Dossier / bijgewerkt: 17 april 2023
Met ‘fraude’ of ‘fraude in de zorg’ wordt gedoeld op het opzettelijk en structureel onjuist handelen, en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg, met het oog op eigen of andermans financieel gewin. Artsen maken zich schuldig aan financiële fraude in de zorg indien zij opzettelijk en structureel teveel declareren of voor de zorg bedoelde gelden anderszins bewust onjuist aanwenden om zichzelf of anderen daarmee tegoed te doen. Ook patiënten en tussenpersonen kunnen zich schuldig maken aan fraude. Artsen dragen vanuit hun professionele verantwoordelijkheid ook een financiële verantwoordelijkheid. Voor de zorg bestemde middelen moeten rechtmatig en doelmatig worden ingezet.
Het Ministerie van VWS, het Openbaar Ministerie, de FIOD en de Inspectie SZW hebben de KNMG laten weten dat signalen en vermoedens van fraude soms niet goed kunnen worden onderzocht, doordat artsen zich ten onrechte beroepen op hun beroepsgeheim. De KNMG vindt het beroepsgeheim een groot goed ter waarborging van de toegankelijkheid van de zorg en de privacy van de patiënt, dat niet zomaar aan de kant kan worden geschoven met het oog op de opsporing van mogelijke strafbare feiten. Tegelijkertijd mag het beroepsgeheim geen dekmantel zijn om onderzoek naar fraude te belemmeren. De KNMG heeft daarom afspraken gemaakt met het ministerie van VWS, het Openbaar Ministerie, de Inspectie SZW en de FIOD over het waarborgen van het beroepsgeheim bij het doen van strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke financiële fraude in de zorg. Die waarborg zit hem in de inzet van een onafhankelijk deskundige arts (ODA), die door de KNMG kan worden ingezet bij serieuze signalen en vermoedens van fraude in de zorg. Deze afspraken zijn neergelegd in een convenant, dat in oktober 2016 in getekend door de betrokken partijen.
De KNMG waarschuwt ervoor om de term fraude niet te gebruiken voor zaken die niets van doen hebben met opzettelijk en structureel onjuist handelen. Zo is afwijken van behandelvoorschriften soms noodzakelijk voor het verlenen van goede zorg. Daarnaast kunnen declaratieregels zo ingewikkeld zijn dat dit fouten in de hand werkt, zonder dat sprake is van opzet.
Het belang van professioneel handelen volgt ook uit de KNMG-Gedragscode voor artsen. Zoals omschreven in de toelichting van regel 2 van de Gedragscode: 'Het is van belang dat iedereen die zorg nodig heeft, deze zorg ook krijgt en dat deze zorg rechtvaardig is verdeeld. In een rechtvaardig zorgsysteem is zorg voor iedereen beschikbaar en toegankelijk. Als arts heb je hierin ook een verantwoordelijkheid. Je bevordert een rechtvaardig gezondheidszorgsysteem door bij te dragen aan de beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg.’
Heeft een arts aanwijzingen dat een collega handelt in strijd met deze regels, dan moet hij deze collega hierop aanspreken en zo nodig nadere stappen nemen om het handelen in strijd met deze regels te laten eindigen.
Wetsvoorstel Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg
In 2018 reageerde de KNMG met felle kritiek op de openbare internetconsultatie over de nieuwe Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg. Verplichte uitwisseling van informatie met gemeenten, zorgverzekeraars en wlz uitvoerders zou ervoor zorgen dat medische gegevens gedeeld worden met partijen en medewerkers zonder beroepsgeheim. Wij hebben hierover gesprekken gevoerd met het ministerie van VWS en het Informatieknooppunt zorgfraude (IKZ). In het wetsvoorstel dat vervolgens bij de Tweede Kamer werd ingediend, is expliciet vastgelegd dat het niet is toegestaan om gezondheidsgegevens te verstrekken die onder een beroepsgeheim vallen. De KNMG was blij met dit resultaat, maar heeft toch nogmaals bepleit dat de medische gegevens die vertrouwelijk van artsen zijn verkregen, ook in een later stadium tussen partijen (bijvoorbeeld gemeenten of zorgverzekeraars) en medewerkers onderling zónder medisch beroepsgeheim, niet zomaar mogen worden uitgewisseld en betere bescherming behoeven. In de toelichting op het Besluit (internetconsultatieversie) is nu opgenomen dat in het Waarschuwingsregister geen gegevens mogen worden opgeslagen die onder het medisch beroepsgeheim vallen. En dat waar vertrouwelijke gegevens tóch verstrekt moeten worden, zoals bijvoorbeeld in het kader van declaraties, deze alleen geanonimiseerd mogen worden uitgewisseld.
Een patiënte van 55 jaar wil een uitvaartverzekering afsluiten. Daarvoor moet ze van de verzekeraar een gezondheidsverklaring invullen. In de toelichting heeft zij gelezen dat zij niet hoeft op te geven dat zij kanker heeft gehad, als dat 10 jaar of langer geleden is en de kanker sindsdien niet meer is teruggekeerd. Zij twijfelt nu of zij aan de levensverzekeraar moet opgeven dat zij borstkanker heeft gehad. Hoe kan ik dit nagaan in haar medisch dossier?
Als de patiënte 10 jaar of langer vrij is van borstkanker, hoeft zij deze ziekte niet te melden als zij een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering wil afsluiten of wijzigen. Die termijn van 10 jaar begint te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Vanaf 1 januari 2025 geldt een termijn van 9 jaar als het gaat om borstkanker met stadium T1cN0M0 en een termijn van 7 jaar bij borstkanker met Stadium T1a N0M0 en T1bN0M0.
Het moment dat er sprake is van volledige remissie kun je mogelijk terugvinden in haar medisch dossier. Dat is bijvoorbeeld de datum van de operatieve verwijdering van de tumor, mits er daarna geen tekenen zijn geweest van terugkeer van de kanker. Dus als de patiënte in 2010 geopereerd is en de kanker daarna niet is teruggekeerd, is zij inmiddels langer dan 10 jaar tumorvrij.
Is er geen duidelijke datum in het dossier terug te vinden? Dan kun je aan de hand van de informatie die je wel hebt, een inschatting maken van de datum waarop de volledige remissie aannemelijk is.
Sinds 1 januari 2021 geldt er een nieuwe regeling voor ex-kankerpatiënten die een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering willen afsluiten of wijzigen. Zij hoeven niet meer op hun gezondheidsverklaring te vermelden dat ze kanker hebben gehad, als zij 10 jaar of langer geleden ‘genezen’ zijn en de kanker daarna niet teruggekomen is. Daarbij geldt het volgende:
De termijn is 5 jaar als de kandidaat-verzekerde 20 jaar of jonger was toen de diagnose werd gesteld.
Volledige remissie
Volgens het Besluit verzekeringskeuringen ex-kankerpatiënten begint de termijn van 10 jaar (of korter) te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld de datum zijn van de operatieve verwijdering van een tumor of tumor met regionale lymfklieren, waarbij er (ook achteraf) geen aanwijzingen van uitzaaiingen op afstand zijn.
Eventuele aanvullende behandelingen, zoals preventieve chemokuren of hormoontherapie, die uitsluitend zijn bedoeld om de kans op recidief te verkleinen, tellen bij de bepaling van de verjaringstermijn niet mee.
Dat is anders wanneer de primaire behandeling van de maligniteit bestaat uit bestraling en/of chemokuren. In die gevallen kan het moment van volledige remissie langer op zich laten wachten, als pas bij een volgende controle naar het oordeel van de behandelend hulpverlener er geen aanwijzingen meer zijn van aanwezigheid van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit laboratorium- of beeldvormend onderzoek.
Nagaan in medisch dossier
Het is voorstelbaar dat de patiënte niet precies meer weet sinds wanneer zij kankervrij is of van welk stadium in haar geval precies sprake was. Het is ook begrijpelijk dat zij dat bij je navraagt, omdat de antwoorden op die vragen mogelijk in haar medisch dossier zijn te vinden. Je hebt op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) een dossier van de patiënte bijgehouden. Daarin moet je ook informatie over die behandeling hebben opgenomen. Blijkt uit jouw dossier niet wat het moment van volledige remissie of van welk stadium sprake was? Dan kun je de patiënte verwijzen naar een andere hulpverlener die betrokken was bij de primaire behandeling.
Lukt het ook niet om deze informatie bij een andere hulpverlener te achterhalen? Dan mag je met de informatie die je wel hebt, een schatting (aanname) maken van de datum van volledige remissie. Die schatting hoeft niet op de dag nauwkeurig te zijn. Zo kun je bijvoorbeeld uitgaan van de laatste datum waarop er nog behandeling plaatsvond. Op basis daarvan kun je een onderbouwde inschatting maken van de datum van volledige remissie. Die geschatte datum is dan het startpunt voor de verjaringstermijnen die gelden voor de plicht om de kanker te melden.
Verantwoordelijkheid patiënt
Je bent als arts niet degene die bepaalt of de patiënte onder de regeling valt of niet. Dat moet de patiënte zelf bepalen. Ook moet de patiënte zelf bepalen of zij haar ziektehistorie met kanker moet melden of niet. Heb je de informatie over het moment van volledige remissie aan de patiënte verstrekt? En is dat moment van volledige remissie korter dan 10 jaar geleden, respectievelijk 9 of 7 jaar? Dan is het de verantwoordelijkheid van je patiënte om de gezondheidsverklaring naar waarheid in te vullen en de kanker te vermelden.
Voor welke verzekeringen geldt deze regeling?
Deze regeling is alleen van toepassing op:
1. overlijdensrisicoverzekeringen waarvan:
de verzekerde som niet hoger is dan € 328.131,- euro (prijspeil per 1 juli 2023; dit bedrag wordt elke 3 jaar aangepast aan de consumentenprijsindex); en
de looptijd eindigt voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 71 jaar heeft bereikt;
2. uitvaartverzekeringen die zijn aangegaan of afgesloten voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 61 jaar heeft bereikt.
Ik heb van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vernomen dat patiënten klachten hebben over mijn praktijkvoering. De IGJ heeft een onderzoek ingesteld. Nu vraagt de IGJ mij om een schriftelijke reactie op een aantal vragen. Ben ik verplicht om daaraan mee te werken? En in hoeverre geldt hier het medisch beroepsgeheim?
Je bent verplicht om mee te werken aan informatieverzoeken van de IGJ, als dat noodzakelijk is voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak. Gegevens die onder het beroepsgeheim vallen, mag je in beginsel niet verstrekken aan de IGJ. Dit mag alleen als de betrokken patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. In uitzonderlijke gevallen heeft de IGJ de wettelijke bevoegdheid om zonder toestemming van de patiënt een medisch dossier in te zien.
De IGJ is namens de overheid de belangrijkste toezichthouder op de kwaliteit van de zorg en het beroepsmatig functioneren van artsen. Zonder bevoegdheden kan de IGJ die taken niet uitvoeren. Tot die bevoegdheden behoren onder andere dat de IGJ inlichtingen mag opvragen en je praktijk mag betreden zonder jouw toestemming.
Tegelijkertijd heeft de wetgever aan de IGJ een aantal beperkingen opgelegd, die zij in acht moet nemen bij het uitoefenen van haar bevoegdheden. Zo moeten medewerkers van de IGJ zich altijd kunnen legitimeren. Daarnaast mag de IGJ alleen gebruikmaken van haar bevoegdheden voor zover dat noodzakelijk is voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak.
Vanwege de toezichthoudende rol van de IGJ zijn artsen in bepaalde situaties verplicht om mee te werken aan onderzoek van de IGJ en om informatie aan de IGJ te verstrekken. Als de IGJ daarom vraagt, moet je dus informatie verschaffen over je praktijkvoering of over specifieke situaties. De IGJ gebruikt deze informatie doorgaans om te onderzoeken of je je aan de normen voor goede zorgverlening houdt.
Beroepsgeheim
Als de IGJ om informatie verzoekt, ben je gebonden aan je beroepsgeheim. Gegevens die onder het beroepsgeheim vallen, mag je in beginsel niet verstrekken aan de IGJ. Dit mag alleen als de betrokken patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Een uitzondering geldt als de IGJ je verdenkt van een ernstige situatie en je daarvoor een maatregel wil opleggen. In dat geval mag je voor je verdediging gegevens gebruiken die onder je beroepsgeheim vallen. Maar dit mag alleen voor zover dat voor je verdediging echt nodig is.
Inzage in medische dossiers
De IGJ heeft in enkele bijzondere situaties de wettelijke bevoegdheid om inzage te vragen in patiëntendossiers. Zij zal alleen van deze inzagebevoegdheid gebruikmaken als dit redelijkerwijs noodzakelijk is voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak. De IGJ mag geen kopie maken van dossiergegevens.
Aan de inzagebevoegdheid is een geheimhoudingsplicht gekoppeld. Voor zover de betrokken zorgverlener uit hoofde van zijn beroep verplicht is om het dossier geheim te houden, geldt een gelijke verplichting voor de IGJ. Heeft de IGJ een dossier van een patiënt ingezien, dan getuigt het van je zorgvuldigheid als arts, dat je je patiënt hierover informeert.
Klachten tegen zorgaanbieders
De IGJ neemt overigens geen klachten van patiënten tegen zorgaanbieders in behandeling. Klachtbehandeling is geen taak van de IGJ, maar van klachtencommissies en klachtenfunctionarissen. Wel kan de IGJ uit klachten en andere signalen die zij ontvangt, de indruk krijgen dat er mogelijk sprake is van structurele tekortkomingen in het leveren van goede zorg. In dat geval mag de IGJ een onderzoek instellen en in het kader daarvan inlichtingen opvragen bij zorgaanbieders, onder wie artsen. De IGJ is niet verplicht om te melden van wie zij klachten over een zorgaanbieder heeft ontvangen. Dit om te voorkomen dat door openheid daarover schade ontstaat in de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt.
Vragen vanuit het Landelijk Meldpunt Zorg
Het kan voorkomen dat je vragen krijgt van het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ). Het LMZ is een onderdeel van de IGJ. Hier kunnen mensen met klachten over de zorg terecht voor steun en advies. De IGJ kan op basis van de klachten die het LMZ ontvangt een onderzoek instellen en navraag doen bij artsen. Anders dan bij de IGJ ben je niet verplicht om mee te werken aan onderzoek van het LMZ.
De KNMG wijst je er nadrukkelijk op dat je bij informatieverzoeken van het LMZ en de IGJ alert moet blijven op je beroepsgeheim. Dat geldt temeer als je telefonisch wordt benaderd. Je moet er dan van verzekerd zijn dat je met het LMZ of de IGJ spreekt. Daartoe kun je de beller vragen om zich schriftelijk tot je te wenden of je kunt aanbieden om terug te bellen.
Ik heb van een zorgverzekeraar een verzoek ontvangen om inzage te geven in het medisch dossier van een patiënt. De zorgverzekeraar wil controleren of ik een gedeclareerde behandeling voor deze patiënt daadwerkelijk heb uitgevoerd en of de behandeling paste bij diens zorgvraag. Ben ik als arts verplicht om inzage in het patiëntendossier te geven?
Als een zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg van een arts wil controleren, spreken we van een materiële controle. Bij zo’n controle ben je alleen verplicht om inzage te verlenen in patiëntendossiers als de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden. Dit betekent dat de verzekeraar pas inzage kan vragen als er geen andere, minder ingrijpende, manier is om de gedeclareerde zorg te controleren.
Materiële controle
Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
of de prestatie die een zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’); en
of die geleverde prestatie het meest passend was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Eerst lichtere instrumenten
Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het medisch dossier van de verzekerde.
Daarna zwaardere instrumenten
Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel 'detailcontrole' toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het medisch dossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de arts over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het medisch dossier.
Inzageprocedure
Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de arts bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de arts, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de arts hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften volgt.
Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de arts daar vooraf om vraagt. Wij adviseren artsen om de medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkom je dat je gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.
De inzage in het medisch dossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat je voor een onderzoek naar een declaratie van een blindedarmoperatie, geen inzage hoeft te verlenen in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Stappenplan
Krijg je als arts een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of je deze inzage al dan niet verleent.