Dossier / bijgewerkt: 11 juni 2020
Sinds 1 januari 2011 is de richtlijn "Overdracht van medicatiegegevens in de keten" van kracht. Op grond van deze richtlijn dient iedere zorgverlener (zoals een arts) bij het voorschrijven, toedienen of afleveren van medicatie te beschikken over een actueel medicatieoverzicht van de patiënt. Dit medicatieoverzicht moet meeverhuizen naar de volgende zorgverlener van de patiënt.
De richtlijn dient om het aantal fouten bij medicatieoverzicht te verminderen en zo de patiëntveiligheid vergroten. De IGZ ziet toe op de naleving van de richtlijn.
De politie heeft mij als huisarts gevraagd om het volledige medisch dossier van een overleden baby te overleggen. Er is sprake van een shaken-babysyndroom, waarvan de moeder wordt verdacht. Er zijn geen andere kinderen in het gezin.
De ouders hebben toestemming gegeven om informatie uit te wisselen en in het dossier staat in mijn ogen weinig belastende informatie over de moeder. Mag ik – nu er in het verzoek staat dat het een vordering betreft – het volledige medisch dossier verstrekken aan de politie?
U mag in beginsel geen informatie over een overleden patiënt aan de politie verstrekken. De toestemming van de ouders om informatie te verstrekken is juridisch gezien niet doorslaggevend. Wel kunt u zich tegenover justitie bereid verklaren om de gevraagde informatie beschikbaar te stellen aan een forensisch arts of aan het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). De forensisch arts of het NFI kan vervolgens beoordelen of, en zo ja welke informatie aan het Openbaar Ministerie moet worden verstrekt.
Artsen kunnen vanwege hun beroepsgeheim een beroep doen op het verschoningsrecht. Dat betekent dat een arts het recht heeft om vragen van politie of justitie niet te beantwoorden, als hij daardoor zijn beroepsgeheim zou schenden.
Een arts mag wel (informatie uit) het medisch dossier aan politie of justitie verstrekken als de patiënt (of diens vertegenwoordiger) hem daarvoor toestemming heeft gegeven. De toestemming van ouders is juridisch gezien niet doorslaggevend. Ook als de ouders van een overleden baby toestemming geven voor de verstrekking van gegevens aan politie of justitie, mag de arts met een beroep op zijn verschoningsrecht besluiten om de gevraagde gegevens niet te verstrekken.1
Een arts kan overwegen om zijn beroepsgeheim te doorbreken als er sprake is van een conflict van plichten. Dit mag alleen als dat echt noodzakelijk is, bijvoorbeeld om andere kinderen in het gezin te beschermen.
Vordering
Weigert een arts op grond van zijn beroepsgeheim om informatie te verstrekken aan de politie? Dan kan de officier van justitie (een afschrift van) het medisch dossier van het kind opeisen of – zoals dat juridisch heet – vorderen. De rechtspraak bevestigt dat slechts in ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ het belang van de waarheidsvinding voorrang heeft op het verschoningsrecht van artsen. De rechter (Hoge Raad) heeft ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ tot nu toe slechts aangenomen in een beperkt aantal situaties. Bijvoorbeeld wanneer de arts zelf werd verdacht van een strafbaar feit.
Een arts is niet verplicht om een vordering van de officier van justitie te honoreren en mag zich ook in dat geval beroepen op zijn verschoningsrecht. De KNMG raadt artsen af om zelf af te wegen of er sprake is van ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’. Die afweging kan beter door de rechter worden gemaakt, omdat die over meer informatie beschikt die voor de afweging relevant kan zijn.
De arts kan met justitie wel overeenkomen om het volledige medisch dossier voor te leggen aan een forensisch arts of het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). De forensisch arts of het NFI kan dan beoordelen of, en zo ja welke medische gegevens uit het dossier aan het Openbaar Ministerie kunnen en moeten worden verstrekt.
1 HR 26 mei 2009, ECLI:NL:HR:2009:BG5979 (r.o. 2.6.3 t/m 2.6.5).
Een patiënt is uit onvrede uit mijn huisartsenpraktijk vertrokken en heeft inmiddels een andere huisarts gevonden. Op verzoek van de patiënt heb ik zijn originele dossier aan de nieuwe huisarts overgedragen. Ik verwacht echter dat deze patiënt in de toekomst nog wel eens een (tucht)klacht tegen mij zou kunnen indienen. Daarom heb ik een kopie van het dossier bewaard. Mag dat?
U mag geen kopie van een dossier bewaren als het dossier van de patiënt aan een nieuwe huisarts is overgedragen. Het enkele feit dat een patiënt mogelijk een klacht zal indienen, is geen gegronde reden om een kopie van het dossier te bewaren.
Als een dossier is overgedragen aan een nieuwe huisarts, dan mag er geen dossier meer achterblijven bij de oude huisarts. Dat geldt zowel voor papieren als digitale dossiers. Het bewaren van een kopie van het dossier is dus niet toegestaan.
Uitzondering
Een uitzondering hierop is als er op het moment van de dossieroverdracht al een juridisch geschil over de door de huisarts verleende zorg loopt. Denk aan een klacht of aansprakelijkstelling. In dat geval mag de oude huisarts voor zijn verweer een kopie van het dossier bewaren. Hij deelt dit dan mee aan de patiënt.
Als de patiënt later een klacht indient
Dient de patiënt later een (tucht)klacht in tegen de oude huisarts? Dan mag deze huisarts de gegevens uit het medisch dossier van de patiënt die noodzakelijk zijn voor zijn juridische verweer opvragen bij de nieuwe huisarts. Dit mag alleen als de arts zich niet op andere wijze dan op grond van die dossiergegevens kan verdedigen. Het moet daarbij gaan om relevante gegevens die hij zelf in het dossier heeft opgenomen. De nieuwe huisarts mag deze gegevens verstrekken op grond van de veronderstelde toestemming van de patiënt: hij hoeft hier geen expliciete toestemming voor te vragen. Wel moet de oude of nieuwe huisarts aan de patiënt laten weten dat de oude huisarts de gegevens heeft ontvangen.
In alle andere gevallen mag een huisarts alleen gegevens uit een overgedragen dossier gebruiken, als hij daarvoor toestemming heeft van de patiënt. Dit geldt bijvoorbeeld als hij de gegevens nodig heeft voor zijn juridische verweer in een civiele procedure.
Als er geen formele klacht is ingediend
Soms stuurt een patiënt een 'boze brief' naar zijn oude huisarts, zonder dat hij formeel een klacht indient of een andere (juridische) procedure start. Als de oude huisarts op die brief wil reageren en daarvoor inzage in het medisch dossier nodig heeft, dan moet de patiënt daar eerst toestemming voor geven. De oude huisarts kan de patiënt hier zelf om vragen, of hij kan de nieuwe huisarts vragen om dit te doen. Soms is het verstandig om dit zelf te doen, om de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de nieuwe huisarts niet onder druk te zetten.
Als de patiënt toestemming weigert
Weigert de patiënt toestemming voor het gebruik van zijn gegevens? Dan kan de oude huisarts aan de patiënt laten weten dat hij daardoor niet in staat is om op de verwijten te reageren. Ook een (tucht)rechter zal een geschil in de regel niet inhoudelijk behandelen, als de patiënt de (huis)arts niet in staat stelt om zich adequaat te verdedigen.
Een patiënt van mij heeft besloten om naar een andere huisarts over te stappen. Zij komt morgen haar dossier ophalen. Mag ik het originele medisch dossier aan haar meegeven?
Als een patiënt wil overstappen naar een andere huisarts, kunt u zijn medisch dossier rechtstreeks aan de nieuwe huisarts overdragen. Voorwaarde is dat de patiënt daar toestemming voor geeft. U kunt het originele papieren dossier beter niet aan de patiënt meegeven. Wel kunt u de patiënt een afschrift van het dossier geven, als hij daarom vraagt.
Als uw patiënt overstapt naar een andere huisarts, is het gebruikelijk dat u het medisch dossier aan de nieuwe huisarts overdraagt. Wel moet u daarvoor toestemming vragen aan de patiënt.
Rechtstreekse overdracht
Met het dossier draagt u ook de wettelijke bewaarplicht over aan de nieuwe huisarts. Om dat zorgvuldig te doen is het belangrijk dat u het dossier rechtstreeks, dus zonder tussenkomst van de patiënt, aan de nieuwe huisarts overdraagt. Dat doet u bij voorkeur op een beveiligde digitale manier. Gaat het om een papieren dossier, dan draagt u dit persoonlijk aan de nieuwe huisarts over of u verstuurt het via aangetekende post.
Niet via de patiënt
Wij bevelen aan om het originele papieren dossier niet aan de patiënt mee te geven. Het is dan immers niet (altijd) gegarandeerd dat de bewaarplicht goed wordt voortgezet. Op grond van de WGBO heeft de patiënt wel recht op een afschrift van het dossier, maar niet op afgifte van het originele dossier.
Mijn patiënt gaat verhuizen en wil daarom overstappen naar een nieuwe huisarts. Welke richtlijnen zijn er voor het overdragen van een medisch dossier aan een nieuwe huisarts?
Als uw patiënt wil overstappen naar een andere huisarts, kunt u zijn medisch dossier rechtstreeks overdragen aan de nieuwe huisarts. Voorwaarde is wel dat de patiënt hier toestemming voor geeft. U draagt het dossier bij voorkeur over op een beveiligde digitale manier. Gaat het om een papieren dossier, dan kunt u het persoonlijk aan de nieuwe huisarts geven of u verstuurt het per aangetekende post.
Als een patiënt een nieuwe huisarts kiest, is het voor de continuïteit van de zorg van belang dat de nieuwe huisarts de beschikking krijgt over de medische geschiedenis van de patiënt. Het is daarom gebruikelijk dat de oude huisarts het medisch dossier van de patiënt overdraagt aan de nieuwe huisarts. Hiervoor is toestemming van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) vereist.
Vernietigingsrecht
Voordat het dossier wordt overgedragen, kan de patiënt een beroep doen op zijn vernietigingsrecht. Dat kan hij bijvoorbeeld doen als hij wil voorkomen dat het dossier (of bepaalde delen daarvan) bij de nieuwe huisarts terecht komt.
Zorgvuldige overdracht
Met de overdracht van het dossier naar de nieuwe huisarts, draagt de oude huisarts ook de wettelijke bewaarplicht van het dossier aan hem over. Voor een zorgvuldige overdracht van die bewaarplicht is het van belang dat de overdracht tussen de oude en de nieuwe huisarts wordt geregeld zonder tussenkomst van de patiënt. Dit kan de oude huisarts doen door het dossier op een beveiligde digitale manier over te dragen of door een papieren dossier persoonlijk af te geven of aangetekend te versturen aan de nieuwe huisarts. De oude huisarts vermeldt de overdracht van het dossier in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS), met de naam van de opvolger en de datum van de overdracht. Als een dossier is overgedragen aan een nieuwe huisarts, dan mag er geen dossier meer achterblijven bij de oude huisarts. Dat geldt zowel voor papieren als digitale dossiers.
Als de nieuwe huisarts niet bekend is
Als de patiënt (nog) niet weet wie zijn nieuwe huisarts is, moet de oude huisarts het dossier tijdelijk bewaren. Dit is nodig vanwege de bewaarplicht. De huisarts moet dit aan de patiënt laten weten. Zodra de patiënt weet wie zijn nieuwe huisarts is, kan het dossier alsnog worden overgedragen.
Het kan voorkomen dat de patiënt niet wil dat de oude huisarts weet wie zijn nieuwe huisarts is. Ook wil een patiënt soms geen nieuwe huisarts kiezen. In dat geval bewaart de oude huisarts het dossier en informeert hij de patiënt hierover. Ook laat hij de patiënt weten wat de gevolgen zijn als hij het dossier niet overdraagt.
Als de patiënt verzoekt om een afschrift van het dossier, doet de huisarts er verstandig aan om dit afschrift te voorzien van paginanummers. Als de patiënt dit afschrift dan aan zijn nieuwe huisarts verstrekt, kan die controleren of het dossier nog compleet is. Bij twijfel kan de nieuwe huisarts de patiënt om nadere informatie vragen.
Geen toestemming voor overdracht
Geeft de patiënt geen toestemming voor de overdracht van zijn dossier, dan bewaart de oude huisarts het dossier en informeert hij de patiënt hierover. Ook informeert hij de patiënt over de mogelijke nadelige gevolgen hiervan voor de continuïteit van de zorg. In uitzonderlijke situaties (conflict van plichten) kan de huisarts besluiten om bepaalde gegevens toch aan de nieuwe huisarts te verstrekken en daarmee zijn beroepsgeheim te doorbreken.