Een van mijn patiënten wil een verwijzing voor een second opinion. Ze is het er niet mee eens dat de neuroloog haar niet wil behandelen, nadat uit de scans geen bijzonderheden zijn gebleken. Nu wil zij een consult bij een andere neuroloog. Moet ik als huisarts zo’n verwijsbrief schrijven?
Als uw patiënt om een verwijzing vraagt voor een second opinion, dan moet u daaraan meewerken. U kunt dit alleen weigeren als u daar zwaarwegende redenen voor hebt.
Als een patiënt twijfelt over een diagnose of behandeling, dan heeft hij het recht om een second opinion te vragen. Er is sprake van een second opinion als een patiënt aan een tweede, onafhankelijke arts vraagt om een diagnose of voorgestelde behandeling van een andere arts te beoordelen. Deze tweede arts moet werkzaam zijn binnen hetzelfde medisch specialisme of vakgebied als de eerste geconsulteerde arts1.
KNMG-Gedragscode voor artsen
Als arts moet je een verwijzingsverzoek voor een second opinion in beginsel honoreren. Dit vloeit voort uit kernregel 3 van de KNMG-Gedragscode voor artsen. In die regel is vastgelegd dat je de autonomie van de patiënt respecteert, haar of hem uitnodigt tot gezamenlijke besluitvorming en haar of hem in staat stelt een geïnformeerde beslissing te nemen. Het honoreren van een verwijzingsverzoek hoort bij het respecteren van de autonomie van de patiënt. Het kan zijn dat je een zwaarwegend bezwaar hebt tegen een verwijzingsverzoek voor een second opinion, bijvoorbeeld omdat de zorgverlener waarvoor een verwijzing wordt verzocht ter zake niet deskundig is en de verwijzing daarom niet bijdraagt aan goede zorg. Of als de patiënt al meerdere malen voor dezelfde problematiek om een second opinion heeft gevraagd. Het is niet de bedoeling dat patiënten het oordeel van hun behandelend arts eindeloos bij verschillende artsen laten toetsen. Dat leidt vaak tot verwarring, draagt niet bij aan de kwaliteit van de zorg en doet een nodeloos beroep op de zorg. Op grond van de KNMG-Gedragscode is de arts ook verantwoordelijk voor het verlenen van goede zorg en het toegankelijk houden van de zorg (kernregel 7, respectievelijk 2). Kortom als arts moet je een verwijzingsverzoek voor een second opinion honoreren, tenzij je daar zwaarwegende bezwaren tegen hebt.
Rol behandelend arts
Een patiënt kan aan zijn huisarts vragen hem te helpen bij het vinden van een arts voor een second opinion. Zo kan de huisarts een spilfunctie krijgen. Een (behandelend) specialist kan ook rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts, verwijzen naar een andere specialist. Wel is het dan wenselijk dat hij de huisarts informeert over de inhoud van de second opinion. Nadat een patiënt een second opinion heeft gekregen, gaat hij terug naar de eerste arts voor verdere behandeling.
Vergoeding zorgverzekering
De meeste zorgverzekeraars vergoeden een second opinion alleen als de patiënt een verwijzing heeft. Als de patiënt zelf een second opinion regelt, kan het zijn dat de zorgverzekeraar niet alle kosten vergoedt. Soms is voor een second opinion toestemming van de verzekeraar nodig. Het is aan te raden om uw patiënt hierop te attenderen en hem te adviseren om navraag te doen bij zijn zorgverzekeraar.
1 Zorginstituut Nederland. Second opinion in de Zorgverzekeringswet. 6 januari 2015.
Een patiënt van mij heeft zich meerdere keren agressief gedragen. Ondanks waarschuwingen en het herhaaldelijk maken van afspraken, is er geen aanvaardbare verbetering opgetreden. Ik heb daarom de behandelingsovereenkomst eenzijdig beëindigd en de patiënt een termijn gesteld om zich in te schrijven bij een andere arts. De patiënt doet dit echter niet. Wat kan ik doen?
Ernstige agressie van een patiënt kan een gewichtige reden zijn om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Dit mag alleen als er geen mogelijkheid is om de relatie te herstellen. In paragraaf 3.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst vindt u hier meer informatie over.
Bij de beëindiging van de behandelingsovereenkomst moet u als arts voldoen aan diverse zorgvuldigheidseisen. Een belangrijke zorgvuldigheidseis is dat u noodzakelijke hulp blijft verlenen totdat de patiënt een nieuwe arts gevonden heeft. Dit om de continuïteit van de zorg te garanderen en ervoor te zorgen dat de patiënt niet verstoken raakt van medisch noodzakelijke zorg. U mag in deze situatie van de patiënt verlangen dat hij meewerkt. De patiënt mag bijvoorbeeld niet steeds weigeren om (noodzakelijke) zorg te ontvangen van een andere arts, als die zich bereid heeft verklaard om de behandeling over te nemen.
Schrijft de patiënt zich niet uit, terwijl er wel andere artsen bereid zijn om hem in te schrijven? Dan kunt u de patiënt berichten dat u hem binnen een redelijke termijn gaat uitschrijven. Welke termijn redelijk is, hangt af van de specifieke omstandigheden van de situatie. Door deze termijn te stellen geeft u de patiënt een laatste kans om in te gaan op de geboden alternatieven. Laat de patiënt daarna nog niets van zich horen, dan kunt u hem laten weten dat hij wordt uitgeschreven.
Soms lukt het de patiënt niet om zelf een nieuwe arts te vinden. U kunt dan als arts de volgende stappen zetten:
U kunt bij collega’s in de buurt informeren of zij nog patiënten aannemen. Vervolgens kunt u de patiënt informeren bij welke praktijk(en) hij terecht kan. Daarbij geeft u de patiënt een redelijke termijn om over te stappen.
Als de patiënt aangeeft dat hij geen andere arts kan vinden of dat hij niet door andere artsen wordt geaccepteerd, kunt u hem vragen om contact op te nemen met zijn zorgverzekeraar. Deze kan dan voor de patiënt bemiddelen bij een andere arts. Om die bemiddeling een kans te geven, geeft u de patiënt een redelijke termijn. Zo nodig kunt u helpen om het contact met de zorgverzekeraar tot stand te brengen.
Wordt de patiënt toch geweigerd en kan de zorgverzekeraar niets doen, dan zult u de continuïteit van de spoedzorg moeten blijven garanderen. Het is daarom van groot belang dat u weet of er alternatieven zijn en dat u deze ook goed documenteert in het dossier van de patiënt.
Treedt er een uitzonderlijke situatie op, waarin u zelf geen (spoed)zorg meer kunt leveren? Dan kunt u bijvoorbeeld met de huisartsenpost en spoedeisende hulp afspreken dat de patiënt daar terecht kan voor de noodzakelijke zorg. Informeer de patiënt daarover en documenteer dit goed in zijn dossier.
Collega-artsen hebben mij verteld over negatieve ervaringen met een bepaalde patiënt. Deze hebben er uiteindelijk toe geleid dat zij de behandelingsovereenkomst eenzijdig hebben beëindigd. Nu wil deze patiënt zich bij mij inschrijven. Omdat ik vermoed dat het bij mij ook fout gaat, wil ik dit weigeren. Mag dat?
U mag slechts bij hoge uitzondering weigeren om een behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. Ervaringen van anderen zijn geen geldige reden om dit te weigeren.
Het advies is om direct goede afspraken met de patiënt te maken over wat wenselijk is binnen de behandelrelatie. Leg deze afspraken ook schriftelijk vast, zodat ze voor beide partijen helder zijn en u hierop kunt terugvallen.
Als een patiënt zich voor medische hulp tot u wendt, mag u niet zomaar weigeren om een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Dat volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Achtergrond hiervan is enerzijds de afhankelijke positie van de patiënt en anderzijds de algemene zorgplicht die op u als arts rust.
Alleen een eigen ervaring, bijvoorbeeld tijdens een waarneming, kan onder omstandigheden een geldige reden zijn om een behandelingsovereenkomst met een patiënt te weigeren. U mag hier niet lichtvaardig mee omgaan. Het moet echt gaan om (onoverbrugbare) problemen waardoor de vertrouwensbasis voor een behandelingsovereenkomst aantoonbaar ontbreekt. Meer informatie hierover vindt u in paragraaf 2.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Voor sommige patiënten is het moeilijk om een andere arts te vinden, bijvoorbeeld omdat ze al meerdere keren van behandelend arts gewisseld zijn vanwege ongewenst gedrag. Mogelijk is er sprake van een psychisch probleem, al dan niet gediagnostiseerd, waardoor de patiënt er niet zo veel aan kan doen dat hij de zorg bemoeilijkt. Wellicht is deze problematiek juist reden tot zorg. Maar een patiënt mag natuurlijk niet collectief worden geweigerd en van zorg verstoken raken.
In zo’n geval kan een roulatiesysteem soms een oplossing bieden. Dat betekent dat u met de patiënt en de andere (huis)artsen in de regio afspreekt dat de patiënt om de zoveel maanden (denk aan 6 of 12 maanden) wordt overgedragen aan een andere (huis)arts. Vaak voorkomt een dergelijke roulatie dat patiënt en arts vastlopen in de behandelrelatie.
Het is behulpzaam om binnen de praktijk (of zorginstelling) een uniforme procedure te hebben voor het omgaan met ongewenst gedrag van een patiënt. Dit geeft individuele zorgverleners houvast in lastige situaties en geeft de patiënt duidelijkheid.
Als het gaat om agressie van een patiënt kan bijvoorbeeld een systeem met gele en rode kaarten worden gehanteerd. Een gele kaart geldt dan als een officiële waarschuwing en een rode kaart heeft directe gevolgen voor de behandelingsovereenkomst. Dit laatste kan bijvoorbeeld betekenen dat de behandelingsovereenkomst voor een bepaalde periode wordt opgeschort en de patiënt een aantal maanden geen toegang krijgt tot de praktijk of instelling. Uiteraard moet de patiënt vooraf over een dergelijk systeem worden geïnformeerd. En ook hier geldt dat er altijd spoedeisende hulp moet worden geboden.
In feite vormt zo’n kaartensysteem een tussenvariant op het eenzijdig beëindigen van de behandelingsovereenkomst met de patiënt. De voorwaarden (‘gewichtige redenen’) en zorgvuldigheidseisen voor schorsing komen overeen met die voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Zie hiervoor paragraaf 3.2 van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.