De Hoge Raad stelt in haar uitspraak van 21 april jl. kaders voor euthanasie bij vergevorderde dementie. Die kaders bieden aan de arts veel ruimte. Hieronder een aantal punten uitgelicht over wat deze uitspraak voor artsen betekent.
De belangrijkste conclusie van de Hoge Raad is dat de wet voor een arts de mogelijkheid biedt om euthanasie te verlenen aan iemand die eerder een schriftelijk euthanasieverzoek heeft opgesteld, maar die door verder gevorderde dementie niet meer in staat is de wil over de doodswens te uiten.
Een schriftelijke euthanasieverzoek van een patiënt met dementie volstaat op zichzelf echter niet. Als de arts aan een eerder opgesteld schriftelijk euthanasieverzoek gevolg wil geven, zal de arts, net als bij andere verzoeken voor euthanasie, de overtuiging moeten hebben dat aan alle zorgvuldigheidseisen die de Euthanasiewet voorschrijft, is voldaan. Euthanasie bij een patiënt met verder gevorderde dementie is uitzonderlijk en er moet met hoge mate van zorgvuldigheid worden gehandeld, aldus de Hoge Raad.
De arts krijgt van de Hoge Raad binnen de grenzen van de wet ruimte voor een zorgvuldige beoordeling. De rechter geeft uitleg aan de wettelijke kaders. Maar het is aan de arts om op grond van zijn medisch-professioneel oordeel te bepalen welk medisch handelen binnen die kaders aanvaardbaar is.
De Hoge Raad geeft artsen ook ruimte om het eerder opgestelde schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt met dementie te interpreteren. Een arts hoeft zich dus niet tot de letterlijke bewoordingen van een wilsverklaring te beperken in het achterhalen van de bedoelingen van de patiënt, maar hij moet oog hebben voor ‘alle omstandigheden van de situatie’. Tegenstrijdigheden in het schriftelijk euthanasieverzoek kunnen een euthanasie in de weg staan.
De uitspraak van de Hoge Raad waarin de arts veel (beoordelings)ruimte krijgt, kan ook moeilijkheden met zich meebrengen. Door de uitspraak kan het zijn dat naasten van de patiënt de druk opvoeren bij de arts om euthanasie uit te voeren. ‘De rechter heeft gezegd dat euthanasie bij iemand met vergevorderde dementie mag’. Een aantal artsen heeft al langer aangegeven deze druk zwaar te vinden. Door deze uitspraak zal die druk niet minder worden. De uitspraak brengt geen verandering in het feit dat euthanasie geen recht van een patiënt is en dat artsen nooit verplicht zijn euthanasie uit te voeren.
En zoals gezegd: omdat aan alle vereisten van de Euthanasiewet voldaan moet zijn ben je er met alleen een schriftelijk euthanasieverzoek niet. En met de uitspraak van de Hoge Raad zijn de dilemma’s rond euthanasie bij dementie ook niet opgelost. Elke patiënt is anders, elke situatie is anders.
Er kunnen situaties zijn dat een patiënt niet meer cognitief in staat is om een doodswens te uiten. In dat geval mag de arts volgens de Hoge Raad afgaan op het schriftelijk euthanasieverzoek, aangevuld met alle observaties van de arts en indrukken van andere zorgverleners en naasten. Er geldt geen verificatieplicht van de doodswens op het moment van de euthanasie. Maar Hoge Raad benadrukt in haar uitspraak wel dat artsen zich altijd zo veel als mogelijk moeten inspannen om te communiceren met de patiënt. De Hoge Raad: “Een arts moet binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt met dementie zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over zijn situatie en vooruitzichten.”
Het behoort volgens de Hoge Raad tot de taak van de arts om te onderzoeken of de patiënt nog wel of niet meer in staat is een relevante wil te vormen en zich te uiten over de levensbeëindiging. De arts kan tot de conclusie komen dat de patiënt niet in staat is om de wil te uiten, ook al kan de patiënt nog wel spreken. Het kan overigens zijn dat de patiënt zich nog wel verbaal of anderszins kan uiten over andere vragen, maar dat hij niet meer in staat is over de doodswens te communiceren.
Zeker ook de eis dat sprake moet zijn van ondraaglijk lijden vraagt bij patiënten met voortgeschreden dementie bijzondere aandacht. Het lijden moet actueel zijn: het enkele feit dat iemand dementie heeft is niet voldoende grond voor euthanasie, zoals ook het enkele feit dat iemand kanker heeft op zichzelf niet voldoende reden is om euthanasie uit te voeren. De arts zal dus altijd moeten vaststellen of de patiënt met gevorderde dementie op het moment van de euthanasie daadwerkelijk ondraaglijk en uitzichtloos lijdt en er geen redelijke alternatieven zijn om dat lijden op te heffen. En juist de beoordeling van dat ondraaglijk en uitzichtloos lijden blijft altijd moeilijk bij een patiënt in een verder gevorderd stadium van dementie.
Een patiënt met gevorderde dementie kan op verschillende manieren ondraaglijk lijden. Het meest complex om te beoordelen is de situatie waarin iemand in een schriftelijk euthanasieverzoek heeft aangegeven een bepaalde toestand (in de toekomst) als ondraaglijk lijden te beschouwen. Maar dat schriftelijk euthanasieverzoek is niet voldoende om aan te nemen dat er inderdaad sprake is van ondraaglijk lijden als die bepaalde toestand is ingetreden. Als iemand bijvoorbeeld schriftelijk heeft aangegeven niet in het verpleeghuis opgenomen te willen worden, maar eenmaal daar aanwezig niet lijkt te lijden onder die situatie, dan kan euthanasie niet uitgevoerd worden. Er kunnen dus omstandigheden zijn waardoor geen gevolg kan worden gegeven aan het euthanasieverzoek.
Uit het gedrag of uit andere uitingen van de patiënt zal altijd moeten blijken dat iemand daadwerkelijk ondraaglijk en uitzichtloos lijdt onder de betreffende situatie die is beschreven in het schriftelijk euthanasieverzoek. Dat lijden kan bijvoorbeeld blijken uit voortdurend verdriet, het wegslaan van eten of het weigeren van drinken.
De Hoge Raad stelt ook dat de arts altijd alert moet zijn op contra-indicaties voor euthanasie. Als bijvoorbeeld uit het gedrag van de patiënt een wil tot leven blijkt, of iemand tevreden lijkt onder de situatie, dan is dat reden om niet tot euthanasie over te gaan – ook al heeft deze patiënt in een schriftelijk euthanasieverzoek aangegeven dat in deze situatie te willen. Het is tevens belangrijk dat de arts let op verbale of fysieke uitingen die kunnen worden geïnterpreteerd als tegengesteld aan het schriftelijk euthanasieverzoek.
Euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. De Hoge Raad heeft bepaald dat een arts voorafgaand aan de euthanasie premedicatie mag gebruiken om patiënt te sederen als dat gezien de situatie nodig is. Ook al is daarover niet met de patiënt gesproken.
In het jaarverslag van de RTE uit 2019 zijn twee meldingen van euthanasie bij gevorderde dementie beschreven die door de RTE als zorgvuldig zijn beoordeeld. In casus 2019-79 bleek na uitgebreide en langdurige observatie van de patiënt dat die ‘voortdurend zichtbaar angstig, verdwaasd, onrustig, boos en agressief was’. In casus 2019-199 was sprake van ‘onrust, incontinentie, angst en agressie, waarbij de man niet aan te sturen was en interventies niet hielpen’. In het licht van het schriftelijk euthanasieverzoek, de biografie van de patiënt en contacten met de naasten en andere zorgverleners waren dit voor de artsen uiteindelijk voldoende redenen om te concluderen dat sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.
Situaties zoals bovengenoemd vereisen een vaak lang en zorgvuldig besluitvormingsproces, waarin de patiënt langdurig en veelvuldig geobserveerd zal moeten worden. Bij dit proces worden doorgaans ook andere zorgverleners en de naasten betrokken. Daarnaast stelt de Hoge Raad ook dat bij gevorderde dementie veelal twee onafhankelijke artsen met specifieke deskundigheid moeten worden geraadpleegd. Waarbij de arts die de euthanasie uitvoert zich uitspreekt over de concrete wijze waarop hij of zij voornemens is de levensbeëindiging uit te voeren.
Dat de Hoge Raad nu uitleg geeft over de wettelijke kaders betekent niet dat de ingewikkelde dilemma’s zijn verdwenen. Een arts zal steeds op grond van zijn medisch-professioneel oordeel moeten bepalen welk medisch handelen binnen de wettelijke kaders aanvaardbaar is. Dat er wettelijk gezien mogelijkheden zijn, betekent ook niet dat een arts moet besluiten tot euthanasie. Er is geen recht op euthanasie en een arts bepaalt hierin zijn eigen grens.
De KNMG werkt in haar project Euthanasie bij dementie aan een visie die artsen moet ondersteunen om tot zorgvuldige afwegingen te komen bij een verzoek om euthanasie in de verschillende fasen van dementie. De uitspraak van de Hoge Raad wordt daarin meegenomen.