Dossier / bijgewerkt: 22 december 2021
Artsen hebben een zorgplicht voor kinderen en volwassenen die schade door kindermishandeling en huiselijk geweld kunnen oplopen. Maar de afweging of en hoe u actie onderneemt, is vaak niet eenvoudig. U ziet signalen, maar zou het echt zo ernstig zijn? En rechtvaardigt dit ingrijpen van buitenaf?
De KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2018) vormt de professionele norm voor artsen.
Vanaf 1 januari 2019 is de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2018) verplicht voor artsen. Een belangrijke toevoeging ten opzichte van de eerdere versie is het verplichte afwegingskader, opgenomen in stap 5 van het stappenplan. Iedere arts dient dit te gebruiken bij het afwegen of het melden van een vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld noodzakelijk is of niet.
Ook is sinds 2018 uitgebreide informatie beschikbaar voor het herkennen van bijzondere vormen van geweld, zoals mensenhandel en ouderenmishandeling. Deze factsheets geven informatie over het type geweld, belangrijke risicofactoren en signalen, tips voor bij het doorlopen van het stappenplan van de meldcode, cijfers en verwijsmogelijkheden.
Huiselijk geweld en kindermishandeling zijn grote problemen in de samenleving met vaak grote gevolgen voor de gezondheid. Om die reden en vanuit haar maatschappelijke betrokkenheid wil de KNMG bevorderen dat artsen actief bijdragen aan de aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld. De KNMG wil dat artsen waar mogelijk hun rol pakken, met name in het (tijdig) herkennen van signalen van kindermishandeling en huiselijk geweld en het bieden of organiseren van effectieve hulp.
In politieke discussies over een effectievere aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld is de afgelopen jaren regelmatig gesproken over een wettelijke meldplicht. De KNMG vindt een wettelijke meldplicht onwenselijk. Die kan leiden tot defensief melden en tot een stuwmeer aan meldingen bij Veilig Thuis, waardoor de kinderen die écht hulp nodig hebben niet snel genoeg worden gezien. Ook is de verwachting dat patiënten met problemen minder snel naar een arts gaan uit angst dat er een melding volgt. De KNMG vindt daarom van belang dat de arts afwegingsruimte behoudt. De KNMG streeft ook na dat hulp op tijd op gang komt en dat melding wordt gedaan waar dat nodig is. Dit opdat geweldspatronen worden doorbroken en geweld zich niet meer herhaalt.
Om zo goed mogelijk bekend te raken met de meldcode en geoefend in de toepassing ervan, heeft de Augeo Foundation in samenwerking met de KNMG opfrismodules ontwikkeld. Deze lesmodules zijn gratis, online beschikbaar en zoveel mogelijk op maat gemaakt. Er is een aparte module voor huisartsen, spoedeisende hulpartsen, psychiaters en kinderartsen. Aan de hand van realistische praktijkverhalen kunt u de stappen uit de meldcode doorlopen.
De vervolgcursus Huiselijk geweld tegen volwassenen (KNMG, Augeo Foundation, LHV en InEen) besteedt aandacht aan de kindcheck. De e-learning is geaccrediteerd voor medisch specialisten, huisartsen en sociaal geneeskundigen.
De KNMG wil artsen ondersteunen zodat zij een actieve bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van dit maatschappelijke én gezondheidsprobleem. De zorgplicht die artsen hebben voor hun patiënten en het (gezins)systeem waarin zij functioneren speelt daarbij een essentiële rol. Bijzondere aandacht is nodig voor specifieke vormen van mishandeling en geweld, zoals ouderenmishandeling en mensenhandel.
De KNMG trekt onder de naam ‘KNMG artsencoalitie kindermishandeling en huiselijk geweld’ gezamenlijk op met de AJN (jeugdartsen), LHV (huisartsen), NVAVG (artsen voor verstandelijk gehandicapten), NVK (kinderartsen), NVSHA (SEH-artsen), NVvP (psychiaters), NVKG (klinisch geriaters) en VVAK (vertrouwensartsen).
Ik (chirurg) heb onlangs een vrouw behandeld die een zelfmoordpoging had gedaan. Deze vrouw was alleenstaand en had twee jonge kinderen. Omdat ik mij ernstige zorgen maakte over deze kinderen, heb ik het stappenplan uit de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld doorlopen. Daarna heb ik een melding gedaan bij Veilig Thuis. Veilig Thuis heeft een onderzoek ingesteld en hierover aan mij een terugkoppeling gegeven. Moet ik deze terugkoppeling nu opslaan in het medisch dossier van de moeder of van haar kinderen?
Als u een melding heeft gedaan bij Veilig Thuis, vermeldt u het onderzoek van Veilig Thuis en de uitkomsten daarvan in het dossier van degene op wie de melding betrekking heeft. Bij kindermishandeling hebben de melding en het onderzoek in de eerste plaats betrekking op het kind of de kinderen. U noteert de informatie dan in het dossier van dit kind of deze kinderen.
Betreft het een melding over een kind dat geen patiënt van u is? Noteer de informatie dan in het dossier van de ouder of ouders die wel patiënt zijn in uw praktijk. Zo nodig noteert u de informatie in de dossiers van kind en ouder(s).
Kindcheck
U kunt als arts te maken krijgen met volwassen patiënten bij wie u een problematische thuissituatie vermoedt. Bijvoorbeeld patiënten die in psychische nood verkeren, problemen hebben met het gebruik van alcohol of drugs of die een partner hebben die geweld gebruikt. Het is dan van groot belang om na te gaan of deze patiënt kinderen heeft en in te schatten of deze kinderen veilig zijn. Dat heet de ‘kindcheck’. Deze check helpt om oudersignalen in kaart te brengen en vergroot de mogelijkheden om kindermishandeling te signaleren. U leest meer over de kindcheck in artikel 4 en stap 1 van het stappenplan in de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld.
Terugkoppeling Veilig Thuis
Als u een melding hebt gedaan, geeft Veilig Thuis een terugkoppeling aan u, om u te informeren over wat er met de melding is gedaan. In overeenstemming met artikel 3 van de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld kunt u deze terugkoppeling in het dossier van het kind archiveren, als u een behandelrelatie met het kind heeft. Is het kind geen patiënt van u, dan kunt u de informatie noteren in het dossier van de ouder of ouders die wel patiënt zijn in uw praktijk.
De melding en de terugrapportage gaan vooral over het kind of de kinderen. Maar soms bevatten ze ook relevante informatie over de ouder(s). Als dat het geval is, kunt u de informatie ook in het dossier van de ouder(s) archiveren.
Ik (psychiater) heb een gescheiden moeder onder behandeling vanwege een ernstige depressie. Ik maak mij zorgen over haar drie jonge kinderen, die bij haar wonen. Zij zien hun vader één dag per twee weken en ik heb het vermoeden dat hij ze mishandelt. Ik heb de kindcheck uit de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld gedaan en advies aan Veilig Thuis gevraagd. Veilig Thuis heeft mij geadviseerd om een melding van kindermishandeling te doen. Moet ik beide ouders informeren voordat ik de melding doe?
U moet in principe beide (gezagdragende) ouders inlichten over uw vermoedens van kindermishandeling en over uw voornemen om een melding bij Veilig Thuis te doen. U kunt dit alleen achterwege laten als een gesprek onmogelijk is vanwege de veiligheid van de kinderen of van uzelf, of omdat u dan het contact met de kinderen en/of ouder(s) dreigt te verliezen. In dat geval informeert u de ouder(s) later, zodra dat zinvol en mogelijk is, alsnog over uw vermoedens en de gedane melding.
Bij vermoedens van kindermishandeling is openheid naar alle betrokkenen het uitgangspunt. Daarom heeft het volgens de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld de voorkeur dat de arts met beide ouders spreekt voordat hij tot een melding overgaat. Mogelijk kan hij aan de hand van dat gesprek een oplossing vinden in de vorm van hulpverlening op vrijwillige basis. Als het risico voor de kinderen voldoende kan worden afgewend, hoeft hij geen melding te doen bij Veilig Thuis.
In bovengenoemde casus heeft de psychiater alleen contact met de moeder. Voordat hij tot een melding overgaat, moet hij in principe ook met de andere gezagdragende ouder praten. Daartoe vertelt hij de moeder dat hij met haar ex-partner wil spreken. Met behulp van dit gesprek kan hij beter inschatten of zijn zorgen over de kinderen reëel zijn. Bovendien kan hij dan vertellen dat hij vanwege deze zorgen Veilig Thuis wil inschakelen .
Als het niet lukt om de vader te informeren, vermeldt de arts bij zijn melding aan Veilig Thuis dat hij geen contact kon leggen met de andere ouder. Dit is bijvoorbeeld het geval als de moeder er bezwaar tegen heeft dat de vader wordt geïnformeerd of als de moeder weigert om de contactgegevens van de vader te verstrekken. De arts hoeft niet zelf actief op zoek te gaan naar deze contactgegevens. De arts kan ook direct een melding doen als de situatie zo acuut is, dat er geen tijd is om de andere ouder te informeren.
Handreiking
Het ministerie van VWS heeft voor professionals die werkzaam zijn in de (geestelijke) gezondheidszorg en jeugdhulpverlening een Handreiking Toestemmingsvereiste voor hulp bij kindermishandeling uitgebracht. De handreiking biedt een stappenplan en praktijkvoorbeelden voor het vragen van toestemming aan beide ouders voor hulp bij kindermishandeling.
Handreiking Toestemmingsvereiste voor hulp bij kindermishandeling (ministerie van VWS)
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar, dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld en inmiddels is er een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) toegewezen. Heeft deze gezinsvoogd gezag over het kind? En mag ik hem toegang geven tot het medisch dossier van het kind?
Een gezinsvoogd of jeugdbeschermer heeft, anders dan de ouder(s) of voogd van een kind, geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Dat betekent dat u een gezinsvoogd geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag u hem gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de ondertoezichtstelling.
Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een instelling aan die de OTS uitvoert. Deze instelling wijst dan een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) aan, die steun biedt aan het gezin.1
Bij een OTS behouden beide ouders het ouderlijk gezag. Zij zijn wel verplicht om de aanwijzingen van de gezinsvoogd op te volgen. De gezinsvoogd krijgt zelf geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Daarin verschilt een gezinsvoogd van een voogd.
Informatie verstrekken aan een gezinsvoogd
Op grond van de Jeugdwet heeft de gezinsvoogd een eigenstandig recht op informatie over het kind.2 Artsen (en anderen met een beroepsgeheim) moeten op verzoek van een gezinsvoogd informatie verstrekken, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. De arts heeft dan een zogenoemde spreekplicht.
Ook mag een arts onder omstandigheden op eigen initiatief contact zoeken met de gezinsvoogd. Dit is het zogenoemde meldrecht. Ook hierbij geldt dat de arts alleen informatie mag verstrekken aan de gezinsvoogd, als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.
Zowel bij de spreekplicht als bij het meldrecht hoeft de arts formeel geen toestemming aan de ouders te vragen als hij informatie over hun kind wil doorgeven aan de gezinsvoogd. Het is wel wenselijk dat de arts vooraf aan de ouders vertelt welke informatie hij wil verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.
Toegang tot het medisch dossier
Omdat de gezinsvoogd geen gezag heeft over het kind, heeft hij geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. De arts mag hem alleen gerichte informatie geven.
1 Jeugdbeschermer is de nieuwe benaming voor gezinsvoogd. De term gezinsvoogd wordt echter nog vaak gebruikt.
2 Artikel 7.3.11 lid 4 Jeugdwet.
Een jongen van 9 jaar heeft ADHD. De psychiater heeft hem ritalin voorgeschreven. Zijn ouders zijn gescheiden en hebben beiden het gezag. De jongen woont bij zijn moeder. De moeder meldt zich bij mij. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen ritalin meer. Kan ik als huisarts een recept uitschrijven?
Hebben ouders gezamenlijk het gezag over een kind dat jonger is dan 12 jaar? Dan is de toestemming van beide ouders nodig om het kind te behandelen. Als één van beide ouders die toestemming weigert, biedt de WGBO u als arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap toch te behandelen of te verwijzen. Als u een beroep doet op goed hulpverlenerschap, bent u verplicht dit te melden aan de ouder die de toestemming weigert.
Voor de behandeling van een kind dat jonger is dan 12 jaar, is toestemming nodig van zijn beide wettelijke vertegenwoordigers. Als het kind 12, 13, 14 of 15 jaar is, moeten zowel het kind als zijn gezagsdragers toestemming geven voor een behandeling. Na een echtscheiding houden in de regel beide ouders gezamenlijk het gezag. Daardoor zijn zij beiden wettelijke vertegenwoordigers en beslissen ze beiden. Is het gezag aan één ouder toegewezen, dan beslist alleen deze ouder over een behandeling van het kind.
Heeft een kind twee gezagdragende ouders, maar verschijnt er maar één van beide ouders met het kind op het spreekuur? Dan mag de arts ervan uitgaan dat de andere ouder toestemming heeft gegeven voor de behandeling van het kind. Dit geldt niet:
als er sprake is van een ingrijpende, medisch niet-noodzakelijke of medisch ongebruikelijke behandeling; of
als de arts aanwijzingen heeft dat de niet-aanwezige ouder een andere mening over de behandeling heeft.
In deze gevallen moet de arts de niet-aanwezige ouder expliciet om toestemming vragen. Zonder deze toestemming mag hij het kind niet behandelen.
Uitzondering
Weigert één van de gezagdragende ouders (of allebei) toestemming om een kind te behandelen? Dan biedt de WGBO de arts ruimte om hiertegen in te gaan als hij door het nalaten van de behandeling niet de zorg van een goed hulpverlener zou betrachten. De arts kan zich onder meer beroepen op goed hulpverlenerschap als:
Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling van het kind niet in de weg staan. Het belang van het kind staat altijd voorop.
Is een behandeling zeer ingrijpend of controversieel en is het vanuit het medisch belang van het kind verantwoord om ermee te wachten? Dan kan de belanghebbende ouder bij de kinderrechter vragen om vervangende toestemming voor de behandeling van het kind. Indien noodzakelijk, kan een arts deze procedure ook zelf initiëren via de Raad voor de Kinderbescherming.
Toepassing op de casus
De ouders hebben onenigheid over de behandeling van hun kind. In een dergelijk geval kan de arts niet veronderstellen dat de weigerende ouder toestemming geeft om het recept uit te schrijven. De arts moet dus contact opnemen met de weigerende ouder. Voorafgaand daaraan kan hij overleggen met de psychiater die het kind heeft behandeld: wat waren de redenen om de ritalin voor te schrijven? En hoe denkt de psychiater over het stopzetten van de behandeling?
Schat de arts na dit overleg in dat er een basis is om de behandeling met ritalin voort te zetten, dan vraagt hij hiervoor toestemming aan de weigerende ouder. Geeft deze ouder toestemming, dan kan de arts een recept uitschrijven. Weigert de ouder toestemming, dan kan de arts vragen naar zijn motieven en het gesprek met hem aangaan.
Blijft de weigerende ouder na dit gesprek bij zijn standpunt, dan zijn er drie sporen mogelijk:
Beoordeelt de arts de motieven voor de weigering als oneigenlijk en is de behandeling met ritalin noodzakelijk in het belang van het kind? Dan schrijft hij het recept uit, nadat hij de weigerende ouder hierover heeft geïnformeerd.
Zijn de motieven voor de weigering minder duidelijk voor de arts? Dan kan hij een tussenoplossing kiezen door bijvoorbeeld nog één keer een recept voor ritalin uit te schrijven voor een bepaalde tijd. Vervolgens verwijst hij het kind, in overleg met de ouders, opnieuw door naar een psychiater, die beoordeelt of de voortzetting van de ritalin noodzakelijk is.
Kan de huisarts niet beoordelen wat het meest in het belang van het kind is? Dan adviseert hij de ouder die de behandeling wel wil, om via de rechtbank vervangende toestemming te vragen om de ritalin voor te schrijven.
De huisarts moet beide ouders informeren over zijn afwegingen en besluit.
De mening van een kind dat jonger is dan 12 jaar is, doet juridisch niet ter zake. In de praktijk kan het echter wel degelijk belangrijk zijn om de mening van het kind te betrekken in de afwegingen.
Ik heb in mijn huisartsenpraktijk een gescheiden moeder met een 7-jarige dochter. De moeder heeft alcoholproblemen en is al enige tijd onder behandeling bij de ggz. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijg ik een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over moeder en dochter te verstrekken. Mag ik als huisarts op dit verzoek van Veilig Thuis ingaan?
Als u van Veilig Thuis een verzoek om informatie krijgt vanwege (een redelijke vermoeden van) kindermishandeling en/of huiselijk geweld, mag u aan dat verzoek voldoen. U mag dan alleen de informatie verstrekken die noodzakelijk is om de kindermishandeling en/of het huiselijk geweld te stoppen of om het redelijke vermoeden daarvan te laten onderzoeken. U verstrekt deze informatie bij voorkeur schriftelijk en met toestemming of medeweten van de betrokkenen.
Onderzoek door Veilig Thuis
Veilig Thuis (VT) kan naar aanleiding van een melding van kindermishandeling of huiselijk geweld besluiten om een onderzoek in te stellen. VT wint dan informatie in bij verschillende beroepskrachten, waaronder artsen. In de regel gebeurt dit na het gesprek van VT met de betrokkenen. Zij weten dan dat VT informatie kan opvragen bij anderen.
Uitsluitend in uitzonderingssituaties, als de melding daar aanleiding toe geeft, is VT bevoegd om vooronderzoek te doen zonder medeweten van de betrokkenen. Is zo’n vooronderzoek gaande, dan zal VT dit aan de arts melden, inclusief de reden hiervan. Ook kan VT de arts dan om informatie vragen die specifiek voor het vooronderzoek nodig is. De arts verstrekt dan alleen die specifieke informatie. Zodra het kan, zal VT aan de betrokkenen laten weten dat er vooronderzoek is gedaan, waarom dat is gedaan en welke informatie in dat kader door wie is verstrekt.
Toestemming van de betrokkenen
Voor iedere arts die van VT een verzoek om informatie krijgt, geldt dat hij bij voorkeur alleen informatie verstrekt als hij daarvoor toestemming heeft van de betrokkenen. Een uitzondering hierop is bijvoorbeeld als VT informatie opvraagt in een vooronderzoek. Soms hebben de betrokkenen een instemmingsverklaring getekend die VT aan de arts overlegt. Maar ook dan wordt van de arts verlangd dat hij de betrokkenen zo mogelijk vooraf laat weten welke informatie hij wil verstrekken en waarom. Lukt het de arts niet om dit vooraf te melden, dan doet hij dit zo snel mogelijk achteraf.
Meldrecht
Het meldrecht1 biedt een arts ruimte om zonder toestemming van de betrokkenen informatie aan VT te verstrekken. Dit mag alleen als dat ‘noodzakelijk is om een situatie van huiselijk geweld of kindermishandeling te beëindigen of om een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken’. In alle gevallen geldt dat de arts – vóórdat hij gebruikmaakt van het meldrecht – in beginsel contact zoekt met de patiënt en/of diens ouders of vertegenwoordigers, en zich inspant om hun toestemming te verkrijgen. Als de betrokkenen bezwaar blijven maken tegen de informatieverstrekking, is het aan de arts om af te wegen of hij gebruikmaakt van het meldrecht of niet.
Gegevensverstrekking aan Veilig Thuis
Als VT een verzoek om informatie doet, onderbouwt VT dit zodanig, dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant zijn voor VT en welke niet. Bij voorkeur doet VT het informatieverzoek schriftelijk.
Bij het verstrekken van de informatie houdt de arts zich zo veel mogelijk bij feiten en gebeurtenissen. Ook geeft hij het duidelijk aan als de informatie van anderen afkomstig is. De arts verstrekt de gevraagde informatie bij voorkeur schriftelijk. Verstrekt hij de informatie mondeling, dan verdient het aanbeveling dat hij ter accordering een concept ontvangt van de informatie die VT wil registreren.
Gaat het om volwassenengeweld en weigert het slachtoffer weloverwogen en in vrijheid om toestemming te geven voor informatieverstrekking aan VT? Dan verstrekt de arts alleen informatie als er sprake is van een ernstig risico op zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood.
Afzien van informatieverstrekking aan Veilig Thuis
De arts kan alleen in hoge uitzonderingssituaties weigeren om informatie te verstrekken aan VT. Dit kan hij alleen doen bij ‘gewichtige redenen, die het belang van de betrokkene(n) betreffen’. De arts moet dit dan expliciet aan VT motiveren.
1 Artikel 5.2.6 Wmo 2015.