Een patiënte maakt zich zorgen over haar zoontje, omdat hij altijd erg overstuur terugkomt van een weekend bij zijn vader, haar ex-man. Ze vraagt mij om dit te noteren in het medisch dossier. Moet ik aan dit verzoek voldoen? En wat noteer ik dan?
U mag de informatie die een patiënt aan u verstrekt in het medisch dossier opnemen. Het is daarbij van belang dat u duidelijk aangeeft of het objectieve informatie betreft of dat het subjectieve informatie is die de patiënt heeft gegeven.
Het komt regelmatig voor dat patiënten tijdens het spreekuur informatie verstrekken die voor u als arts niet direct te verifiëren is. Zoals: ‘mijn man bedreigt mij’ of: ‘de blauwe plekken komen doordat mijn partner de kinderen slaat’. Een arts moet dergelijke mededelingen bovenal serieus nemen en hulp verlenen. Maar als de patiënt verzoekt om deze informatie in het dossier op te nemen, is voorzichtigheid geboden.
Een dossier met dergelijke informatie kan namelijk tot (tucht)klachten leiden. Bijvoorbeeld als een andere partij, zoals de ex-echtgenoot of de moeder, door de dossieraantekening in diskrediet wordt gebracht. Op de achtergrond speelt dan vaak een echtscheidingsprocedure of een procedure over het ouderlijk gezag. Een van de partijen kan in zo’n procedure baat hebben bij een aantekening in het medisch dossier. Door een afschrift van het dossier op te vragen kan die aantekening in de procedure worden ingebracht. Soms wordt de arts opgeroepen om de informatie voor de rechter te herhalen. Het zal duidelijk zijn dat de arts dan het risico loopt op een klacht van de andere partij, wegens het verstrekken van onbetrouwbare informatie.
Dossiervoering
Volgens de wet moeten artsen een dossier bijhouden en hierin gegevens noteren over de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Dit moeten zij doen ‘voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is’.1 Wij adviseren om uitingen die niet strikt relevant zijn voor een goede hulpverlening niet in het dossier op te nemen en geen overbodige details te noteren.
U kunt dus beter niet ingaan op een verzoek van een patiënt om een uitgebreid relaas over een incident in het dossier te noteren; een korte aantekening volstaat. Geef bij die aantekening duidelijk aan of het om feitelijke informatie gaat (bijvoorbeeld: ‘de patiënt heeft blauwe plekken op haar bovenarmen’) of dat het om informatie gaat die de patiënt aan u heeft verstrekt (bijvoorbeeld: ‘de patiënt vertelt dat de blauwe plekken het gevolg zijn van een echtelijke ruzie’). De laatste informatie moet u onder het kopje ‘subjectief’ in het dossier opnemen. Deze informatie moet duidelijk onderscheiden worden van ‘eigen waarnemingen van de arts’, die u onder het kopje ‘objectief’ noteert.
1 Artikel 7:454 lid 1 BW.