Bij het overlijden van een patiënt, dient de behandelend arts het lichaam te schouwen. Als hij niet overtuigd is van een natuurlijke doodsoorzaak moet een arts specifieke stappen ondernemen. De Nederlandse wet maakt verschil tussen natuurlijke en niet-natuurlijke dood. Wanneer is sprake van een overlijden als gevolg van een calamiteit of een complicatie? En wat moet de arts in dergelijke situaties doen?
Na overlijden wordt het lichaam doorgaans door de behandelend arts geschouwd. Doel is te onderzoeken of een verklaring van overlijden kan worden afgegeven (zogenaamd A-formulier). Deze is nodig om van de ambtenaar van de burgerlijke stand verlof tot begraving of crematie te verkrijgen. Daarnaast moet de arts een doodsoorzakenformulier (zogenaamd B-formulier) invullen voor de statistiek.
De arts mag alleen een verklaring van overlijden afgeven als hij ervan overtuigd is dat de patiënt door een natuurlijke oorzaak is overleden. Bij twijfel moet hij de gemeentelijke lijkschouwer (schouwarts) inschakelen. Als ook de gemeentelijk lijkschouwer geen overtuiging van natuurlijk overlijden heeft, brengt die verslag uit aan de officier van justitie. De officier van justitie kan besluiten om een onderzoek in te stellen naar de toedracht van het overlijden wanneer het overlijden mogelijk verband houdt met een strafbaar feit. Als de patiënt is overleden door een onvoorziene of onverwachte gebeurtenis in de zorg, dan spreken we over een calamiteit. Deze moet worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De KNMG vindt het belangrijk dat lijkschouwing zeer zorgvuldig gebeurt. Bij de geringste twijfel over de vraag of sprake is van een natuurlijk overlijden, dient de arts contact op te nemen met de gemeentelijk lijkschouwer.
Voor lijkschouw bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts altijd eerst overleggen met de gemeentelijk lijkschouwer (forensisch arts) voordat hij een verklaring van overlijden afgeeft. Dit is bepaald in de Wet op de lijkbezorging. Deze regel geldt ook als de behandelend arts zelf overtuigd is van een natuurlijke dood.
Sinds 1 augustus 2016 geldt daarnaast de NODOK-procedure (Nader Onderzoek naar de DoodsOorzaak van Kinderen). Deze is vooral gericht op de rouwverwerking van ouders van wie het kind medisch onverklaarbaar overlijdt. Het is voor ouders belangrijk om te weten waaraan hun kind is overleden. De NODOK is minder uitgebreid van opzet dan de voormalige NODO-procedure en vervangt deze. Minister Schippers (Volksgezondheid) stelt een jaarlijkse subsidie tot juli 2018 beschikbaar voor onderzoek dat in zes universitair medische centra kan worden uitgevoerd. Heeft u hierover vragen, dan kunt u zich het best wenden tot uw wetenschappelijke vereniging of beroepsvereniging (bijvoorbeeld LHV, NVK of FMG).
Een levensverzekeraar vermoedt dat één van mijn patiënten fraude heeft gepleegd. Hij zou kort voor zijn overlijden een hoge levensverzekering hebben afgesloten en daarbij hebben aangegeven dat hij in goede gezondheid verkeerde. Nu vraagt de levensverzekeraar aan mij, als voormalig behandelend arts, of dit klopt. Moet ik de verzekeraar informatie over deze patiënt geven?
Dat hangt af van de status van de beoordeling door de verzekeraar. U hoeft pas informatie over de doodsoorzaak te verstrekken nádat de verzekeraar heeft besloten om al dan niet tot uitkering over te gaan.
In de KNMG-Richtlijn Omgaan met medische gegevens (2016) is opgenomen dat artsen informatie over de doodsoorzaak van een patiënt alleen voor statistische doeleinden aan verzekeringsmaatschappijen verstrekken. Dit voorkomt dat de verzekeraar de informatie gebruikt bij het beoordelen of er wel of geen recht is op uitkering. Is dat (nog) onduidelijk, dan luidt het advies om pas informatie over de doodsoorzaak te verstrekken nadat het besluit is genomen om wel of niet uit te keren.
Levensverzekeraars kunnen vermoedens van fraude voorleggen aan de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens Het gaat over verzekeringsfraude waarbij de verzekerde, bij het afsluiten van een levensverzekering, bekende en relevante informatie over zijn gezondheid heeft verzwegen. De toetsingscommissie Gezondheidsgegevens onderzoekt alle gevallen van overlijden die plaatsvinden binnen twee jaar na het afsluiten of wijzigen van een levensverzekering, als de levensverzekeraar concrete aanwijzingen heeft voor fraude. De toetsingscommissie kan ook onderzoek doen naar gevallen van overlijden langer dan twee jaar na afsluiting of wijziging van een levensverzekering, maar dan gelden zwaardere criteria.
Zijn er volgens de toetsingscommissie inderdaad aanwijzingen voor fraude, dan vraagt de arts in de commissie informatie op bij de behandelend arts. Het gaat dan om informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt bij het afsluiten of wijzigen van de levensverzekering. Deze gegevens zijn relevant voor de risico-inschatting door de verzekeraar. De KNMG adviseert artsen om te voldoen aan het verzoek van de arts uit de Toetsingscommissie. Als u arts bent u hiertoe echter niet verplicht. Als arts heeft u geen plicht tot doorbreking van uw geheimhouding en mag weigeren om de informatie te verstrekken.
Soms wil een levensverzekeraar zijn verzoek kracht bijzetten met een machtiging voor het verstrekken van informatie over de patiënt. Deze machtiging kan bijvoorbeeld ondertekend zijn door de patiënt, voor zijn overlijden of door zijn nabestaanden. De KNMG raadt artsen af, ondanks een eventuele machtiging, om dan in te gaan op het verzoek om informatie over de doodsoorzaak, maar in plaats hiervan de levensverzekeraar door te verwijzen naar de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens.
Recent is in ons ziekenhuis een tweejarig meisje overleden. Ze werd al enige tijd bij ons behandeld in verband met leukemie. Het overlijden was, hoe treurig ook, niet meer af te wenden. Omdat ik gezien haar ziekteverloop volledig overtuigd was van een natuurlijke doodsoorzaak, heb ik een verklaring van overlijden afgegeven. Maar nu wordt op het formulier dat ik moet invullen gevraagd met welke gemeentelijke lijkschouwer ik overleg heb gehad. Overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer moet toch alleen bij een niet-natuurlijk overlijden?
Bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts altijd direct na de schouw contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer. Die verplichting is op 1 januari 2010 ingevoerd. Pas na dat contact, en als de behandelend arts gelet op het ziekteverloop overtuigd is van een natuurlijke dood, mag de arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven.
Nadat iemand is overleden moet altijd zo spoedig mogelijk een lijkschouw worden verricht. In principe gebeurt dat door de behandelend arts of zijn waarnemer. Het doel van de lijkschouw is de aard van het overlijden vast te stellen. Als de behandelend arts overtuigd is van een natuurlijk overlijden geeft hij een verklaring van overlijden af. Is hij niet overtuigd, dan schakelt hij de gemeentelijke lijkschouwer in (ook wel forensisch arts genoemd). Deze procedure is per 1 januari 2010 aangepast in de Wet op de Lijkbezorging als het om het overlijden van een minderjarige gaat. In dat geval moet de behandelend arts altijd contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer, ook als het om een natuurlijk overlijden gaat. Op de verklaring van overlijden moet de arts invullen met welke gemeentelijke lijkschouwer hij contact heeft opgenomen. De formulieren zijn daartoe aangepast.
De plicht om contact op te nemen met de gemeentelijke lijkschouwer geldt bij het overlijden van alle personen tot 18 jaar. Deze plicht geldt niet als het gaat om kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken binnen 24 uur na de geboorte zijn overleden.
Aard van overlijden
Tijdens het contact met de gemeentelijke lijkschouwer geeft de behandelend arts aan wat naar zijn mening de aard van het overlijden is en hoe hij tot die overtuiging is gekomen. Het overleg leidt tot één van de volgende conclusies:
Indien de behandelend arts na het overleg de overtuiging heeft dat het, gelet op de voorliggende ziektegeschiedenis, een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij de verklaring van overlijden af. Het blijft altijd de eigen beslissing van de behandelend arts om een verklaring van overlijden af te geven.
Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, dan neemt de gemeentelijke lijkschouwer de procedure over.
“Vanochtend werd ik gebeld door een vrouw die stelt dat ze de dochter is van een patiënt van mij, meneer Y. Hij is vorige week overleden aan de gevolgen van longkanker. De vrouw wil inzage in zijn medisch dossier. Ik heb mijn patiënt nooit horen spreken over deze vrouw en haar naam ontbreekt ook op de rouwadvertentie. De vrouw zegt dat ze kan bewijzen dat ze zijn dochter is en dat zij door de rest van de familie nooit is geïnformeerd over de ziekte van haar vader. Moet ik haar inzage geven in het medisch dossier?”
De hoofdregel is dat artsen aan derden geen inzage geven in het medisch dossier van een overledene. Het beroepsgeheim ‘reikt over het graf heen’. Nabestaanden kunnen de arts niet van zijn geheimhoudingsverplichting ontslaan. Dat geldt al helemaal zolang niet duidelijk is of u te maken heeft met een kind of andere nabestaande. Natuurlijk mag een arts het overlijden van een persoon wel bevestigen aan een naaste.
Omdat deze regel ongewenste consequenties kan hebben, zijn daarop drie uitzonderingen mogelijk:
In deze casus mag de arts niet uitgaan van veronderstelde toestemming voor inzage; uit niets blijkt dat de overledene dit had gewild.
De arts kan, als hij instemming met inzage veronderstelt, ook aan de nabestaanden voorstellen om gezamenlijk een arts aan te wijzen die namens de nabestaanden in het dossier kijkt. Zo kan de inbreuk op de geheimhoudingsplicht worden beperkt, terwijl de nabestaanden toch antwoord krijgen op hun vraag.
Met de (levens)verzekeringsmaatschappijen zijn overigens strikte afspraken gemaakt over het afgeven van een verklaring omtrent de doodsoorzaak. Deze zijn voor wat betreft het natuurlijk overlijden te vinden in hoofdstuk 5.4 van de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens: ‘De Vrede van Tilburg (1910)’. Bij een niet-natuurlijke dood dient de medisch adviseur van de (levens)verzekeraar zich voor informatie te wenden tot de Officier van Justitie.
Een geëmotioneerde vrouw belt op zondagochtend naar de huisartsenpost (HAP). Haar man is in de nacht van zaterdag op zondag in zijn slaap overleden. De dienstdoende huisarts van de HAP komt ter plaatse. Na schouwing is voor hem duidelijk dat de man door een hartinfarct is overleden. Uit het HAP-dossier blijkt ook dat de man al geruime tijd bekend was met hartfalen. De huisarts van de HAP is niet de eigen huisarts van de patiënt. Mag deze huisarts wel een verklaring van overlijden afgeven? En als hij dat doet moet hij dan ook het B-formulier invullen?
Als een waarnemer overtuigd is van een natuurlijke dood van een patiënt, dan mag hij een verklaring van overlijden afgeven. Die verklaring geeft hij af door het zogenaamde A-formulier in te vullen. Als hij dat doet, moet hij ook het B-formulier ten behoeve van de statistiek invullen.
Als iemand gestorven is moet er altijd een lijkschouwing plaatsvinden. Volgens de wet mag een behandelend arts of een gemeentelijk lijkschouwer (forensisch arts) dit doen. Het begrip 'behandelend arts' kan in het kader van de lijkschouw ruim worden opgevat. Daaronder valt de arts die voor de eigen huisarts waarneemt, maar ook de arts die dienst heeft bij een huisartsenpost. Het is niet noodzakelijk dat de arts bij het overlijden aanwezig was. Wel moet hij overtuigd zijn van het intreden van de dood als gevolg van een natuurlijke doodsoorzaak. Daarbij is het vaak noodzakelijk dat hij beschikt over de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Is de waarnemer niet overtuigd van een natuurlijke dood? Dan mag hij geen verklaring van overlijden afgeven en moet hij direct de gemeentelijk lijkschouwer inschakelen.
Als de waarnemer overtuigd is van een natuurlijke dood, is het zijn taak een verklaring van overlijden afgeven. De inhoud van die verklaring is wettelijk bepaald en wordt ook wel het A-formulier genoemd. De arts die dit A-formulier invult moet ook de verklaring voor de statistiek invullen. Dat formulier wordt ook wel het B-formulier genoemd. Zo nodig mag de arts voor het invullen van het B-formulier informatie inwinnen bij de eigen huisarts van de patiënt. Is dit niet mogelijk en kan de waarnemer daardoor het B-formulier niet invullen? Dan mag de arts formeel ook de A-verklaring niet afgeven en moet hij een gemeentelijk lijkschouwer inschakelen.
De A- en B-formulieren zijn gratis verkrijgbaar via de gemeente (afdeling Publiekszaken).
Nabestaanden geven toestemming voor obductie bij een onverwacht overleden familielid. Mag de arts hen nu een kopie van het obductieverslag overhandigen?
Huisarts vertelt: de 63-jarige moeder van Nico is recent onverwacht overleden. Hij vond haar dood in haar stoel. Er stond nog een vol kopje koffie voor haar op tafel. Moeder was zelden ziek en zowel Nico als ik zouden graag willen weten wat de doodsoorzaak nu eigenlijk was. Nico heeft daarom toestemming voor obductie gegeven.
Inmiddels is het obductieverslag binnen en Nico heeft daar al verschillende malen naar gevraagd. Hij wil een kopie ontvangen om alles thuis nog eens, met een arts binnen de familie, door te kunnen nemen. Bovendien, zo meent hij, heeft hij recht op een afschrift omdat hij ook de toestemming voor de obductie heeft gegeven. De patholoog-anatoom heeft bij de obductie geen bijzondere medische feiten (zoals bijvoorbeeld een vergrote lever wegens alcoholmisbruik) gevonden. Moeder is waarschijnlijk aan de gevolgen van een hartinfarct overleden. Mag ik Nico een kopie overhandigen?
Het lichaam van een overledene kan in een aantal gevallen aan obductie (sectie, autopsie) worden onderworpen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen een medische obductie en een gerechtelijke obductie. De basis voor dit onderscheid is gelegen in het verschil in de rechtsgrond waarop de obductie wordt uitgevoerd en het verschil in doelstelling. Bij een medische obductie is die rechtsgrond de toestemming van de overledene zelf of van diens nabestaande. Het doel is voornamelijk het vaststellen of verhelderen van de doodsoorzaak. Bij een gerechtelijke obductie is de rechtsgrond het bevel van een gerechtelijke autoriteit. Het doel hier kan bijvoorbeeld zijn het verzamelen van bewijsmateriaal tegen een verdachte.
Veel nabestaanden veronderstellen dat zij recht hebben op de uitkomst van een medische obductie omdat zij voor die obductie toestemming hebben verleend. Hier ontstaat een zeker spanningsveld. Het beroepsgeheim van de arts staat het volledig informeren van die nabestaanden in beginsel in de weg. Er is namelijk geen wettelijke bepaling die informeren van de nabestaanden mogelijk maakt. Het verstrekken van een kopie van het obductierapport is juridisch nog problematischer; dat rapport kan ook gegevens bevatten die voor de beantwoording van de vraag van de nabestaande relevant is.
Het advies van de KNMG aan artsen is om wel de uitkomsten van de obductie op hoofdlijnen met de nabestaanden te bespreken. Artsen moeten namelijk ook rekening houden met de belangen van nabestaanden. Het informeren van de nabestaanden over de uitkomsten is, naar algemeen wordt aangenomen, veelal ook wat de overledene zelf zou hebben gewild (veronderstelde toestemming).
Ten aanzien van het verlenen van inzage in of een afschrift van het gehele obductierapport bepleit de KNMG echter terughoudendheid. Vaak ontbreekt een belang van de nabestaanden bij kennisneming van alle details van het obductierapport. Nabestaanden willen bovendien doorgaans alleen weten wat de oorzaak van het overlijden was en of dit gevolgen heeft voor henzelf (bijvoorbeeld bij een erfelijke ziekte). Vanwege het ontbreken van belang valt het verlenen van inzage in of een afschrift van het rapport daarom moeilijk te rechtvaardigen. Dit is slechts anders als uit de medische obductie informatie voortvloeit die van direct belang is voor de gezondheid van de nabestaanden. Doorbreking van het beroepsgeheim kan dan met een beroep op het conflict van plichten.