Dossier

Casus

Een jongen van 9 jaar heeft ADHD. De psychiater heeft hem ritalin voorgeschreven. Zijn ouders zijn gescheiden en hebben beiden het gezag. De jongen woont bij zijn moeder. De moeder meldt zich bij mij. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen ritalin meer. Kan ik als huisarts een recept uitschrijven?

Advies

Als ouders gezamenlijk het gezag hebben over een kind dat jonger is dan 12 jaar, dan is de toestemming van beide ouders nodig om het kind te behandelen. Als één van beide ouders die toestemming weigert, biedt de WGBO u als arts enige ruimte om het kind op grond vangoed hulpverlenerschaptoch te behandelen of te verwijzen. Als u een beroep doet opgoed hulpverlenerschap, bent u verplicht dit te melden aan de ouder die de toestemming weigert.

Toelichting

Voor de behandeling van een kind dat jonger is dan 12 jaar, is toestemming nodig van zijn de wettelijke vertegenwoordiger(s). Dat wil zeggen: van de gezagdragende ouder(s) of de voogd. Als het kind 12, 13, 14 of 15 jaar is, moeten zowel het kind als zijn gezagdragende ouder(s) of zijn voogd toestemming geven voor een behandeling.

Bij een echtscheiding houden in de regel beide ouders gezamenlijk het gezag. Daardoor zijn zij beiden wettelijk vertegenwoordiger en beslissen ze beiden. Is het gezag aan één ouder toegewezen, dan beslist alleen deze ouder over een behandeling van het kind.

Heeft een kind twee gezagdragende ouders, maar verschijnt er maar één van beide ouders met het kind op het spreekuur? Dan mag u ervan uitgaan dat de andere ouder toestemming heeft gegeven voor de behandeling van het kind. Dit geldt niet:

• als er sprake is van een ingrijpende, medisch niet-noodzakelijke of medisch ongebruikelijke behandeling; of
• als u aanwijzingen heeft dat de niet-aanwezige ouder een andere mening over de behandeling heeft.

In deze gevallen moet u de niet-aanwezige ouder expliciet om toestemming vragen. Zonder deze toestemming mag u het kind in principe niet behandelen.

Uitzondering bij kind jonger dan 12 jaar

Weigert één van de gezagdragende ouders (of allebei) toestemming om een kind jonger dan 12 jaar te behandelen? Dan biedt de WGBO u ruimte om hiertegen in te gaan als hij door het nalaten van de behandeling niet de zorg van een goed hulpverlener zou betrachten.¹ De arts kan zich onder meer beroepen op goed hulpverlenerschap als:

• de behandeling zeer noodzakelijk is; en
• het de arts niet lukt om de weigerende ouder(s) te overtuigen; en
• de motieven van de ouder(s) om toestemming te weigeren evident niet zijn ingegeven door het belang van het kind, maar door hun eigen subjectieve mening of belangen.

Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling van het kind niet in de weg staan. Het belang van het kind staat altijd voorop.

Is een behandeling zeer ingrijpend of controversieel en is het vanuit het medisch belang van het kind verantwoord om ermee te wachten? Dan kan de belanghebbende ouder bij de kinderrechter vragen om vervangende toestemming voor de behandeling van het kind. Indien noodzakelijk, kunt u deze procedure ook zelf initiëren via de Raad voor de Kinderbescherming.

Toepassing op de casus

De ouders in deze casus hebben onenigheid over de behandeling van hun kind. In een dergelijk geval kan u als arts niet veronderstellen dat de weigerende ouder, in dit geval vader, toestemming geeft om het recept uit te schrijven. U moet dus contact opnemen met vader. Voorafgaand daaraan kunt u overleggen met de psychiater die het kind heeft behandeld: wat waren de redenen om de ritalin voor te schrijven? En hoe denkt de psychiater over het stopzetten van de behandeling?

Schat u als arts na dit overleg in dat er een basis is om de behandeling met ritalin voort te zetten, dan vraagt u hiervoor toestemming aan vader. Geeft vader toestemming, dan kunt u een recept uitschrijven. Weigert vader toestemming, dan kunt u vragen naar zijn motieven en het gesprek met hem aangaan.

Blijft de vader na dit gesprek bij zijn standpunt, dan zijn er drie sporen mogelijk:

1. Beoordeelt u de motieven voor de weigering als oneigenlijk en is de behandeling met ritalin noodzakelijk in het belang van het kind? Dan schrijft u het recept uit, nadat u vader hierover heeft geïnformeerd.
2. Zijn de motieven voor de weigering minder duidelijk voor u? Dan kunt u een tussenoplossing kiezen door bijvoorbeeld nog één keer een recept voor ritalin uit te schrijven voor een bepaalde tijd. Vervolgens verwijst u het kind, in overleg met de ouders, opnieuw door naar een psychiater, die beoordeelt of de voortzetting van de ritalin noodzakelijk is.
3. Kunt u niet beoordelen wat het meest in het belang van het kind is? Dan kunt u moeder adviseren om via de rechtbank vervangende toestemming te vragen om de ritalin voor te schrijven.

U moet beide ouders informeren over uw afwegingen en besluit. De mening van een kind dat jonger is dan 12 jaar is, doet strikt genomen juridisch gezien niet ter zake. In de praktijk kan het echter wel degelijk belangrijk zijn om de mening van het kind te betrekken in de afwegingen.

Meer informatie

• KNMG-dossier Kindermishandeling en huiselijk geweld
• KNMG-wegwijzer toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen (PDF)
• KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld

¹ Artikel 7:465 lid 3 BW

Casus

Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld. Heeft de jeugdbeschermer die de ondertoezichtstelling uitvoert nu gezag over het kind? En mag ik de jeugdbeschermer toegang geven tot het medisch dossier van het kind?

Advies

De jeugdbeschermer in kwestie heeft geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Het gezag ligt immers nog bij beide ouders. Dat betekent dat u de jeugdbeschermer geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag u de jeugdbeschermer gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. Soms bent u daar zelfs toe verplicht, namelijk als de jeugdbeschermer om informatie verzoekt en die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS.

Toelichting

Wat is een OTS?

Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een Gecertificeerde Instelling (GI) aan die de OTS uitvoert. De GI wijst vervolgens een jeugdbeschermer¹ aan, die ondersteuning biedt aan het gezin.

OTS & ouderlijk gezag

Bij een OTS behouden beide ouders in principe het ouderlijk gezag.² Wel zijn zij verplicht om de aanwijzingen van de jeugdbeschermer op te volgen. Als ouders weigeren mee te werken met de jeugdbeschermer is het in het uiterste geval mogelijk om het ouderlijk gezag te laten beëindigen. Daarvoor is een gezagsbeëindigende maatregel nodig, welke door een kinderrechter kan worden opgelegd. Als er geen ouder met gezag meer is, krijgt het kind een voogd. Die voogd heeft dan het gezag over een kind.

Toegang tot het medisch dossier

Omdat de jeugdbeschermer in kwestie geen gezag heeft over het kind, heeft hij ook geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. U mag de jeugdbeschermer dan ook geen inzage in of afschrift van het dossier geven.

Informatie verstrekken aan de jeugdbeschermer die de OTS uitvoert

Als een jeugdbeschermer die een OTS uitvoert om informatie verzoekt, bent u wettelijk verplicht de gevraagde informatie te verstrekken voor zover die informatie noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.³ Als arts heeft u in dat geval een zogenoemde‘spreekplicht’.

U kunt ook uit eigen beweging informatie aan de GI verstrekken. Daartoe bestaat een wettelijk meldrecht.⁴ Van dit recht mag u gebruikmaken als u dat noodzakelijk acht voor een OTS.

Bij informatieverstrekking aan de jeugdbeschermer op basis van de spreekplicht of het meldrecht hoeft u de betrokkenen⁵ vooraf niet om toestemming te vragen. Het is wel wenselijk dat u vooraf aan de betrokkenen vertelt welke informatie u wilt verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.

Meer informatie

• KNMG-wegwijzer informatie en toestemming bij behandeling van minderjarigen (PDF)
• KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld
• KNMG-dossier Kindermishandeling en huiselijk geweld

¹ De jeugdbeschermer die namens de GI een OTS uitvoert, werd voorheen ‘gezinsvoogd’ genoemd. Omdat de term ‘jeugdbeschermer’ ook wordt gebruikt voor andere taken van de GI, zoals jeugdhulp in een vrijwillig kader, in geval van voogdij of in het kader van reclassering, is het van belang om altijd te verifiëren welke rol de jeugdbeschermer vervult.

² Hier staat ‘in principe’ omdat de wet (artikel 1:265e BW) wel de mogelijkheid biedt om het gezag van ouders met betrekking tot het geven van toestemming voor een medische behandeling over te hevelen aan de GI, c.q. de jeugdbeschermer. Dit kan echter alleen als het gaat om een kind dat jonger is dan 12 jaar of ouder is dan 12 jaar maar niet in staat is tot een redelijke waardering van belangen, én dat kind onder toezicht is gesteld én uit huis is geplaatst. Over deze gedeeltelijke gezagsuitoefening door de GI wordt door de kinderrechter beslist.

³ Dit staat in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.

⁴ Dit staat ook in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.

⁵ In geval van kindermishandeling gaat het in ieder geval om: de minderjarige(n) en de gezagdragende ouder(s) of andere vertegenwoordiger(s).

Casus

Ik heb in mijn huisartsenpraktijk een gescheiden vader met een 7-jarige dochter. Vader heeft alcoholproblemen en is al enige tijd onder behandeling bij de ggz. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijg ik een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over vader en dochter te verstrekken. Ben ik verplicht om op dit verzoek van Veilig Thuis in te gaan?

Advies

U bent niet verplicht om op een informatieverzoek van Veilig Thuis in te gaan. Voor het verstrekken van informatie op verzoek van Veilig Thuis geldt een wettelijk meldrecht, géén wettelijke meldplicht. Dat betekent dat u zelf mag beslissen of u ingaat op het informatieverzoek en zo ja, wat u vervolgens verstrekt. Toestemming van de betrokkene(n) is geen vereiste om informatie te mogen verstrekken.¹ Wel wordt van u verwacht dat u uw beslissing maakt aan de hand van het stappenplan voor informatieverstrekking op verzoek van Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming en de Gecertificeerde Instelling van onderdeel II van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld.

Toelichting

Gebruik maken van het meldrecht bij verzoek van Veilig Thuis

Als arts heeft u een wettelijk recht om aan VT die informatie te verstrekken die noodzakelijk kan worden geacht om een situatie van kindermishandeling of huiselijk geweld te beëindigen of een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken.² Ook als de betrokkenen daarvoor geen toestemming geven. Dit wordt ook wel het ‘(wettelijk) meldrecht’ genoemd.

In onderdeel II van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld is een stappenplan opgenomen aan de hand waarvan u beslist of u informatie verstrekt aan Veilig Thuis. Dit stappenplan bestaat uit vier stappen:

• Stap 1: Onderzoek de noodzaak van de informatieverstrekking
• Stap 2: Vraag anoniem advies
• Stap 3: Gesprek met betrokkene(n)
• Stap 4: Verstrek relevante informatie

Elk van bovenstaande stappen wordt in de meldcode nader toegelicht. Zo wordt uitgelegd wat van u wordt verwacht als u de betrokkene(n) niet kunt bereiken (zie toelichting bij stap 3) en waar u op moet letten bij het verstrekken van de relevante informatie (zie toelichting bij stap 4).

Belangrijk om te vermelden ten aanzien van informatieverstrekking aan VT is dat het niet noodzakelijk is dat u zichzelf ook zorgen maakt om de veiligheid van de betrokken patiënt. Als VT een onderzoek naar aanleiding van een redelijk vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld heeft ingesteld en als zij afdoende kunnen onderbouwen waarom de aanleiding daarvoor als ernstig kan worden beschouwd, mag u aannemen dat er sprake is van (een redelijk vermoeden van) kindermishandeling of huiselijk geweld dat moet worden onderzocht of gestopt.

Meer informatie

• KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld

• KNMG-dossier Kindermishandeling en huiselijk geweld

• Handelingsprotocol Veilig Thuis

¹ Bij volwassenengeweld geldt dat wanneer het slachtoffer weloverwogen en in vrijheid toestemming voor informatieverstrekking weigert, informatie alleen mag worden verstrekt als en voor zover sprake is van ernstig gevaar voor zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood.

² Dit staat in artikel 5.2.6 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.

Casus

Ik (psychiater) heb een gescheiden moeder onder behandeling vanwege een ernstige depressie. Ik maak mij ernstig zorgen over haar drie jonge kinderen, die bij haar wonen. Zij zien hun vader één dag per twee weken en ik heb het vermoeden dat hij ze mishandelt. Ik wil graag met moeder in gesprek om mijn zorgen over de kinderen te bespreken. Moet ik ook met vader in gesprek over mijn vermoedens?

Advies

De KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld schrijft in stap 3 van het ‘Stappenplan (vermoeden van) Kindermishandeling en huiselijk geweld’ voor dat u aanwijzingen en signalen van kindermishandeling en huiselijk geweld bespreekt met de betrokkenen. Bij kindermishandeling worden onder ‘betrokkenen’ in ieder geval verstaan: de minderjarige(n) en de gezagdragende ouder(s) of andere vertegenwoordiger(s). Openheid richting de betrokkenen is het uitgangspunt. Slechts in zeer bepaalde gevallen mag u van dit gesprek afzien, namelijk als:

1. dit gesprek een ernstig risico oplevert voor de veiligheid of gezondheid van de patiënt of van andere personen uit de huiselijke kring van de patiënt;
2. u vreest voor uw eigen veiligheid of die van uw collega’s; of
3. u – na redelijke inspanningen daartoe – geen contact met de betrokkene(n) heeft kunnen krijgen.

Toegepast op het voorliggende geval betekent dit dat u uw vermoedens in beginsel ook met vader moet bespreken. U mag hier alleen van afzien als sprake is van een van de hiervoor genoemde uitzonderingen.

Toelichting

In het ‘Stappenplan (vermoeden van) Kindermishandeling en huiselijk geweld’ is vastgelegd welke stappen u moet zetten als u een vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld heeft. Stap 3 van dit stappenplan is het voeren van een gesprek met de betrokkene(n).¹ In dit gesprek legt u uit welke zorgen u heeft en waardoor die zorgen zijn ontstaan; welke aanwijzingen en signalen roepen de zorgen op?

Het doel van dit gesprek is onder andere om de visie van de betrokkenen te horen en bij hen na te gaan of zij in staat zijn en bereid zijn om de hulp te aanvaarden die u nodig vindt om de risico’s beheersbaar te houden. Het kan zijn dat het vermoeden van kindermishandeling door het gesprek wordt weggenomen en u het onderzoek kunt afronden.

Afzien van een gesprek

Omdat openheid het uitgangspunt is, kan slechts in zeer beperkte gevallen worden afgezien van het gesprek met de betrokkenen, namelijk als:

1. dit gesprek een ernstig risico oplevert voor de veiligheid of gezondheid van de patiënt of van andere personen uit de huiselijke kring van de patiënt;
2. u vreest voor uw eigen veiligheid of die van uw collega’s; of
3. u – na redelijke inspanningen daartoe – geen contact met de betrokkene(n) heeft kunnen krijgen.

Wat als ik vader niet kan bereiken?

Van u wordt gevraagd om naar redelijkheid inspanningen te doen om in contact te komen met vader. Dit houdt in dat u – tenzij de tijd dat niet toelaat vanwege zwaarwegende belangen van anderen – ten minste een aantal pogingen tot contact doet. Wordt niet tijdig op uw oproepen gereageerd, dan maakt u de afweging of het, gelet op de ernst van de signalen, noodzakelijk is om vervolgstappen te zetten. U legt in het dossier vast wat u heeft ondernomen om vader te bereiken en welke afwegingen u heeft gemaakt. Beslist u de pogingen tot contact voort te zetten, dan maakt u regelmatig opnieuw de hiervoor beschreven afweging. Beslist u om een vervolgstap te zetten zonder dat u vader heeft kunnen spreken, dan informeert u vader per aangetekende brief en/of per mail met een ontvangstbevestiging, over de signalen en de vervolgstappen die u heeft gezet. Daarbij nodigt u hem uit om contact met u op te nemen.

Informeren over melding aan VT

Als u – na het doorlopen van de overige stappen – besluit een melding bij VT te doen, moet u de betrokkenen hierover in beginsel inlichten. Daarbij legt u uit dat u een melding doet, waarom u dat doet en wat er gemeld wordt. Zie voor meer informatie hierover stap 5 van het Stappenplan (vermoeden van) Kindermishandeling en huiselijk geweld.

Meer informatie

• KNMG-dossier Kindermishandeling en huiselijk geweld

• KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld

¹ In geval van kindermishandeling gaat het in ieder geval om: de minderjarige(n) en de gezagdragende ouder(s) of andere vertegenwoordiger(s).