Casus

Een patiënt heeft mijn assistente gebeld met de vraag of hij zijn medisch dossier mag inzien en daarvan ook een afschrift mag hebben. Omdat het dossier ook correspondentie met collega-behandelaars bevat, heb ik twijfels. Moet ik inzage en een afschrift geven?

Advies

U bent verplicht om uw patiënt inzage te geven in zijn medisch dossier en eventueel een afschrift hiervan te verstrekken. Dit geldt ook voor informatie in het dossier die van andere (behandelend) artsen afkomstig is, zoals verwijs- en ontslagbrieven. Is in het dossier ook informatie opgenomen over een andere persoon en zou diens privacy worden geschaad als u die informatie aan uw patiënt zou geven? Dan hoeft u de patiënt geen inzage te geven in (dat deel van) het medisch dossier en hoeft u hier ook geen afschrift van te verstrekken.

Toelichting

Hoofdregel
Een patiënt heeft recht op inzage in, en een afschrift van (een deel van) zijn medisch dossier¹. Dit geldt ook voor elektronische inzage en een elektronisch afschrift van het dossier². Als een patiënt verzoekt om zijn dossier in te zien of hier een afschrift van te krijgen, moet u aan dit verzoek voldoen.

Uitzondering
U mag het verzoek om inzage alleen weigeren als de persoonlijke levenssfeer van een ander door de inzage wordt geschaad, en als diens belang een overwegend karakter heeft. Dat wil zeggen dat u moet beoordelen of de persoonlijke levenssfeer van de ander door de inzage wordt geschonden en of het belang van de privacybescherming van de ander zwaarder weegt dan het belang van de patiënt om zijn dossier in te zien. Dit is bijvoorbeeld aan de orde als u vertrouwelijke informatie van een familielid over de patiënt in het dossier heeft opgenomen zonder dat de patiënt hiervan af weet.

Om dergelijke dilemma’s te voorkomen doet u er verstandig aan om geen informatie van anderen in het dossier van een patiënt op te nemen, zonder medeweten van deze patiënt. Personen die informatie over een patiënt verstrekken, zoals een naaste van de patiënt, en niet willen dat de patiënt dit te weten komt, moet u hierop wijzen. Alleen als dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening, kunt u zonder medeweten van de patiënt wel informatie van anderen in het dossier opnemen. 

Persoonlijke werkaantekeningen
Uw persoonlijke werkaantekeningen behoren niet tot het medisch dossier en vallen dus buiten het inzagerecht van de patiënt. Deze zijn niet bedoeld om door anderen dan de arts gelezen te worden.

Wel of geen recht op inzage en afschrift
Het recht op inzage in, en een afschrift van het medisch dossier geldt, naast de patiënt, ook voor personen die (op grond van een machtiging) een patiënt vertegenwoordigen, zoals wettelijk vertegenwoordigers of advocaten.

Na het overlijden van de patiënt gaat het inzagerecht niet over op de nabestaanden. Nabestaanden hebben alleen in uitzonderlijke situaties recht op informatie uit het medisch dossier³. Zie voor meer informatie hierover de Handreiking Inzage in medische dossiers door nabestaanden.

Termijn
Heeft u een verzoek om inzage in, of een afschrift van een medisch dossier ontvangen? Dan moet u  volgens de wet zo spoedig mogelijk aan dit verzoek voldoen. Dit moet u in ieder geval doen binnen een maand nadat u het verzoek heeft ontvangen⁴.  U mag deze termijn met twee maanden verlengen als het bijvoorbeeld om een ingewikkeld verzoek of om meerdere verzoeken gaat. U moet dan wel binnen een maand laten weten dat het langer gaat duren en waarom.

Geen vergoeding afschrift
U moet een afschrift van het dossier kosteloos verstrekken. U mag daarvoor in beginsel geen vergoeding berekenen (zie hiervoor het praktijkdilemma: Welke vergoeding mag ik vragen als een patiënt om een afschrift van zijn medisch dossier verzoekt?

Meer informatie

• KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens

Zie ook

• Praktijkdilemma : Welke vergoeding mag ik vragen als een patiënt om een afschrift van zijn medisch dossier verzoekt?

• Artikel in Medisch Contact:  “Persoonlijke werkaantekeningen: wel of niet in het dossier?”

Let op: 
Dit praktijkdilemma gaat uitsluitend over de situatie waarin een patiënt zelf, of een vertegenwoordiger/ gemachtigde van de patiënt (bijvoorbeeld diens advocaat), om een afschrift van (gegevens uit) het medisch dossier verzoekt. Als een derde partij informatie opvraagt via gerichte schriftelijke vragen, dan kan daarvoor een NZa-tarief in rekening worden gebracht. Zie ook de informatie over kostenverstrekking op de LHV-website. Andere artsen met vragen hierover verwijzen wij graag naar hun eigen beroepsvereniging.

¹ Artikel 7:456 BW.

² Artikel 15d lid 1 Wabvpz.

³ Zie artikel 7:458a BW.

⁴ Artikel 12 lid 3 AVG.