Dossier / bijgewerkt: 10 juni 2020
Zorgverzekeraars mogen controle uitoefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg volgens de verplichte en aanvullende zorgverzekeringen en voor Wlz-zorg. Hiervoor moet wel een duidelijke aanleiding zijn. De Regeling Zorgverzekering beschrijft de regels voor de materiële controle door zorgverzekeraars.
Bij ‘materiële controle’ controleert een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder (hierna: arts) een gedeclareerde prestatie wel daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Hiervoor moet een duidelijke aanleiding zijn. Het mag alleen wanneer na eerder onderzoek met verzamelde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen als ultimum remedium en onder zeer strikte voorwaarden gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens.
De procedure voor de materiële controle is te vinden in de Regeling Zorgverzekering (sinds juni 2011) en in het Protocol Materiële Controle. Het Protocol is een onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (2012). De Regeling Zorgverzekering houdt onder andere in dat een arts wettelijk verplicht is om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken als een zorgverzekeraar controles uitvoert. Voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars daarbij de procedure in deze regeling moeten volgen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Op grond van de Regeling Zorgverzekering bent u echter verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de regeling stelt.
Volgens de Regeling generalistische ggz en de Regeling gespecialiseerde ggz kan een patiënt die dergelijke zorg ontvangt bezwaar maken tegen het verstrekken van diagnosegegevens (DBC) op de factuur die de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar declareert. De patiënt kan dan gebruik maken van de privacyregeling GGZ. Wanneer de patiënt en de zorgverlener samen de Privacyverklaring generalistische ggz of de Privacyverklaring gespecialiseerde ggz hebben ingevuld en ondertekend, mag de zorgverlener de vermelding van diagnosegegevens (DBC) op de factuur achterwege laten. Ook hoeft de zorgverlener dan geen MDS-gegevens aan te leveren aan DIS (DBC Informatie Systeem).
Een patiënte van 55 jaar wil een uitvaartverzekering afsluiten. Daarvoor moet ze van de verzekeraar een gezondheidsverklaring invullen. In de toelichting heeft zij gelezen dat zij niet hoeft op te geven dat zij kanker heeft gehad, als dat 10 jaar of langer geleden is en de kanker sindsdien niet meer is teruggekeerd. Zij twijfelt nu of zij aan de levensverzekeraar moet opgeven dat zij borstkanker heeft gehad. Hoe kan ik dit nagaan in haar medisch dossier?
Als de patiënte 10 jaar of langer vrij is van borstkanker, hoeft zij deze ziekte niet te melden als zij een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering wil afsluiten of wijzigen. Die termijn van 10 jaar begint te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Vanaf 1 januari 2025 geldt een termijn van 9 jaar als het gaat om borstkanker met stadium T1cN0M0 en een termijn van 7 jaar bij borstkanker met Stadium T1a N0M0 en T1bN0M0.
Het moment dat er sprake is van volledige remissie kun je mogelijk terugvinden in haar medisch dossier. Dat is bijvoorbeeld de datum van de operatieve verwijdering van de tumor, mits er daarna geen tekenen zijn geweest van terugkeer van de kanker. Dus als de patiënte in 2010 geopereerd is en de kanker daarna niet is teruggekeerd, is zij inmiddels langer dan 10 jaar tumorvrij.
Is er geen duidelijke datum in het dossier terug te vinden? Dan kun je aan de hand van de informatie die je wel hebt, een inschatting maken van de datum waarop de volledige remissie aannemelijk is.
Sinds 1 januari 2021 geldt er een nieuwe regeling voor ex-kankerpatiënten die een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering willen afsluiten of wijzigen. Zij hoeven niet meer op hun gezondheidsverklaring te vermelden dat ze kanker hebben gehad, als zij 10 jaar of langer geleden ‘genezen’ zijn en de kanker daarna niet teruggekomen is. Daarbij geldt het volgende:
De termijn is 5 jaar als de kandidaat-verzekerde 20 jaar of jonger was toen de diagnose werd gesteld.
Volledige remissie
Volgens het Besluit verzekeringskeuringen ex-kankerpatiënten begint de termijn van 10 jaar (of korter) te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld de datum zijn van de operatieve verwijdering van een tumor of tumor met regionale lymfklieren, waarbij er (ook achteraf) geen aanwijzingen van uitzaaiingen op afstand zijn.
Eventuele aanvullende behandelingen, zoals preventieve chemokuren of hormoontherapie, die uitsluitend zijn bedoeld om de kans op recidief te verkleinen, tellen bij de bepaling van de verjaringstermijn niet mee.
Dat is anders wanneer de primaire behandeling van de maligniteit bestaat uit bestraling en/of chemokuren. In die gevallen kan het moment van volledige remissie langer op zich laten wachten, als pas bij een volgende controle naar het oordeel van de behandelend hulpverlener er geen aanwijzingen meer zijn van aanwezigheid van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit laboratorium- of beeldvormend onderzoek.
Nagaan in medisch dossier
Het is voorstelbaar dat de patiënte niet precies meer weet sinds wanneer zij kankervrij is of van welk stadium in haar geval precies sprake was. Het is ook begrijpelijk dat zij dat bij je navraagt, omdat de antwoorden op die vragen mogelijk in haar medisch dossier zijn te vinden. Je hebt op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) een dossier van de patiënte bijgehouden. Daarin moet je ook informatie over die behandeling hebben opgenomen. Blijkt uit jouw dossier niet wat het moment van volledige remissie of van welk stadium sprake was? Dan kun je de patiënte verwijzen naar een andere hulpverlener die betrokken was bij de primaire behandeling.
Lukt het ook niet om deze informatie bij een andere hulpverlener te achterhalen? Dan mag je met de informatie die je wel hebt, een schatting (aanname) maken van de datum van volledige remissie. Die schatting hoeft niet op de dag nauwkeurig te zijn. Zo kun je bijvoorbeeld uitgaan van de laatste datum waarop er nog behandeling plaatsvond. Op basis daarvan kun je een onderbouwde inschatting maken van de datum van volledige remissie. Die geschatte datum is dan het startpunt voor de verjaringstermijnen die gelden voor de plicht om de kanker te melden.
Verantwoordelijkheid patiënt
Je bent als arts niet degene die bepaalt of de patiënte onder de regeling valt of niet. Dat moet de patiënte zelf bepalen. Ook moet de patiënte zelf bepalen of zij haar ziektehistorie met kanker moet melden of niet. Heb je de informatie over het moment van volledige remissie aan de patiënte verstrekt? En is dat moment van volledige remissie korter dan 10 jaar geleden, respectievelijk 9 of 7 jaar? Dan is het de verantwoordelijkheid van je patiënte om de gezondheidsverklaring naar waarheid in te vullen en de kanker te vermelden.
Voor welke verzekeringen geldt deze regeling?
Deze regeling is alleen van toepassing op:
1. overlijdensrisicoverzekeringen waarvan:
de verzekerde som niet hoger is dan € 328.131,- euro (prijspeil per 1 juli 2023; dit bedrag wordt elke 3 jaar aangepast aan de consumentenprijsindex); en
de looptijd eindigt voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 71 jaar heeft bereikt;
2. uitvaartverzekeringen die zijn aangegaan of afgesloten voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 61 jaar heeft bereikt.
Als huisarts heb ik een patiënt met ernstig depressieve klachten verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Op de machtigingsaanvraag voor de zorgverzekeraar heb ik vermeld dat behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu vraagt de zorgverzekeraar aanvullend om meer informatie. Heb ik toestemming van de patiënt nodig om deze informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken?
Als je namens een patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging tot het verlenen van zorg, dan mag je alleen gezondheidsgegevens verstrekken als de patiënt daarvoor uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven.
Als een arts namens de patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging (toestemming voor het verlenen van zorg ten laste van ziektekostenverzekering), mag hij alleen met uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde medische informatie meesturen.1 De zorgverzekeraar mag die gegevens dan gebruiken voor het beoordelen van de aanvraag. Als de zorgverzekeraar weet of kan vermoeden dat de arts daarvoor geen uitdrukkelijke toestemming van de patiënt heeft gekregen, dan mag de zorgverzekeraar deze gegevens niet verwerken voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Als de medisch adviseur van de zorgverzekeraar vragen heeft over de informatie die je hebt verstrekt, kan hij je vragen om een toelichting. Daarvoor hoef je niet opnieuw toestemming te vragen aan de patiënt, behalve als onvoldoende aannemelijk is dat de eerder gegeven toestemming ook geldt voor het verstrekken van deze aanvullende informatie.
Als een arts de machtiging heeft aangevraagd, informeert de zorgverzekeraar die arts en/of de patiënt over de uitkomst van de aanvraag en stuurt hem de machtiging of afwijzing toe.
Heeft de patiënt zelf de aanvraag ingediend? Dan mag de medisch adviseur van de zorgverzekeraar alleen medische informatie bij zijn arts opvragen als de patiënt daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven.
Zorgverzekeraars mogen aan een verzekerde met een privacyverklaring GGZ géén tot de diagnose herleidbare gegevens vragen ten behoeve van een machtiging.
Het is raadzaam om bij een verwijzing waarvoor een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is, de toestemming van de patiënt te vragen voor de noodzakelijke gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Alleen gegevens die noodzakelijk zijn in het kader van de betreffende machtigingsaanvraag mogen worden verstrekt. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan mag de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (paragraaf 7.6.2)
Zorgverzekeraars Nederland, Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars
(paragraaf 3 sub e: Aanvragen machtiging)
Autoriteit Persoonsgegevens, Beleidsregels machtigingsvereiste (17 december 2016)
1 Zie paragraaf 3e. Aanvragen machtiging uit de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars.
Ik heb een brief ontvangen van een arts van de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Een levensverzekeraar vermoedt dat een van mijn patiënten fraude heeft gepleegd. Hij zou bij het aangaan van zijn overlijdensrisicoverzekering hebben aangegeven dat hij in goede gezondheid verkeerde, maar een jaar daarna is hij overleden. Nu vraagt de arts van de Toetsingscommissie mij om medische informatie over deze patiënt te verstrekken. Moet ik, als zijn voormalig huisarts, antwoord geven op de gestelde vragen?
Als een levensverzekeraar fraude vermoedt, kan hij dit vermoeden voorleggen aan de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. De Toetsingscommissie gaat dan na of er voldoende aanwijzingen zijn voor een redelijk vermoeden dat de verzekerde onjuiste of onvolledige gezondheidsgegevens heeft verstrekt. Is dat het geval, dan vraagt een arts van de Toetsingscommissie nadere medische informatie op bij de behandelend arts. Als behandelend arts mag je de relevante, noodzakelijke informatie aan de arts van de Toetsingscommissie verstrekken.
Onderzoeksplicht verzekeraar
Als iemand een levensverzekering (zoals een overlijdensrisico-, uitvaart- of pensioenverzekering) wil afsluiten of wijzigen, moet hij informatie over zijn gezondheid aan de verzekeraar verstrekken. De verzekeraar moet er alles aan doen om de relevante gezondheidsgegevens van de (aspirant-)verzekerde te krijgen. Meestal gebeurt dit door het invullen van een gezondheidsverklaring.
De verzekeraar heeft de informatie van de patiënt nodig om een oordeel te vormen over het te verzekeren risico en om fraude te voorkomen. Als de verzekeraar deze onderzoeksplicht niet nakomt, vervalt zijn mogelijkheid om na het overlijden van de verzekerde met terugwerkende kracht medische informatie op te vragen en het al dan niet doen van de uitkering daarvan afhankelijk te maken.
Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens
Heeft de verzekeraar van zijn onderzoeksplicht gebruikgemaakt? Maar rijst na het overlijden van een verzekerde het vermoeden dat deze persoon onjuiste of onvolledige medische informatie heeft verstrekt bij het aangaan of wijzigen van zijn verzekering? Dan kan de verzekeraar – als deze lid is van het Verbond van Verzekeraars – de zaak ter beoordeling voorleggen aan de onafhankelijke Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Dit is vastgelegd in het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens.
Ook pensioenfondsen die lid zijn van de Pensioenfederatie mogen een beroep doen op de Toetsingscommissie. Soms hanteren pensioenfondsen vrije keuzemomenten voor een bepaalde dekking. Bij een vermoeden van fraude kunnen zij de Toetsingscommissie laten beoordelen of het overlijden voorzienbaar was op het moment waarop een deelnemer een keuze voor een bepaalde dekking heeft gemaakt.
Onderzoek van de Toetsingscommissie
De procedure die de Toetsingscommissie hanteert, is vastgelegd in het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens. Als de Toetsingscommissie een zaak krijgt voorgelegd, beoordeelt zij eerst of het vermoeden van fraude gerechtvaardigd is. Dat gebeurt op basis van de gegevens die de verzekeraar heeft verstrekt. Is de verzekerde binnen twee jaar na het afsluiten of wijzigen van zijn levensverzekering overleden en was het overlijden niet een gevolg van een ongeval? Dan verricht de Toetsingscommissie alleen onderzoek als zij het vermoeden van fraude gerechtvaardigd acht. De Toetsingscommissie kan ook onderzoek doen naar overlijdensgevallen die zich meer dan twee jaar na de afsluiting of wijziging van een levensverzekering hebben voorgedaan. Maar dan gelden zwaardere criteria.
Is het vermoeden gerechtvaardigd, dan zal een arts die aan de Toetsingscommissie is verbonden, nadere medische informatie inwinnen bij de behandelend arts. Daarbij moet hij voldoen aan de volgende voorwaarden:
Op grond van het Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens mag je als behandelend arts de noodzakelijke informatie verstrekken aan de arts van de Toetsingscommissie. Hoewel je niet verplicht bent om deze informatie aan de Toetsingscommissie te geven, adviseert de KNMG om dit wel te doen. De procedure bij de Toetsingscommissie is met waarborgen omkleed en het beroepsgeheim is niet bedoeld om frauduleus handelen te faciliteren.
Wel is het belangrijk om goed te bekijken welke informatie je wel en niet verstrekt. Zo is het voor een individuele behandelaar meestal niet goed te beoordelen of een overledene heeft gefraudeerd. Deze vraag mag en hoef je dan ook niet te beantwoorden: een behandelaar mag immers geen waardeoordelen over zijn patiënt geven.
De KNMG adviseert om de vragen beknopt en zakelijk te beantwoorden. Je mag alleen feitelijke gegevens uit het medisch dossier verstrekken. Wees er alert op dat je niet beïnvloed wordt door de kennis die je achteraf hebt opgedaan, bijvoorbeeld over klachten die na het invullen van de gezondheidsverklaring zijn opgetreden of over de doodsoorzaak. Het risico bestaat dat deze kennis je blik op gebeurtenissen in het verleden kleurt. Dat is niet de bedoeling.
Na haar onderzoek doet de Toetsingscommissie uitspraak of de verzekerde bij het aangaan of wijzigen van zijn verzekering al dan niet de juiste en volledige informatie heeft verstrekt. De uitspraken van de commissie zijn bindend voor de levensverzekeraars. Nabestaanden kunnen tegen het besluit van de Toetsingscommissie in beroep gaan bij de rechter.
Verzoek om informatie via een machtiging of via nabestaanden
Soms stuurt een levensverzekeraar een rechtstreeks informatieverzoek aan een behandelend arts, vergezeld van een machtiging voor het verstrekken van informatie. Deze machtiging kan bijvoorbeeld ondertekend zijn door de patiënt (vóór zijn overlijden) of door zijn nabestaanden. De KNMG raadt artsen, ondanks een eventuele machtiging, af om in te gaan op zo’n rechtstreeks verzoek. In plaats hiervan adviseert de KNMG om de levensverzekeraar door te verwijzen naar de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens.
Vragen nabestaanden je om gegevens uit het medisch dossier van een overleden patiënt te verstrekken, omdat de levensverzekeraar anders geen uitkering geeft? Dan kun je hen wijzen op de procedure bij de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens. Kan de betreffende verzekeraar geen beroep doen op de Toetsingscommissie? Dan kun je mogelijk op grond van een zwaarwegend belang informatie aan nabestaanden verstrekken. Hiervoor gelden wel voorwaarden. Meer informatie daarover vind je in paragraaf 6.2.2.2 (Uitkering levensverzekering) van de KNMG-handreiking Inzage in medische dossiers door nabestaanden.
1 Waar levensverzekeraar staat, kan ook pensioenfonds worden gelezen.
Als revalidatiearts behandel ik een patiënt die een ernstig auto-ongeluk heeft gehad. Ze heeft onder andere een whiplash, waardoor haar arbeidsvermogen verminderd is. Daarvoor heeft ze de persoon die haar heeft aangereden, aansprakelijk gesteld. Nu ontving ik een brief van de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij van de tegenpartij. Daarin stelt hij mij vragen over de gezondheidssituatie van mijn patiënt en ook over eerder bestaande nek- en evenwichtsklachten. Mag ik die informatie verstrekken?
Je mag alleen (medische) informatie verstrekken aan een medisch adviseur van een verzekeringsmaatschappij als de patiënt hiervoor expliciete toestemming heeft gegeven. Je mag dan uitsluitend ingaan op gerichte vragen en je moet de informatie beperken tot feitelijke gegevens en bevindingen over de gezondheid van de patiënt. Als de medisch adviseur je om een oordeel of prognose over de patiënt vraagt, is het niet aan jou om op dit verzoek in te gaan.
Als een patiënt gewond is geraakt door een ongeval, kan hij soms de geleden schade verhalen op de persoon die voor het ongeval aansprakelijk is. Behandelend artsen kunnen in het kader van deze letselschadeclaims een verzoek van de medisch adviseur van de verzekeraar ontvangen om medische informatie te verstrekken. In het algemeen wordt van artsen verwacht dat ze – als de patiënt daar toestemming voor geeft – aan dergelijke verzoeken meewerken. De reden hiervoor is onder meer om te voorkomen dat er dubbel onderzoek plaatsvindt; dit is vaak kostbaar en voor de patiënt belastend.
Gerichte vraagstelling
Vraagt een medisch adviseur van een verzekeringsmaatschappij aanvullende gegevens bij je op? Dan moet hij je gerichte vragen stellen aan de hand van de medische gegevens die hij al heeft. Een verzoek om kopieën van specialistenbrieven is te algemeen van aard. Hierin kunnen namelijk meer gegevens staan dan relevant zijn voor de vraagstelling. Bij deze verzoeken is dus terughoudendheid geboden.
Om dezelfde reden is het ongepast als een medisch adviseur dossiergegevens opvraagt over een aantal jaren, zonder nader te specificeren op welke gegevens hij doelt. Ook kun je slechts zelden ingaan op een verzoek om een afschrift van een volledig medisch dossier op te sturen. Als je een dergelijk verzoek krijgt, mag je van de medisch adviseur verlangen om dit verzoek toe te lichten.
Geen onnodige vragen of prognose
Het verdient de voorkeur dat de medisch adviseur van de verzekeraar geen vragen aan je voorlegt die de verzekerde zelf kan beantwoorden of die de adviseur kan afleiden uit het lichamelijk onderzoek. Dit geldt bijvoorbeeld voor vragen als: is het genezingsproces naar wens verlopen? En: staat de betrokkene nog onder behandeling? Daarnaast is het niet aan jou om een prognose te geven. Daarom kun je geen antwoord geven op een vraag als: zal de verzekerde als gevolg van het ongeval blijvend hinder ondervinden?
Toestemming van de patiënt
Je kunt alleen medische gegevens aan anderen verstrekken als je daarvoor toestemming hebt van de patiënt. Hiervoor moet je de patiënt laten weten welke gegevens zijn opgevraagd en met welk doel. Ook moet je je ervan vergewissen dat de patiënt er inderdaad mee instemt dat je de gegevens verstrekt. Dit betekent dat je bij twijfel contact met de patiënt moet opnemen om zijn toestemming/machtiging te verifiëren. Houd je, ondanks toestemming van de patiënt, twijfel of je de gevraagde informatie moet verstrekken? Dan kun je ervoor kiezen om de patiënt een afschrift te geven van zijn medisch dossier. Dan kan de patiënt zelf bepalen of, en welke informatie hij aan de (medisch adviseur van de) verzekeraar verstrekt.
Ik heb van een zorgverzekeraar een verzoek ontvangen om inzage te geven in het medisch dossier van een patiënt. De zorgverzekeraar wil controleren of ik een gedeclareerde behandeling voor deze patiënt daadwerkelijk heb uitgevoerd en of de behandeling paste bij diens zorgvraag. Ben ik als arts verplicht om inzage in het patiëntendossier te geven?
Als een zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg van een arts wil controleren, spreken we van een materiële controle. Bij zo’n controle ben je alleen verplicht om inzage te verlenen in patiëntendossiers als de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden. Dit betekent dat de verzekeraar pas inzage kan vragen als er geen andere, minder ingrijpende, manier is om de gedeclareerde zorg te controleren.
Materiële controle
Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
of de prestatie die een zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’); en
of die geleverde prestatie het meest passend was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Eerst lichtere instrumenten
Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het medisch dossier van de verzekerde.
Daarna zwaardere instrumenten
Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel 'detailcontrole' toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het medisch dossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de arts over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het medisch dossier.
Inzageprocedure
Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de arts bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de arts, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de arts hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften volgt.
Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de arts daar vooraf om vraagt. Wij adviseren artsen om de medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkom je dat je gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.
De inzage in het medisch dossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat je voor een onderzoek naar een declaratie van een blindedarmoperatie, geen inzage hoeft te verlenen in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Stappenplan
Krijg je als arts een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of je deze inzage al dan niet verleent.