Dossier / bijgewerkt: 15 juni 2020
‘Incidenten melden’ vormt onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) dat elk ziekenhuis sinds 2008 moet hebben. Door melding en analyse van incidenten en (bijna) fouten kan de kwaliteit en veiligheid van de zorg worden verbeterd. Systeemfouten kunnen worden opgespoord en risicovolle situaties voor patiënten kunnen worden weggenomen. Het VMS vormt het systeem waarmee ziekenhuizen continu risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het is daarmee de verankering van patiëntveiligheid in de praktijk.
De KNMG vindt het van groot belang dat hulpverleners van zorginstellingen incidenten veilig kunnen melden. ‘Veilig’ betekent dat de melding niet mag worden gebruikt om maatregelen te nemen tegen de melder of tegen andere betrokkenen bij het incident. Als hulpverleners de ‘veiligheid’ van de melding niet zo ervaren, beïnvloedt dit de meldingsbereidheid negatief en dit is slecht voor de kwaliteit van zorg. Er moet dan ook een duidelijk onderscheid zijn tussen meldingssystemen, gericht op algemene kwaliteitsverbetering, en systemen die zijn gericht op het beoordelen of bestraffen van individuen voor het maken van fouten (arbeidsrecht, tuchtrecht, strafrecht e.d.).
De KNMG wil daarom dat ziekenhuizen en externe toezichthouders, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg, en het Openbaar Ministerie bij procedures tegen individuele melders of andere betrokkenen géén informatie mogen gebruiken uit meldingssystemen. Zij dienen hun informatie uit andere bronnen te putten.
In het KNMG Kwaliteitskader medische zorg ‘Staan voor kwaliteit’ is vastgelegd dat de arts incidenten meldt volgens de binnen zijn instelling gangbare procedure. Uitgangspunt is hierbij altijd dat de arts alleen de noodzakelijke en zoveel mogelijk geanonimiseerde informatie verstrekt, dat wil zeggen uitsluitend die feitelijke informatie over het incident in anonieme vorm die redelijkerwijs noodzakelijk is voor de onderzoekscommissie om het incident te onderzoeken. Daarnaast wordt van de arts verwacht dat complicaties en incidenten regelmatig in teamverband worden besproken.
De KNMG heeft de randvoorwaarden voor het goed functioneren van meldingssystemen samengevat in het standpunt Melden van incidenten in de zorg. Voor zorginstellingen heeft de KNMG in hetbeleidsdocument Veilig melden het kader voor veilig incident melden verduidelijkt en de voorwaarden genoemd bij het implementeren van decentrale meldingssystemen.