Ik heb van een zorgverzekeraar een verzoek ontvangen om inzage te geven in het medisch dossier van een patiënt. De zorgverzekeraar wil controleren of ik een gedeclareerde behandeling voor deze patiënt daadwerkelijk heb uitgevoerd en of de behandeling paste bij diens zorgvraag. Ben ik als arts verplicht om inzage in het patiëntendossier te geven?
Als een zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg van een arts wil controleren, spreken we van een materiële controle. Bij zo’n controle bent u alleen verplicht om inzage te verlenen in patiëntendossiers als de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden. Dit betekent dat de verzekeraar pas inzage kan vragen als er geen andere, minder ingrijpende, manier is om de gedeclareerde zorg te controleren.
Materiële controle
Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
of de prestatie die een zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’); en
of die geleverde prestatie het meest passend was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Eerst lichtere instrumenten
Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het medisch dossier van de verzekerde.
Daarna zwaardere instrumenten
Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel 'detailcontrole' toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het medisch dossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de arts over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het medisch dossier.
Inzageprocedure
Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de arts bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de arts, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de arts hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften volgt.
Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de arts daar vooraf om vraagt. Wij adviseren artsen om de medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkomt u dat u gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.
De inzage in het medisch dossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat u voor een onderzoek naar een declaratie van een blindedarmoperatie, geen inzage hoeft te verlenen in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Stappenplan
Krijgt u als arts een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of u deze inzage al dan niet verleent.