Sinds 1 januari 2011 is de richtlijn "Overdracht van medicatiegegevens in de keten" van kracht. Op grond van deze richtlijn dient iedere zorgverlener (zoals een arts) bij het voorschrijven, toedienen of afleveren van medicatie te beschikken over een actueel medicatieoverzicht van de patiënt. Dit medicatieoverzicht moet meeverhuizen naar de volgende zorgverlener van de patiënt.
De richtlijn dient om het aantal fouten bij medicatieoverzicht te verminderen en zo de patiëntveiligheid vergroten. De IGZ ziet toe op de naleving van de richtlijn.
“Ik ben huisarts en heb van de politie het verzoek gekregen om het volledige medisch dossier van een overleden baby te overleggen. Er is sprake van een shaken-baby-syndroom. De moeder is verdachte. Er zijn geen andere kinderen in het gezin. De ouders hebben toestemming gegeven om informatie uit te wisselen. In het dossier staat in mijn ogen weinig belastende informatie over de moeder. Morgen komt de politie het dossier ophalen. Mag ik - gezien het feit dat hier sprake is van een vordering - het volledige medisch dossier verstrekken aan de politie?”
Uitgangspunt is dat het beroepsgeheim voortduurt na de dood van de patiënt. Een arts mag vrijwel nooit gegevens over een overleden patiënt verstrekken aan derden, zoals de politie. Uitzondering: als nabestaanden in hun belangen worden geschaad, bijvoorbeeld doordat de patiënt is overleden als gevolg van een beroepsfout, dan kan de toestemming van de overleden patiënt worden verondersteld.
De KNMG vindt dat informatie uit een medisch dossier mag worden verstrekt aan politie of justitie als de patiënt (of diens vertegenwoordiger) toestemming heeft gegeven of als er sprake is van een ‘conflict van plichten’. Omdat de wettelijke vertegenwoordiging door de ouders eindigt met het overlijden van het kind, kunnen de ouders geen rechtsgeldige toestemming geven voor de gegevensverstrekking. Verstrekken door de arts mag op grond van conflict van plichten als dat noodzakelijk is, bijvoorbeeld om andere kinderen in het gezin te beschermen. Een risico voor andere kinderen is in deze casus echter niet aan de orde.
Het kan zijn dat na de weigering informatie te verstrekken aan de politie, vervolgens de Officier van Justitie (een afschrift van) het medisch dossier van het kind opeist of - zoals dat juridisch heet - vordert. Een arts is niet verplicht zo’n vordering te honoreren. Daarvoor heeft de arts nu juist een verschoningsrecht. De rechtspraak bevestigt dat slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden het belang van de waarheidsvinding voorrang heeft op het verschoningsrecht van artsen. Zeer uitzonderlijke omstandigheden zijn tot nu toe slechts aangenomen door de rechter (Hoge Raad) wanneer de verschoningsgerechtigde (arts) zelf werd verdacht van een strafbaar feit. De KNMG raadt artsen af om zelf af te wegen of er sprake is van ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’. Die afweging kan beter door de rechter worden gemaakt, omdat die over meer informatie beschikt die voor de afweging relevant kan zijn.
Justitie en de verschoningsgerechtigde arts kunnen wel overeenkomen om het volledige medisch dossier voor te leggen aan een forensisch arts of het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). De forensisch arts of het NFI kan dan beoordelen of en in hoeverre medische gegevens uit het dossier aan het OM kunnen en moeten worden verstrekt.
De KNMG adviseert de arts om in een casus als deze geen informatie aan de politie te verstrekken. De toestemming van ouders is juridisch gezien niet doorslaggevend. Wel kan de arts zich tegenover justitie bereid verklaren om de gevraagde informatie beschikbaar te stellen aan een forensisch arts of aan het NFI, die vervolgens beoordeelt of en zo ja welke informatie aan het OM moet worden verstrekt.
Een lastige patiënt vertrekt boos uit de huisartsenpraktijk. Deze patiënt heeft inmiddels een andere huisarts gevonden. De 'oude' huisarts verwacht dat deze patiënt in de toekomst nog wel eens een klacht tegen hem kan indienen bij de Klachtencommissie. Op grond van dit vermoeden bewaart hij een kopie van het dossier. Het originele dossier heeft hij op verzoek van de patiënt inmiddels wel overgedragen aan de nieuwe huisarts. Mag deze huisarts wel een kopie van het dossier bewaren?
Als een dossier wordt overgedragen aan een nieuwe huisarts dan mag er geen dossier meer achter blijven bij de oude huisarts. Dat geldt zowel voor papieren als digitale dossiers. Het bewaren van een kopie van het dossier is niet toegestaan. Een mogelijke klacht is geen reden om een kopie van het dossier te bewaren.
Alleen als er op het moment van overdracht van het dossier al een juridisch geschil (bijvoorbeeld een klacht of aansprakelijkstelling) over de verleende zorg loopt, mag de oude huisarts voor zijn verweer een kopie van het dossier bewaren. Hij deelt dit dan mee aan de patiënt.
Als de patiënt later een juridische procedure tegen de oude huisarts aanspant, mag deze de relevante dossiergegevens die hij destijds zelf heeft aangelegd gebruiken voor zijn verweer. Hij mag deze gegevens opvragen bij de nieuwe huisarts. De toestemming van de patiënt is daarvoor formeel niet nodig. Is er daadwerkelijk een klacht ingediend bij klachtencommissie of tuchtcollege dan verloopt het opvragen van het medisch dossier van de oude huisarts bij de nieuwe huisarts vaak via de klachtencommissie of het tuchtcollege.
Soms stuurt een patiënt een 'boze brief' zonder dat er formeel een klacht wordt ingediend of een andere procedure gestart. Als de oude huisarts op die brief wil reageren en daarvoor inzage in het medisch dossier nodig heeft, dan moet de patiënt daar wel eerst toestemming voor geven. De oude huisarts kan de patiënt hier zelf om vragen, of de nieuwe huisarts vragen dit te doen. Soms is het verstandig dit zelf te doen, om de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de nieuwe huisarts niet onder druk te zetten. Weigert de patiënt toestemming, dan kan de oude huisarts de patiënt laten weten dat hij daardoor niet in staat is op de verwijten te reageren. Ook een (tucht-)rechter zal een geschil in de regel niet inhoudelijk behandelen, als de patiënt de (huis-)arts niet in staat stelt zich te verdedigen.
Door de overdracht van het originele medisch dossier aan de nieuwe huisarts, wordt ook de bewaarplicht overgedragen. Als de nieuwe huisarts de originele gegevens niet één op één overneemt in zijn dossier, moet hij de niet opgenomen gegevens wel te bewaren. Bij overdracht van digitale gegevens is daarom het advies om het elektronische dossier tevens over te dragen als 'eigenstandig document' dat niet meer veranderd kan worden. Dit document kan de nieuwe huisarts opslaan naast het nieuwe medisch dossier.
In de praktijk is het voor 'de oude huisarts' soms lastig om de gegevens van overgedragen patiënten ook daadwerkelijk digitaal te verwijderen. Sommige leveranciers van Huisarts Informatie Systemen (HIS) hebben deze mogelijkheid niet in hun systeem ingebouwd of brengen daarvoor kosten in rekening. De KNMG vindt dit niet redelijk: een leverancier van een HIS moet de huisarts in staat stellen om aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen.
“In mijn huisartsenpraktijk heb ik een gezin met jonge kinderen waarvan de ouders onlangs gescheiden zijn. Ze hebben beiden ouderlijk gezag, maar kunnen niet meer met elkaar door één deur. De behandelrelatie met moeder verloopt moeizaam en zij wil met de kinderen overstappen naar een andere huisarts in de wijk. Vandaag kwam ze mijn assistente melden dat we de dossiers maar moeten doorsturen naar mijn wijkcollega. Moet de vader hier ook toestemming voor geven?”
Na een echtscheiding behouden beide ouders in de regel het ouderlijk gezag. Dat betekent dat zij gezamenlijk beslissen over de verzorging en opvoeding van hun kinderen. De beide ouders beslissen volgens de wet ook gezamenlijk over geneeskundige behandelingen voor hun kind en over zaken als het beëindigen van een behandelingsovereenkomst met een arts. Is het kind twaalf jaar of ouder, dan moet ook het kind toestemming geven voor geneeskundige handelingen. Kinderen vanaf zestien jaar beslissen hierover zelfstandig.
Wat betekent dit nu als één van de ouders samen met de kinderen wil overgaan naar een andere huisarts? Volgens de letter van de wet is het ook bij dit soort zaken aan beide ouders om hierover te beslissen, afhankelijk van de leeftijd al dan niet samen met het betrokken kind.
Na een ‘vechtscheiding’ kan alleen het feit dat de ex-echtelieden elkaar bij de huisarts kunnen treffen al een reden zijn om naar een andere huisarts uit te wijken. Toch is het aan de arts om erop te wijzen dat beide ouders het eens moeten zijn over de overgang naar een nieuwe huisarts. De huisarts doet er verstandig aan om niets achter de rug om van de andere ouder te doen. Tegelijkertijd moet de arts voorkomen dat een nieuwe huisarts, tot wie de kinderen zich waarschijnlijk gaan richten, verstoken blijft van noodzakelijke informatie.
Als de huisarts er, ondanks een klemmend beroep, niet in slaagt van beide ouders toestemming te krijgen voor de inschrijving bij een nieuwe huisarts, dan adviseren wij de huisarts om beide ouders te laten weten dat hij een kopie van de dossiers overdraagt aan de nieuwe huisarts, maar zelf het origineel behoudt. De huisarts meldt aan de vader ook de naam van de nieuwe huisarts, zodat hij zich daar kan vervoegen met vragen over de gezondheid van zijn kinderen. Een met gezag beklede ouder heeft overigens recht op dergelijke informatie; een behandelend arts moet die informatie desgevraagd verschaffen.
In mijn huisartsenpraktijk heb ik al jaren te maken met een borderline-patiënte. Zij is zeer veeleisend. Het is als huisarts lastig om al haar wensen te honoreren. De verhouding tussen ons is daardoor gespannen. Ze heeft nu besloten een nieuwe huisarts te nemen. Zij komt morgen haar dossier ophalen. Mag ik het originele medisch dossier aan haar meegeven?
De KNMG adviseert het originele dossier rechtstreeks over te dragen aan de nieuwe huisarts. Dus zonder tussenkomst van de patiënte. Het medisch dossier is een belangrijk document om de continuïteit van de zorg te waarborgen en de kwaliteit van de geleverde zorg te kunnen beoordelen. U moet er dus zorgvuldig mee omgaan. Ook als u het document, met het oog op continuïteit van zorg, overdraagt aan een andere huisarts. Wel kunt u een kopie van het dossier aan de patiënt meegeven. Het originele dossier kunt u bij voorkeur persoonlijk of via (aangetekende) post overdragen aan de nieuwe huisarts.
Als huisarts bent u verplicht om een dossier bij te houden en te bewaren. Die plicht eindigt niet als de behandelrelatie eindigt. Als uw patiënt overstapt naar een andere huisarts is het gebruikelijk dat u het medisch dossier met toestemming van de patiënt overdraagt aan de nieuwe huisarts. U draagt dan ook de wettelijke bewaarplicht over. Voor een zorgvuldige overdracht van die bewaarplicht is het belangrijk dat dit rechtstreeks aan de nieuwe huisarts plaatsvindt. Dus liefst zonder tussenkomst van de patiënt. Dit kan door het dossier zelf te overhandigen, of door het (aangetekend) of digitaal te versturen.
De KNMG adviseert huisartsen om het originele dossier niet aan de patiënt mee te geven. Het is dan namelijk niet zeker of het dossier (geheel) aankomt bij de nieuwe huisarts. Het is overigens niet verplicht om een heel dossier over te dragen. Soms wil een patiënt eerst delen uit het dossier vernietigen. Zo’n verzoek kan de patiënt het beste schriftelijk doen vóór het moment van overdracht. De huisarts kan dan altijd aantonen waarom hij geen (volledig) dossier meer heeft of het niet volledig heeft overgedragen.
In 2008 heeft de KNMG een geactualiseerd advies uitgebracht over de overdracht van patiëntendossier bij verandering van huisarts. Daarin staat uitvoerig beschreven hoe een huisarts een medisch dossier het beste kan overdragen.
De KNMG gaat in dat advies ook in op de rechten die u als arts heeft na overdracht van het patiëntendossier. Dit kan belangrijk zijn als de patiënt later een klacht tegen u indient. U mag dan gegevens die u destijds heeft aangelegd, gebruiken om verweer te voeren. De expliciete toestemming van de patiënt is daarvoor niet nodig.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is geregeld dat een arts een dossier bijhoudt waarin gegevens over de patiënt worden opgenomen. De plicht tot bewaring van een dossier eindigt niet (automatisch) bij het einde van de behandelingsrelatie / -overeenkomst. De bewaartermijn voor medische dossiers (ook die van overleden patiënten) bedraagt vijftien jaar, te rekenen vanaf het moment dat de gegevens zijn opgesteld. In de praktijk wordt gerekend vanaf het einde van de behandeling. Als algemene regel geldt dat alle patiëntendossiers tenminste tot 2010 bewaard moeten worden, ook als ze op dat moment ouder zijn dan vijftien jaar.
Twee redenen voor wisseling van huisarts kunnen worden onderscheiden:
1. De patiënt kiest een nieuwe huisarts
Zie hiervoor KNMG 'Advies voor overdracht patiëntendossier bij verandering van huisarts, een actualisering'
De hoofdregel van dit advies is dat de oude huisarts het dossier van de patiënt met diens toestemming zonder tussenkomst van de patiënt en bij voorkeur persoonlijk of via aangetekende post overdraagt aan de nieuwe huisarts.
2. De huisarts draagt de praktijk over aan een andere arts
Wanneer een (huis)arts de praktijk overdraagt aan een andere (huis)arts, zal voor de overdracht van de medische gegevens in principe de toestemming van de patiënten noodzakelijk zijn. Het zal echter veelal om praktische redenen niet mogelijk zijn iedere patiënt hierover persoonlijk te benaderen. Daarom zal in een dergelijk geval volstaan mogen worden met het toepassen van het geen bezwaarsysteem. Het plaatsen van advertenties in regionale kranten of een maatregel van gelijke strekking, zoals een gezamenlijke brief van beide artsen aan de patiënten, met daarin opgenomen een termijn waarbinnen patiënten eventueel hun bezwaar kenbaar kunnen maken, is daartoe noodzakelijk.
Zie voor meer informatie over bovenstaande situatie de publicatie 'Overdracht van patiëntendossiers na ontstentenis van de arts zonder opvolging'.