.
Inzageprocedure
Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de arts bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de arts, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de arts hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften volgt.
Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de arts daar vooraf om vraagt. Wij adviseren artsen om de medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkomt u dat u gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.
De inzage in het medisch dossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat u voor een onderzoek naar een declaratie van een blindedarmoperatie, geen inzage hoeft te verlenen in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Stappenplan
Krijgt u als arts een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of u deze inzage al dan niet verleent.
Een huisarts belt verontwaardigd. Hij heeft een patiënt verwezen naar een eerstelijnspsycholoog wegens ernstig depressieve klachten. Op de aanvraag voor de zorgverzekeraar heeft de huisarts gemeld dat de behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu wordt er aanvullend om de diagnose gevraagd. ‘Moet de patiënt eerst toestemmen?’, vraagt de huisarts.
Op grond van de Zorgverzekeringswet moet de privacy van de patiënt/verzekerde soms wijken voor het belang van goede uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet. De geheimhoudingsplicht van de arts wordt daardoor doorbroken. De hoofdregel luidt dat een zorgaanbieder gezondheidsgegevens aan een zorgverzekeraar moet verstrekken als het gaat om persoonsgegevens die nodig zijn voor uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet.
In de artikelen 7.2 en 7.3 van de Regeling zorgverzekering is aangegeven om welke gegevens het gaat (als de zorgaanbieder de verleende zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert).* Het betreft dan naam, adres, postcode en woonplaats van de verzekerde, het polisnummer, burgerservicenummer of sociaal-fiscaalnummer, geslacht en geboortedatum, én de prestatiebeschrijving aan de verzekerde. Daarnaast mag u gegevens verstrekken over het tarief dat u in rekening bracht voor de geleverde prestatie en de vaststelling of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket. Zo kan de zorgverzekeraar achterhalen voor welke indicaties hulp is verleend.
Voor het verstrekken van andere gegevens is toestemming van de verzekerde vereist.**
Geeft de zorgverzekeraar of het zorgkantoor aan dat de ontvangen informatie onvoldoende of te vaag is om op basis daarvan de wet of de zorgverzekering te kunnen uitvoeren, dan is het niet onredelijk nadere informatie te verstrekken. Waarschijnlijk is het in dergelijke gevallen niet strikt noodzakelijk een zeer gedetailleerde diagnose en/of omschrijving van klachten te verstrekken, maar kunt u volstaan met de aanduiding dat de klachten behoren tot een bepaalde categorie.
Voor de Algemene wet bijzondere ziektekosten geldt dat er geen expliciete wetsbepaling is, maar dat de noodzaak van enige gegevensverstrekking aan zorgverzekeraars/zorgkantoren ook daar niet ter discussie staat. Hier is discussie mogelijk over hoeveel en welke gegevens redelijkerwijs verstrekt moeten worden.
De aanvullende verzekering valt niet onder het regime van de Zorgverzekeringswet, maar doet zich als een ‘pure’ privaatrechtelijke overeenkomst voor. Er is geen sprake van uitgewerkte afspraken zoals voor de ‘wettelijke verzekeringen’ en dat laat dus een groot ‘grijs gebied’ waarin de verzekeraar zelf kan bepalen welke eisen ‘redelijk zijn’.
De verzekeraar zal (waarschijnlijk) in de polisvoorwaarden hebben opgenomen dat de verzekeraar aan derden (zorgverleners, leveranciers en dergelijke) inlichtingen mag vragen en geven voor zover dat nodig is om de verplichtingen voor de zorgverzekering te kunnen nakomen. Zonder dergelijke gegevensverstrekking is er dan geen recht op vergoeding.
Het is goed de patiënt te wijzen op deze consequentie en bij verwijzing naar bijvoorbeeld een eerstelijnspsycholoog de toestemming van de patiënt te vragen voor de gewenste gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan kan de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
* Zorgverzekeringswet en art. 7.2 Regeling zorgverzekering.
** Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, conceptversie 2009.