Een belangrijk uitgangspunt van het gezondheidsrecht is dat de patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling. Zonder toestemming is er immers sprake van een ongeoorloofde inbreuk op de integriteit van een patiënt. Om rechtsgeldig toestemming te geven heeft de patiënt goede informatie nodig. Daarom moet een arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informatie geven over het voorgenomen onderzoek of de voorgestelde behandeling. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen een twee-eenheid. Dit wordt ook wel ‘informed consent’ genoemd.
Het naleven door artsen van het beginsel van ‘informed consent’ is volgens de KNMG niet alleen in juridisch opzicht van belang. Goede communicatie met de patiënt is goed voor het wederzijds vertrouwen en bevordert de therapietrouw.
‘Informed consent’ betekent in de eerste plaats dat de arts de patiënt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze informeert over de voorgestelde behandeling. Onder behandeling worden alle medische verrichtingen verstaan die de arts uitvoert, inclusief onderzoek en nazorg. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven mogelijk zijn.
Per 1 januari 2016 zijn de informatieplichten voor de arts aangescherpt. Op verzoek van de patiënt moet de arts de patiënt ook informeren over de door zorgaanbieder aangeboden zorg, waaronder begrepen de tarieven en de kwaliteit, alsmede over de ervaringen van patiënten met die zorg. De zorgaanbieder dient de patiënt voorts te informeren over het al dan niet bestaan van een wetenschappelijk bewezen werkzaamheid van die zorg alsmede over de wachttijd.
De arts mag pas met de behandeling starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. Deze toestemming kan ook impliciet of stilzwijgend plaatsvinden. Bij een minder ingrijpende of noodzakelijke verrichting zal dit eerder zo zijn dan bij een ingrijpende, riskante of electieve behandeling. In dat laatste geval moet de patiënt in ieder geval expliciet instemmen met de behandeling en wordt dit ook door de arts in het dossier vastgelegd.
Om complicaties te voorkomen, wil ik de ingreep bij een kwetsbare patiënt vooraf doorspreken met medebehandelaars. Ik heb de patiënt geen toestemming gevraagd voor het delen van zijn medische gegevens met andere zorgverleners. Mag ik dit toch doen?
Ja, u mag patiëntgegevens uitwisselen met medebehandelaars zonder expliciete toestemming of machtiging van de patiënt. U moet de patiënt wel vertellen dat u zijn gegevens aan collega’s heeft verstrekt en met welk doel. Vertel er ook bij dat zijn gegevens uitsluitend voor dat doel worden gebruikt.
Het gaat hier om een uitzondering op de hoofdregel in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Die hoofdregel luidt: artsen moeten toestemming hebben van de patiënt voor het verstrekken van informatie aan derden. Deze expliciete toestemming geldt niet voor zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Zij mogen met ‘veronderstelde toestemming van de patiënt’ relevante informatie van de behandelend arts ontvangen.
De WGBO spreekt overigens niet van ‘medebehandelaars’, maar van ‘personen die rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn betrokken’. Daaronder vallen leden van behandelteams - zoals een fysiotherapeut, diëtist of radioloog - en zorgverleners met een meer ondersteunende functie, zoals een assistente of een verpleegkundige. Ook collega’s die de arts in consult roept vallen hieronder, al zal het lang niet altijd nodig zijn om alle informatie over een patiënt te delen.
Artsen moeten de kring van ‘rechtstreeks betrokkenen’ niet te ruim opvatten. Voor gebruik voor andere doelen dan de behandeling, bijvoorbeeld voor het promotieonderzoek van een medebehandelaar, is afzonderlijke, gerichte toestemming nodig.
Heeft de patiënt bezwaar tegen het delen van zijn gegevens? Dan mag de arts de informatie niet uitwisselen met medebehandelaars, tenzij de zorgverlening daardoor in gevaar komt.
Voorkom het versturen van patiëntgegevens via WhatsApp die tot de persoon van een patiënt herleidbaar zijn. Dit geldt niet alleen voor gegevens uit een dossier, maar ook voor een foto waarop de patiënt herkenbaar is. Dat betekent dat een arts wel een foto van bijvoorbeeld een wond van een niet herkenbare patiënt naar een collega-arts mag sturen via WhatsApp. Als de patiënt niet herkenbaar is op de foto en de foto ook anderszins niet tot een bepaalde patiënt herleidbaar is, is er geen sprake van een persoonsgegeven en ook geen doorbreking van het beroepsgeheim.
Als de foto wel tot een bepaalde patiënt is te herleiden, eventueel door middel van aanvullende gegevens, dan raden wij het gebruik van WhatsApp af. De communicatie en/of de informatie die wordt verstuurd moet bij voorkeur versleuteld zijn. Dat is bij WhatsApp niet gegarandeerd. In elk geval doen zender en ontvanger er verstandig aan om de foto zo spoedig mogelijk te verwijderen van het mobiele apparaat (smartphone of tablet). Op die manier wordt voorkomen dat de foto’s tussen de vakantiefoto’s van het gezin komen te staan.
Foto’s en andere patiëntgegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim. Ook bij het gebruik van WhatsApp moeten artsen zich realiseren dat zij de verantwoordelijkheid dragen voor de vertrouwelijkheid van patiëntengegevens. Alleen als de informatie voor de ontvanger niet herleidbaar is tot een identificeerbare patiënt, is de privacy niet in het geding. Maar zorgvuldig handelen blijft hierin noodzakelijk. Zo blijkt een foto niet altijd zo anoniem als deze lijkt.
Het is niet verboden om collega-artsen via WhatsApp te consulteren voor bijvoorbeeld een diagnose door een foto van een wond te sturen. Een foto kan echter anoniem lijken, maar bijvoorbeeld op basis van context of opgeslagen metadata kan een persoon alsnog te identificeren zijn. Bijvoorbeeld wanneer een foto van een ernstig letsel brede media aandacht heeft gekregen kan deze alsnog verwijzen naar de desbetreffende patiënt. Hiernaast kunnen metadata van foto’s gegevens bevatten over de locatie waar en het tijdstip waarop de foto is gemaakt, tot het IP-adres van bijvoorbeeld de zorginstelling aan toe.
Weliswaar lijkt het juridisch toegestaan als die wordt gestuurd naar een collega-vakgenoot die door de arts wordt geraadpleegd met het oog op de behandeling van de patiënt. Die collega-vakgenoot kan dan worden beschouwd als een persoon die rechtstreeks betrokken is bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Daarvoor is geen toestemming van de patiënt nodig. Maar toch raden wij het af omdat de vertrouwelijkheid van de gegevensuitwisseling niet gegarandeerd is.
Artsen dienen bij gegevensuitwisseling altijd stil te staan bij de veiligheid van het medium dat zij gebruiken. Bij WhatsApp valt die veiligheid niet te garanderen. Foto's die via WhatsApp worden ontvangen worden vaak automatisch op de smartphone en/of in de ‘cloud’ opgeslagen. Hierbij bestaat een risico op vermenging met privé fotoverzamelingen. Daarnaast bestaat het risico dat de foto per ongeluk naar een verkeerde contactpersoon uit de WhatsApp-contactenlijst wordt gestuurd.
Als u twijfelt over de herleidbaarheid van patiëntgegevens, kies dan de veilige weg en gebruik andere communicatiemiddelen, zoals beveiligde Messenger Apps of beveiligde e-mail. In oktober 2015 startte in Den Haag een pilot met de beveiligde Kanta Messenger App [1]. Daarnaast zijn verschillende beveiligde e-mail systemen beschikbaar zoals ZorgMail van Enovation, Secure Mail van KPN, Medi-Send en Voltage SecureMail van Software Connection en Voltage Security.
Consultatie van collega’s via WhatsApp kan voordelen opleveren. Zo kan het de kwaliteit van zorg ten goede komen. Tegelijkertijd is vaak onduidelijk waar de inhoud van WhatsApp berichten wordt opgeslagen en of de vertrouwelijkheid van de informatie wel is gewaarborgd. Veilig elektronisch communiceren is niet alleen een zaak voor artsen. Zorginstellingen en zorgpraktijken hebben een verplichting om hun medewerkers te wijzen op het belang van veilig uitwisselen van patiëntinformatie. Zij dragen bovendien verantwoordelijkheid voor een goede informatiebeveiliging binnen de eigen organisatie in het algemeen.
[1] Heleen Croonen, Pilot voor veilig appen in Den Haag. Medisch Contact, 2 oktober 2015
Heeft u in juridische zin voldaan aan de informatieplicht als u een patiënt via de website van het ziekenhuis voorlicht over een operatie? En (wat) mag u per e-mail communiceren met patiënten?
Informed consent via het web
Het informeren van een patiënt over diens ziekte en behandeling gebeurt vooral in de spreekkamer. Maar zou je in deze moderne tijd kunnen overgaan naar digitale informatieoverdracht en je patiënt uitsluitend online informeren?
Niet altijd, zoals een ooglaserkliniek ervoer toen het in maart 2011 een waarschuwing kreeg van het Tuchtcollege Amsterdam. De patiënt hoefde geen “genoegen te nemen met alleen (louter algemene) informatie over de behandeling en de daaraan verbonden risico’s die (hoofdzakelijk) op de website te vinden is”.
Volgens de rechtspraak mag je niet volstaan met online informatie als:
Bij de ooglaserkliniek betrof het een ingrijpende behandeling, waarbij uitvoeriger informatie moest worden verstrekt (zie 1). Bovendien was het mogelijke gebruik van Mytomicine niet onomstreden wat ook een verzwaring van de informatieplicht betekende (zie 2). De ooglaserkliniek had de patiënt dan ook aanvullend mondeling moeten informeren.
Bij een standaardingreep bij een patiënt zonder bijzonderheden kan een arts gerichte informatie op een website als belangrijkste informatiebron gebruiken. Maar dit ontslaat hem niet van de plicht om bij een volgend consult na te gaan of de patiënt de informatie heeft begrepen. En uiteraard moet dan (tenminste) mondeling om toestemming (consent) voor de behandeling worden gevraagd.
Communiceren per e-mail
Een andere vraag: mag je de patiënt vragen laten mailen? En mag je hem zijn bloedsuikerwaarden of gewicht laten doormailen? Of zelf de uitslag van een onderzoek mailen naar een patiënt? Het is wel duidelijk dat dit niet via openbare sociale media zoals Twitter of Facebook kan, maar mag het wel via e-mail?
Ook communicatie per e-mail is niet zonder juridische risico’s. Wie is bijvoorbeeld de ontvanger van de gegevens als informatie wordt gestuurd naar “piet_en_riet@hotmail.com”?
Het risico bestaat dat de informatie bij een ander dan de patiënt terecht komt en dat betekent een doorbreking van het beroepsgeheim. Als de patiënt instemt met verzending naar dat e-mailadres ligt dit wellicht iets minder gevoelig, maar dan nog is communicatie via het openbare internet niet veilig.
Beter is het, zeker als het privacygevoelige informatie betreft, als berichten worden uitgewisseld met een patiënt in een beveiligde communicatie-omgeving. Denk aan het gebruik van patiëntenportalen, zoals mijnRadboud (RadboudUMC), of aan beveiligde e-mail zoals ZorgMail van Enovation, Secure Mail van KPN, Medi-Send en Voltage SecureMail van Software Connection en Voltage Security.
Er bestaat geen wettelijke bepaling die het gebruik van e-mail bij het uitwisselen van medische gegevens reguleert. Daarom moet aansluiting worden gezocht bij meer algemeen geformuleerde regels over de omgang met medische gegevens.
Deze regels zijn onder andere neergelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en in de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) en komen er op neer dat de hulpverlener op een verantwoorde wijze met de medische gegevens van zijn patiënten moet omgaan. Deze regels gelden ook in het geval dat de medische gegevens per e-mail verzonden worden.
Voordat de gegevens per e-mail naar een ander worden verzonden moet duidelijk zijn dat de ontvanger de te verzenden gegevens wel mag ontvangen. Het beroepsgeheim van de arts verhindert in beginsel namelijk dat de arts medische gegevens aan derden verstrekt. Hij mag alleen gegevens verstrekken aan degene die rechtstreeks bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn. Dit zijn bijvoorbeeld verpleegkundigen en/of artsen die bij een behandeling betrokken worden. Ook mogen gegevens worden verstrekt als de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. In sommige gevallen kan deze toestemming worden verondersteld. Denk daarbij aan het verstrekken van gegevens van een specialist aan de huisarts. Voor meer informatie over het uitwisselen van medische gegevens zie de 'KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens'.
Is vastgesteld dát gegevens mogen worden verstrekt, dan blijft de vraag over of dat via e-mail kan. Het communiceren via e-mail is niet zonder risico. Je kunt vooralsnog niet met zekerheid vaststellen wie de ontvanger van de gegevens is. Het risico bestaat dat de gegevens bij iemand anders terechtkomen, hetgeen doorgaans een ongeoorloofde doorbreking van het beroepsgeheim betekent. Met de invoering van de UZI-pas (Unieke Zorgverleners Identificatie-pas / zie ook www.nictiz.nl) wordt het mogelijk om artsen op het internet te identificeren. Tot die tijd blijft het een inschatting van risico’s. Meestal is al eerder met de andere arts via e-mail gecorrespondeerd en kun je ervan uitgaan dat de informatie op de juiste plek terecht komt. Het verdient de voorkeur om gegevens versleuteld te versturen. Hiermee wordt voorkomen dat onbevoegde ontvangers van de informatie deze kunnen lezen.
Ook is het van belang om de computer en het communicatieprogramma (het e-mail programma) voldoende te beveiligen. In de Richtlijn voor online arts-patiënt contact is een aantal praktische eisen opgesteld waaraan voldaan moet worden bij online arts-patiënt contact. Van belang zijn de volgende punten:
Het Comité Permanent Européens heeft reeds een aantal richtlijnen gepubliceerd op het gebied van e-mail gebruik, telemedicine en het aanbieden van medische informatie op het internet. Deze richtlijnen kunt u vinden op www.cpme.eu
Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) heeft in januari 2015 een verkenning gemaakt over veilig emailverkeer. Hierin worden risico’s en oplossingen benoemd. Verschillende betrokken partijen in de zorg zijn verenigd in NICTIZ: aanbieders van zorg (artsen, ziekenhuizen, e.d.), afnemers (patiëntenverenigingen), zorgverzekeraars en de overheid. Op www.nictiz.nl kunt u meer informatie vinden over de producten van NICTIZ.
Een negenjarige jongen heeft ADHD. Zijn ouders zijn gescheiden en dragen beiden het gezag. Hij woont bij de moeder. De psychiater heeft Ritalin voorgeschreven. Moeder meldt zich bij de huisarts. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen Ritalin meer. Kan de huisarts een recept uitschrijven?
Artsen hebben ‘behandelruimte’ als een vertegenwoordiger duidelijk niet het belang van de patiënt dient. Conflicten tussen ouders mogen behandeling niet in de weg staan. Het belang van het kind staat voorop.
Tot een kind zestien jaar is, beslissen zijn wettelijk vertegenwoordigers beiden over een medische behandeling. Vanaf twaalf jaar doen zij dit samen met het kind. Na echtscheiding houden in de regel beide ouders het gezamenlijk gezag, zijn zij beiden wettelijk vertegenwoordiger en beslissen beiden over de behandeling. Alleen als het gezag aan één ouder is toegewezen, is dit anders.
Vaak begeleidt één ouder het kind bij een artsenbezoek. Bij een noodzakelijke, niet-ingrijpende of gebruikelijke behandeling mag de arts dan de toestemming van de andere ouder veronderstellen, tenzij er aanwijzingen zijn voor het tegendeel. In alle andere gevallen moet de arts expliciet vragen naar de toestemming van de andere ouder.
Weigert deze vervolgens behandeling, dan biedt de WGBO de arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap tóch te behandelen. Bij kinderen van twaalf tot zestien jaar is dat mogelijk als het kind de behandeling zelf weloverwogen blijft wensen en als de behandeling ‘kennelijk nodig is om ernstig nadeel te voorkomen’. Bij een jonger kind is diens mening formeel niet van belang, maar kan deze wel meewegen bij het antwoord op de vraag of de arts in strijd met goed hulpverlenerschap zou handelen als hij meegaat in de weigering van de vertegenwoordiger.
Artsen hebben dus ‘behandelruimte’ als een vertegenwoordiger duidelijk niet het belang van de patiënt dient en bijvoorbeeld zijn mening teveel laat meewegen. Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling niet in de weg staan. Het belang van het kind staat voorop.
Als ouders met gezamenlijk gezag het niet eens worden, kunnen zij de kinderrechter vragen om een beslissing. En de arts kan zelf via de Raad voor de Kinderbescherming vervangende toestemming van de kinderrechter regelen. Dit kan bij twijfel, bij een zeer ingrijpende of ongebruikelijke behandeling maar zal vooral aan de orde zijn als de weigerende ouder het kind feitelijk aan behandeling dreigt te onttrekken.
De huisarts in deze casus moet zo mogelijk nagaan wat het kind zelf van de Ritalin vindt en waarom de vader toestemming weigert. Ook moet hij bepalen of Ritalin noodzakelijk is. Daarover kan hij het beste een andere arts consulteren, bijvoorbeeld een kinderpsychiater. Vindt deze Ritalin niet noodzakelijk, dan kan de huisarts geen recept uitschrijven en kan hij de moeder het beste naar de kinderrechter verwijzen. Weigert vader om oneigenlijke redenen toestemming én is behandeling met Ritalin noodzakelijk in het belang van het kind, dan kan de arts het recept uitschrijven, na vader daarover vooraf te hebben geïnformeerd.
Mede naar aanleiding van recente uitspraken van het Centraal Tuchtcollege, ontwikkelde de KNMG een Wegwijzer dubbele toestemming minderjarige
“In mijn huisartspraktijk kwam vanochtend een 14-jarige patiënte op consult. Zij is zwanger en overweegt een abortus. Ze wil niet dat haar ouders hiervan afweten. Mijn vraag is: kan ik daar als huisarts in meegaan, oftewel: mag een eventuele abortus worden uitgevoerd zonder toestemming en buiten medeweten van haar ouders?”
De hoofdregel voor een verrichting bij een minderjarige tussen de 12 en 16 jaar is dubbele toestemming: zowel de ouders als de minderjarige moeten toestemming geven voor het uitvoeren van de verrichting [1]. Voor rechtsgeldige toestemming moet de arts aan de ouders en minderjarigen alle informatie verstrekken die nodig is om goed geïnformeerd tot toestemming te kunnen komen.
In afwijking van de hoofdregel mag de arts een verrichting uitvoeren zonder toestemming van de ouders als:
Gezien het ingrijpende karakter van het ondergaan van een abortus, zowel op medisch als op sociaal gebied, is het belangrijk dat het meisje steun en begeleiding krijgt bij de beslissing om wel of geen abortus te ondergaan. De ouders zijn hiervoor als wettelijk vertegenwoordigers de eerst aangewezenen. De gezinssituatie laat een gezamenlijk besluit echter niet altijd toe. In zo’n geval kan de arts met het meisje bespreken of de ouders geïnformeerd kunnen worden over het voornemen om een abortus te ondergaan. Ook bij weigering van de toestemming door de ouders kan de abortus plaatsvinden als het meisje de verrichting weloverwogen blijft wensen.
Er zijn situaties denkbaar, waarin het voor het meisje onwenselijk of zelfs schadelijk is om de abortuswens met haar ouders te bespreken. Bijvoorbeeld als er sociaal-emotionele gevolgen of zelfs eerwraak voor het meisje dreigen. Als het meisje ernstige nadelige gevolgen verwacht van een gesprek met haar ouders over zwangerschap en abortus kan de arts, in het belang van het meisje op grond van goed hulpverlenerschap, besluiten om de abortus uit te voeren zonder medeweten van de ouders en daarmee zonder hun toestemming.
De minderjarige moet dan wel tot een vrijwillig en weloverwogen oordeel zijn gekomen. In de abortuswetgeving is dit ook zo geregeld: er geldt een verplichte bedenktijd van vijf dagen tussen het eerste gesprek met de (huis)arts en de dag van de abortus [3]. Bij een verwijzing van de huisarts begint deze termijn te lopen. Als de patiënt 16 dagen of minder over tijd is geldt de verplichte bedenktijd overigens niet.
De arts moet begeleiding en nazorg waarborgen, zoals goede informatievoorziening over voorbehoedsmiddelen. Ook is het van belang om alles uitgebreid te documenteren in het medisch dossier. Als de abortus buiten medeweten van de ouders plaatsvindt hebben zij ook geen recht op inzage in dit deel van het medisch dossier.
Tot slot moet worden voorkomen dat de ouders achteraf de rekening voor de abortus krijgen. Dit is mogelijk door de abortus niet in het ziekenhuis, maar in een abortuskliniek te laten verrichten. Abortus in een ziekenhuis valt namelijk onder de ziektekostenverzekering, terwijl een abortus in een abortuskliniek vanuit de AWBZ wordt gefinancierd.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart. In diezelfde wet is bepaald wie toestemming kan geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die met het gezag over dat kind is belast. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar moeten zowel degene die met het gezag is belast als de minderjarige zelf toestemming geven. Voor de geneeskundige behandeling van een 16 of 17 jarige is alleen diens toestemming vereist. Bij deze laatstgenoemde groep speelt de toestemming van pleegouders derhalve geen rol. Bij de overige twee groepen is het van belang te weten wie gezag over het pleegkind heeft. Immers, slechts degene met gezag over het kind kan rechtsgeldig toestemming geven voor de geneeskundige behandeling.
Pleegzorg is een vorm van jeugdzorg waarbij pleegouders tijdelijk een kind van een ander – om welke reden dan ook – in hun gezin opnemen. Meestal is het de bedoeling dat de pleegkinderen na verloop van tijd terug gaan naar hun (biologische) ouders. Omdat gedurende deze periode het gezag over de minderjarige doorgaans bij de (biologische) ouders blijft, kan de pleegouder geen toestemming geven voor een geneeskundige behandeling. In deze gevallen zullen de biologische ouders bij de behandeling betrokken moeten worden.
De rechter kan echter de pleegouders tot voogd hebben benoemd. In dat geval verkrijgen ze gezag over de minderjarige en kunnen ze wel rechtsgeldig toestemming geven voor een geneeskundige behandeling van het pleegkind. Is niet duidelijk wie het gezag over een kind heeft, dan kan dit opgevraagd worden bij het gezagsregister.
Indien de pleegouders geen gezag over het pleegkind hebben, moeten de biologische ouders betrokken worden bij de geneeskundige behandeling van het kind. Dit komt er op neer dat zij informatie ontvangen en op basis daarvan toestemming kunnen geven voor de geneeskundige behandeling. In het geval echter dat de pleegouders wel met het gezag zijn belast, is het niet nodig de ouders actief te betrekken. De arts dient wel op hun verzoek gegevens te verstrekken. Het Burgerlijk Wetboek voorziet in een dergelijk recht voor de niet-gezagdragende (biologische) ouders. Dit recht omvat geen inzagerecht in het volledige dossier. Niet-gezagdragende (biologische) ouders krijgen desgevraagd algemene, feitelijke informatie over bijvoorbeeld de aard van de ingreep.
Mag dan nooit zonder toestemming van de gezagdrager behandeld worden? Er zijn situaties denkbaar waarbij het niet mogelijk is om op de ‘officiële’ toestemming te wachten of waarbij het duidelijk is dat de gezagdrager de toestemming zeker zal geven. In die gevallen kan de geneeskundige behandeling vast worden gestart. Twee situaties worden onderscheiden:
1. Spoedgevallen
Het spreekt bijna voor zich dat in noodsituaties direct gehandeld mag worden en niet gewacht hoeft te worden op toestemming. Het moet dan gaan om situaties waarbij de geneeskundige behandeling ‘kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’. Een voorbeeld van zo’n situatie is als de pleegouder niet-voogd een pleegkind met een anafylactische shock de praktijk binnenbrengt. In die situatie kan niet gewacht worden op toestemming van de (biologische) ouders alvorens met een geneeskundige behandeling te beginnen. Overigens moeten de (biologische)ouders in deze gevallen wel achteraf volledig geïnformeerd worden over de ingreep en de eventuele consequenties daarvan.
2. Niet ingrijpende behandeling
Voorts kan zonder toestemming van de (biologische) ouders behandeld worden als de toestemming van hen kan worden verondersteld èn de voorgestelde geneeskundige behandeling niet ingrijpend is. Of een verrichting niet ingrijpend is zal van geval tot geval beoordeeld moeten worden waarbij telkens vanuit het perspectief van de individuele patiënt geredeneerd moet worden. Bij die beoordeling dient rekening te worden gehouden met de zwaarte van de ingreep, maar ook met het doel van de ingreep en de mogelijke gevolgen daarvan. Voor het hechten van een kleine wond zal over het algemeen de toestemming verondersteld kunnen worden.
Bij de beantwoording van de vraag welke juridische waarde de toestemming van een pleegouder heeft, spelen twee factoren een rol: de leeftijd van het kind en het gezag van de pleegouder. Voor kinderen die ouder zijn dan 16 jaar is geen toestemming van een ander dan het kind zelf vereist. Formeel is dan geen rol weggelegd voor de pleegouder. Dit kan anders zijn bij kinderen jonger dan 16 jaar. Daarvoor moet er namelijk (mede) toestemming zijn van degene die met het gezag over het kind is belast. Is de pleegouder belast met het gezag over het pleegkind, dan kan alleen hij rechtsgeldig toestemming geven. Zonder dat gezag kan dat niet en is toestemming van de ouder/voogd nodig. De (biologische) ouders worden in die situatie volledig bij de behandeling betrokken. In spoedeisende gevallen en bij niet ingrijpende behandelingen is vooraf geen toestemming vereist of kan de toestemming worden verondersteld. In die gevallen zullen de gezagsdragers achteraf volledig ingelicht worden over de behandeling.