Ik heb een brief ontvangen van een arts van de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Een levensverzekeraar vermoedt dat een van mijn patiënten fraude heeft gepleegd. Hij zou bij het aangaan van zijn overlijdensrisicoverzekering hebben aangegeven dat hij in goede gezondheid verkeerde, maar een jaar daarna is hij overleden. Nu vraagt de arts van de Toetsingscommissie mij om medische informatie over deze patiënt te verstrekken. Moet ik, als zijn voormalig huisarts, antwoord geven op de gestelde vragen?
Als een levensverzekeraar fraude vermoedt, kan hij dit vermoeden voorleggen aan de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. De Toetsingscommissie gaat dan na of er voldoende aanwijzingen zijn voor een redelijk vermoeden dat de verzekerde onjuiste of onvolledige gezondheidsgegevens heeft verstrekt. Is dat het geval, dan vraagt een arts van de Toetsingscommissie nadere medische informatie op bij de behandelend arts. Als behandelend arts mag u de relevante, noodzakelijke informatie aan de arts van de Toetsingscommissie verstrekken.
Onderzoeksplicht verzekeraar
Als iemand een levensverzekering (zoals een overlijdensrisico-, uitvaart- of pensioenverzekering) wil afsluiten of wijzigen, moet hij informatie over zijn gezondheid aan de verzekeraar verstrekken. De verzekeraar moet er alles aan doen om de relevante gezondheidsgegevens van de (aspirant-)verzekerde te krijgen. Meestal gebeurt dit door het invullen van een gezondheidsverklaring.
De verzekeraar heeft de informatie van de patiënt nodig om een oordeel te vormen over het te verzekeren risico en om fraude te voorkomen. Als de verzekeraar deze onderzoeksplicht niet nakomt, vervalt zijn mogelijkheid om na het overlijden van de verzekerde met terugwerkende kracht medische informatie op te vragen en het al dan niet doen van de uitkering daarvan afhankelijk te maken.
Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens
Heeft de verzekeraar van zijn onderzoeksplicht gebruikgemaakt? Maar rijst na het overlijden van een verzekerde het vermoeden dat deze persoon onjuiste of onvolledige medische informatie heeft verstrekt bij het aangaan of wijzigen van zijn verzekering? Dan kan de verzekeraar – als deze lid is van het Verbond van Verzekeraars – de zaak ter beoordeling voorleggen aan de onafhankelijke Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Dit is vastgelegd in het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens.
Ook pensioenfondsen die lid zijn van de Pensioenfederatie mogen een beroep doen op de Toetsingscommissie. Soms hanteren pensioenfondsen vrije keuzemomenten voor een bepaalde dekking. Bij een vermoeden van fraude kunnen zij de Toetsingscommissie laten beoordelen of het overlijden voorzienbaar was op het moment waarop een deelnemer een keuze voor een bepaalde dekking heeft gemaakt.
Onderzoek van de Toetsingscommissie
De procedure die de Toetsingscommissie hanteert, is vastgelegd in het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens. Als de Toetsingscommissie een zaak krijgt voorgelegd, beoordeelt zij eerst of het vermoeden van fraude gerechtvaardigd is. Dat gebeurt op basis van de gegevens die de verzekeraar heeft verstrekt. Is de verzekerde binnen twee jaar na het afsluiten of wijzigen van zijn levensverzekering overleden en was het overlijden niet een gevolg van een ongeval? Dan verricht de Toetsingscommissie alleen onderzoek als zij het vermoeden van fraude gerechtvaardigd acht. De Toetsingscommissie kan ook onderzoek doen naar overlijdensgevallen die zich meer dan twee jaar na de afsluiting of wijziging van een levensverzekering hebben voorgedaan. Maar dan gelden zwaardere criteria.
Is het vermoeden gerechtvaardigd, dan zal een arts die aan de Toetsingscommissie is verbonden, nadere medische informatie inwinnen bij de behandelend arts. Daarbij moet hij voldoen aan de volgende voorwaarden:
Op grond van het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens mag u als behandelend arts de noodzakelijke informatie verstrekken aan de arts van de Toetsingscommissie. Hoewel u niet verplicht bent om deze informatie aan de Toetsingscommissie te geven, adviseert de KNMG om dit wel te doen. De procedure bij de Toetsingscommissie is met waarborgen omkleed en het beroepsgeheim is niet bedoeld om frauduleus handelen te faciliteren.
Wel is het belangrijk om goed te bekijken welke informatie u wel en niet verstrekt. Zo is het voor een individuele behandelaar meestal niet goed te beoordelen of een overledene heeft gefraudeerd. Deze vraag mag en hoeft u dan ook niet te beantwoorden: een behandelaar mag immers geen waardeoordelen over zijn patiënt geven.
De KNMG adviseert om de vragen beknopt en zakelijk te beantwoorden. U mag alleen feitelijke gegevens uit het medisch dossier verstrekken. Wees er alert op dat u niet beïnvloed wordt door de kennis die u achteraf heeft opgedaan, bijvoorbeeld over klachten die na het invullen van de gezondheidsverklaring zijn opgetreden of over de doodsoorzaak. Het risico bestaat dat deze kennis uw blik op gebeurtenissen in het verleden kleurt. Dat is niet de bedoeling.
Na haar onderzoek doet de Toetsingscommissie uitspraak of de verzekerde bij het aangaan of wijzigen van zijn verzekering al dan niet de juiste en volledige informatie heeft verstrekt. De uitspraken van de commissie zijn bindend voor de levensverzekeraars. Nabestaanden kunnen tegen het besluit van de Toetsingscommissie in beroep gaan bij de rechter.
Verzoek om informatie via een machtiging of via nabestaanden
Soms stuurt een levensverzekeraar een rechtstreeks informatieverzoek aan een behandelend arts, vergezeld van een machtiging voor het verstrekken van informatie. Deze machtiging kan bijvoorbeeld ondertekend zijn door de patiënt (vóór zijn overlijden) of door zijn nabestaanden. De KNMG raadt artsen, ondanks een eventuele machtiging, af om in te gaan op zo’n rechtstreeks verzoek. In plaats hiervan adviseert de KNMG om de levensverzekeraar door te verwijzen naar de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens.
Vragen nabestaanden u om gegevens uit het medisch dossier van een overleden patiënt te verstrekken, omdat de levensverzekeraar anders geen uitkering geeft? Dan kunt u hen wijzen op de procedure bij de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Kan de betreffende verzekeraar geen beroep doen op de Toetsingscommissie? Dan kunt u mogelijk op grond van een zwaarwegend belang informatie aan nabestaanden verstrekken. Hiervoor gelden wel voorwaarden. Meer informatie daarover vindt u in paragraaf 6.2.2.2 (Uitkering levensverzekering) van de KNMG-handreiking Inzage in medische dossiers door nabestaanden.
1 Waar levensverzekeraar staat, kan ook pensioenfonds worden gelezen.