Dossier

Casus

Een van mijn patiënten wil dat ik zijn medisch dossier vernietig. Moet ik aan dat verzoek voldoen?

Advies

Een patiënt heeft het recht om (gegevens uit) zijn medisch dossier te laten vernietigen. U moet een verzoek daartoe in beginsel honoreren, behalve als u een beroep kunt doen op een weigeringsgrond. U kunt uw patiënt wel wijzen op de nadelen die de vernietiging van het dossier heeft voor de continuïteit van de zorg. Ook kunt u hem aanbieden om niet het hele dossier te vernietigen, maar alleen bepaalde gegevens. Blijft uw patiënt volharden in zijn wens en is er geen sprake van een weigeringsgrond, dan moet u aan zijn verzoek voldoen.

Toelichting

Een patiënt heeft het recht om gegevens uit zijn medisch dossier te laten vernietigen. Dit staat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).¹ Het vernietigingsrecht geldt alleen voor gegevens die u als arts heeft opgeslagen in het kader van uw dossierplicht. Financiële en administratieve gegevens over de patiënt en persoonlijke werkaantekeningen vallen niet onder het vernietigingsrecht.

Weigeringsgronden

Op het vernietigingsrecht uit de WGBO bestaan de volgende weigeringsgronden:

• Een ander dan de patiënt heeft een aanmerkelijk belang bij het bewaren van de gegevens.
  U mag een verzoek om vernietiging van bepaalde gegevens afwijzen als een ander dan de patiënt een aanmerkelijk belang heeft bij het bewaren van die gegevens. U moet dan aannemelijk maken dat het belang van die ander groter is dan het belang dat de patiënt heeft bij de vernietiging. Het moet gaan om een concreet, actueel belang. Denk bijvoorbeeld aan het belang van een familielid om de gegevens te kunnen gebruiken voor een onderzoek naar erfelijke ziekten.
  Ook als arts kunt u een aanmerkelijk belang hebben bij het bewaren van bepaalde gegevens. Dit is bijvoorbeeld het geval als een patiënt een juridische procedure tegen u is gestart of als u op reële gronden kunt aannemen dat de patiënt dit binnenkort gaat doen. In dat geval heeft u er belang bij dat de gegevens bewaard blijven, zodat u ze voor uw verweer kunt gebruiken. Echter, het enkele feit dat een patiënt mogelijk een klacht zal indienen, is onvoldoende grond om een vernietigingsverzoek af te wijzen.
• Een andere wet bepaalt dat gegevens niet vernietigd mogen worden.
  Soms bepaalt een andere wet dat gegevens (binnen een bepaalde termijn) niet vernietigd mogen worden. Voorbeelden hiervan zijn de Archiefwet, het Arbeidsomstandighedenbesluit, het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming, de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Beide laatstgenoemde wetten bepalen dat de gegevens van een cliënt niet mogen worden vernietigd in de eerste vijf jaar van de bewaartermijn.² Pas na die vijf jaar kan de cliënt/betrokkene een verzoek tot vernietiging doen.
• De vernietiging belemmert goed hulpverlenerschap.
  U hoeft een dossier niet te vernietigen als overduidelijk is dat deze vernietiging tegen het belang van de patiënt ingaat. Denk aan informatie die zó cruciaal is voor de behandeling, dat u na de vernietiging hiervan geen goede zorg meer kunt leveren. Of aan een verzoek van een ouder om informatie over vermeende mishandeling uit het dossier van zijn kind te verwijderen.
• De WGBO is niet volledig van toepassing.
  Het vernietigingsrecht uit de WGBO is niet altijd volledig van toepassing. Dit geldt bijvoorbeeld voor medische keuringen die in opdracht van een derde worden verricht. Een voorbeeld hiervan zijn de zogenoemde ‘verplichte spreekuurcontacten’, zoals sociaal-medische begeleiding en verplichte medische keuringen tijdens het dienstverband. Op deze verplichte contacten is de WGBO alleen van toepassing voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daar niet tegen verzet. In de praktijk betekent dit dat de werknemer geen vernietigingsrecht heeft voor gegevens die uit zo’n verplicht spreekuurcontact voortkomen.

Alternatieven

Verzoekt de patiënt om vernietiging van zijn hele medisch dossier, dan kunt u hem zo nodig wijzen op de nadelen hiervan en hem adviseren om zijn verzoek in te trekken. Bijvoorbeeld als u twijfelt of de patiënt wel kan overzien wat de gevolgen van de vernietiging zijn voor de continuïteit van de zorg. Als alternatief kunt u de patiënt de mogelijkheid bieden om niet het hele dossier, maar alleen bepaalde gegevens hieruit te vernietigen. Volhardt de patiënt in diens verzoek om vernietiging van het hele of gedeeltelijke dossier dan kunt u de patiënt aanbieden om de patiënt een afschrift van het dossier te overhandigen. Zo behoudt de patiënt de mogelijkheid om de gegevens op een later tijdstip alsnog aan een andere arts te geven. U bent echter niet verplicht om dit te doen. Volhardt de patiënt in zijn wens om het medisch dossier te vernietigen, dan geeft u daar gevolg aan.

Informatie verstrekken aan derden na vernietiging

Daarnaast is het raadzaam om de patiënt bij een verzoek om vernietiging erop te wijzen dat u na de (gedeeltelijke) vernietiging van zijn dossier geen onjuiste of misleidende antwoorden zult geven bij informatieverzoeken van anderen. Merkt u dat er door de vernietiging van bepaalde gegevens een verkeerd beeld uit het resterende dossier naar voren komt? Dan kunt u bij een informatieverzoek zeggen dat u de vragen wegens een onvolledig dossier niet goed kunt beantwoorden.

Schriftelijk verzoek

Een patiënt moet een verzoek om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen schriftelijk of elektronisch bij u indienen. Als u de gegevens niet vernietigt, raden wij u aan om de patiënt schriftelijk en gemotiveerd te informeren waarom u dat niet doet. Deze schriftelijke reactie bewaart u in het dossier van de patiënt. Ook maakt u een aantekening in het dossier van de patiënt dat en op welke datum deze een verzoek om vernietiging heeft gedaan en dat dit verzoek niet is gehonoreerd. De aantekening in het dossier blijft altijd bewaard, ook als de patiënt mocht verzoeken om vernietiging van het vernietigingsverzoek. Tevens bewaart u het onderliggende (schriftelijke of elektronische) vernietigingsverzoek van de patiënt in diens dossier.

Als de patiënt verzoekt om vernietiging van het door hem ingediende vernietigingsverzoek uit
zijn dossier, terwijl dit verzoek niet is gehonoreerd, dan mag u het vernietigingsverzoek verwijderen uit het dossier. U mag het verzoek weigeren als het bewaren van het verzoek van de patiënt van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, bijvoorbeeld als u op reële gronden mag aannemen dat de patiënt een juridische procedure tegen u zal starten. Ook van dit verzoek om vernietiging van het vernietigingsverzoek maakt u een aantekening in het dossier. De aantekening in het dossier blijft altijd bewaard.

Als u het verzoek om vernietiging van een deel van het dossier wel honoreert, dan dient u ook het verzoek om vernietiging te vernietigen. Anders zouden de vernietigde gegevens via dit vernietigingsverzoek nog steeds beschikbaar kunnen blijven en dat zou indruisen tegen de strekking van het recht op vernietiging. Wel maakt u ook dan een aantekening in het dossier dat en op welke datum de patiënt het vernietigingsverzoek heeft gedaan en op welke datum dit verzoek is gehonoreerd. De patiënt heeft geen recht op vernietiging van deze aantekening in het dossier; deze blijft altijd bewaard omdat dit van belang kan zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening. Als de patiënt heeft verzocht om vernietiging van zijn volledige dossier dan mag u het onderliggende verzoek tot vernietiging wel bewaren. Dit om zo nodig in een later stadium te kunnen aantonen dat het dossier op verzoek van de patiënt volledig is vernietigd.

Termijn

U bent verplicht om binnen een maand aan het schriftelijke verzoek van de patiënt te voldoen. Is het verzoek ingewikkeld (bijvoorbeeld veel uitzoekwerk) of heeft de patiënt meerdere verzoeken gestuurd? Dan kunt u deze termijn met twee maanden verlengen. U moet dan wel binnen een maand aan de patiënt laten weten dat het langer gaat duren.³

Verzoek weigeren

Weigert u om aan het vernietigingsverzoek te voldoen, dan moet u die weigering goed onderbouwen. Als de patiënt het hier niet mee eens is, kan hij zijn vernietigingsverzoek voorleggen aan bijvoorbeeld de functionaris gegevensbescherming van de zorgaanbieder.

Recht op vergetelheid

Een burger heeft ook een ‘recht om vergeten te worden’ op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Dit recht geldt in principe niet voor medische dossiers.⁴ Desondanks kunnen patiënten wel een beroep doen op hun vernietigingsrecht uit de WGBO.

Meer informatie

• KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (PDF)

Zie ook

• Praktijkdilemma: Mag ik op verzoek van de patiënt gegevens uit het medisch dossier vernietigen bij een vermoeden van fraude?

¹ Artikel 7:455 BW.

² De bewaartermijn voor gegevens uit het dossier volgens de Wvggz, respectievelijk de Wzd, start op het moment dat de crisismaatregel, de voortzetting van de crisismaatregel of de zorgmachtiging is beëindigd, respectievelijk op het moment dat de onvrijwillige zorg of inbewaringstelling is beëindigd (artikel 8:33 lid 2 Wvggz en artikel 18a lid 5 Wzd).

³ Artikel 12 lid 3 AVG.

⁴ Medisch dossier | Autoriteit Persoonsgegevens

Casus

Mijn patiënt wil dat ik bepaalde gegevens uit haar medisch dossier vernietig. Ze heeft aangegeven dat die gegevens anders door de verzekeringsarts van het UWV worden opgevraagd en ze dan mogelijk haar arbeidsongeschiktheidsuitkering verliest. Moet ik aan dit vernietigingsverzoek meewerken?

Advies

Als een patiënt verzoekt om (gegevens uit) zijn medisch dossier te vernietigen, moet u dit verzoek in beginsel honoreren. Maar als u vermoedt dat de patiënt met dit verzoek mogelijk frauduleus handelt, kan dit in conflict komen met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. Ga in dat geval eerst met de patiënt in gesprek alvorens het verzoek te honoreren. Wijs de patiënt daarbij op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid en geef aan dat u geen medewerking kunt verlenen aan frauduleus handelen. Als uw patiënt volhardt in zijn wens om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen, dan moet u in beginsel aan dat verzoek voldoen.

Toelichting

Een patiënt heeft recht op vernietiging van zijn gehele medisch dossier of een deel daarvan. Doordat dit recht zo’n sterke wettelijke basis heeft, staan artsen regelmatig voor een dilemma. Een volledig dossier is immers essentieel voor de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg. Het is van belang dat de patiënt zich dat goed realiseert als hij om vernietiging vraagt. Wij adviseren u daarom om eerst met de patiënt in gesprek te gaan alvorens het verzoek te honoreren.  

Daarnaast is het raadzaam om de patiënt bij een verzoek om vernietiging erop te wijzen dat u na de (gedeeltelijke) vernietiging van zijn dossier geen onjuiste of misleidende antwoorden zult geven bij informatieverzoeken van anderen. Merkt u dat er door de vernietiging van bepaalde gegevens een verkeerd beeld uit het resterende dossier naar voren komt? Dan kunt u bij een informatieverzoek zeggen dat u de vragen wegens een onvolledig dossier niet goed kunt beantwoorden.

Uitkeringsfraude

Een dilemma doet zich bijvoorbeeld voor als u vermoedt dat de patiënt met het vernietigingsverzoek uitkeringsfraude wil plegen. U zou dan kunnen denken: “Als behandelend arts gaat het mij niet aan wat er speelt tussen mijn patiënt en de uitkeringsinstantie. Bovendien heeft de wetgever zelf bepaald dat patiënten een vernietigingsrecht hebben.” Als arts heeft u echter ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid, die onder meer is neergelegd in de artseneed en de KNMG-Gedragscode voor artsen. Het is daarom goed voorstelbaar dat u in zo’n situatie in conflict komt met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. U kunt de patiënt dan wijzen op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als arts, en laten weten dat u er grote moeite mee heeft om mee te werken aan frauduleus handelen.

Hulpvraag

Ook kan het zijn dat achter een vernietigingsverzoek een ‘hulpvraag’ schuilt. Zo wil de patiënt soms graag nogmaals een verwijzing krijgen naar een bepaalde specialist, ook al leverde dat eerder niets op. Ook komt het voor dat een patiënt bang is dat bepaalde voor hem gevoelige informatie later tegen hem kan worden gebruikt. Het is goed om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. Ook kunt u de patiënt wijzen op uw beroepsgeheim naar derden en op zijn recht om een eigen verklaring toe te voegen aan zijn dossier.

Volhardt de patiënt in zijn verzoek om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen? Dan moet u volgens de wet¹ aan dat verzoek voldoen, tenzij er sprake is van een uitzondering. (zie praktijkdilemma: Heeft mijn patiënt recht op vernietiging van zijn medisch dossier?)

Meer informatie

• KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens

• KNMG-Gedragscode voor artsen

Zie ook

• Praktijkdilemma: Heeft mijn patiënt recht op vernietiging van zijn dossier?

¹ Artikel 7:455 BW

Casus

In de afgelopen periode ben ik als huisarts diverse keren gebeld door een vrouw, die vindt dat ik haar buurman moet helpen. De betreffende buurman is een 80-jarige patiënt van mij. Debuurvrouw zegt dat de verwardheid van haar buurman toeneemt. Volgens haar loopt hij regelmatig in zijn pyjama op straat en weet hij de weg naar huis dan niet meer. Zij maakt zich zorgen en vindt dat ik iets met haar informatie moet doen.

Wat moet ik hiermee aan? Mag ikhet verhaal vande buurvrouwalleenaanhoren of mag ik ook met haar over mijn patiënt spreken? En wat zet ik dan in het dossier van de patiënt?

Advies

Als arts krijgt u van anderen soms waardevolle informatie over uw patiënten. Als goed hulpverlener zult u naar aanleiding hiervan soms ook in actie moeten komen. Maar belangrijk is dat u dan rekening houdt met uw beroepsgeheim en geen informatie over de patiënt prijsgeeft. Dit geldt des te meer als de andere persoon geen vertegenwoordiger is van de patiënt en de patiënt geen weet heeft van de melding.

Door met een betrokken buurvrouw over een patiënt te spreken kan de vertrouwensrelatie met die patiënt onder druk komen te staan. Het is belangrijk om dat te voorkomen. Het is verder aan uw eigen professionele oordeel wat u met de informatie doet en hoe u deze in het dossier noteert.

Toelichting

Soms kunnen mensen uit de omgeving van een patiënt hun zorgen over die patiënt bij u uiten. Dat valt te prijzen, zeker als een patiënt forse gezondheidsproblemen heeft en zich daarmee niet tot u wendt of kan wenden. Informatie en betrokkenheid van buren kunnen zelfs onmisbaar zijn om als goed hulpverlener uw verantwoordelijkheid te nemen. Daarom is het belangrijk dat u zich niet afsluit voor hun informatie.

Maar ook als u buren of andere informanten aanhoort, bent u gehouden aan uw beroepsgeheim. Dat kan moeilijk zijn, zeker als de informant ook vragen aan u stelt (‘Heeft u meneer onlangs nog gezien?’) of informatie verschaft die bij u een reactie ontlokt (‘Dat heb ik niet geadviseerd.’). Door te antwoorden of anderszins te reageren, verstrekt u al snel informatie over uw patiënt waarvoor hij strikt genomen toestemming had moeten geven. Dat is in principe niet toegestaan. U mag alleen informatie aan een informant verschaffen als de patiënt daarmee heeft ingestemd of als de informant de officiële vertegenwoordiger is van de patiënt. In dit geval is de buurvrouw geen vertegenwoordiger en bent u als arts dus strikt gehouden aan uw beroepsgeheim.

Hoe te handelen?

Probeer te voorkomen dat u ondanks de goed bedoelde intenties van een buurvrouw in een lastige positie verzeild raakt. Het luisteren naar anderen moet niet leiden tot schade aan de arts-patiëntrelatie. Vraagt u de informant daarom zo spoedig mogelijk of de patiënt weet heeft van de melding. En bekijk of er wellicht een gesprek samen met de patiënt en buurvrouw kan worden georganiseerd. Wijst u de informant er ook op dat het in de regel moeilijk is om iets met de informatie te doen, als u als arts niet met de patiënt mag bespreken wat u heeft gehoord en van wie de informatie afkomstig is. Geef aan dat u zo nodig zaken in het medisch dossier van de patiënt moet noteren. Overigens noteert u dat niet als feit, maar als ‘informatie afkomstig van een derde’. Als de patiënt dan inzage vraagt in het dossier, kan hij zelf zien wat er door wie is gezegd. Openheid is wenselijk en in ieders belang.

Stappen nemen of niet?

Het is aan uw eigen professionele oordeel of u met de verkregen informatie stappen onderneemt richting de patiënt. Dat geldt ook voor het maken van aantekeningen in het dossier. Laat u zich door de informant niet verleiden tot het doen van uitspraken of u wel of geen maatregelen neemt; het is aan u om dat te beslissen. U kunt de informant, afhankelijk van de situatie, wel uitnodigen om later nog eens te bellen. Ook kunt u zijn telefoonnummer noteren, voor als u in de toekomst meer informatie nodig heeft.