Dossier / bijgewerkt: 2 juli 2021
De rechten van minderjarigen zijn de afgelopen decennia op internationaal niveau uitgewerkt, onder andere in het Verdrag inzake de rechten van het kind dat in 1989 door de Verenigde Naties werd aanvaard.
Minderjarigen mogen alleen rechtshandelingen verrichten met toestemming van hun wettelijk vertegenwoordiger(s). Toestemming wordt echter verondersteld te zijn verleend als het om rechtshandelingen gaat waarvan in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is dat minderjarigen van deze leeftijd deze zelfstandig verrichten. Dit principe is voor medische behandelingen nader uitgewerkt in de WGBO. Wie de arts moet informeren en om toestemming vragen voor een medische behandeling, hangt af van de leeftijd van de minderjarige patiënt:
De vraag of een arts toestemming van beide gezagdragende ouders moet verkrijgen voordat hij een minderjarig kind mag behandelen, wordt behandeld in de KNMG-wegwijzer Toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld. Heeft de jeugdbeschermer die de ondertoezichtstelling uitvoert nu gezag over het kind? En mag ik de jeugdbeschermer toegang geven tot het medisch dossier van het kind?
De jeugdbeschermer in kwestie heeft geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Het gezag ligt immers nog bij beide ouders. Dat betekent dat u de jeugdbeschermer geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag u de jeugdbeschermer gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. Soms bent u daar zelfs toe verplicht, namelijk als de jeugdbeschermer om informatie verzoekt en die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS.
Wat is een OTS?
Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een Gecertificeerde Instelling (GI) aan die de OTS uitvoert. De GI wijst vervolgens een jeugdbeschermer1 aan, die ondersteuning biedt aan het gezin.
OTS & ouderlijk gezag
Bij een OTS behouden beide ouders in principe het ouderlijk gezag.2 Wel zijn zij verplicht om de aanwijzingen van de jeugdbeschermer op te volgen. Als ouders weigeren mee te werken met de jeugdbeschermer is het in het uiterste geval mogelijk om het ouderlijk gezag te laten beëindigen. Daarvoor is een gezagsbeëindigende maatregel nodig, welke door een kinderrechter kan worden opgelegd. Als er geen ouder met gezag meer is, krijgt het kind een voogd. Die voogd heeft dan het gezag over een kind.
Toegang tot het medisch dossier
Omdat de jeugdbeschermer in kwestie geen gezag heeft over het kind, heeft hij ook geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. U mag de jeugdbeschermer dan ook geen inzage in of afschrift van het dossier geven.
Informatie verstrekken aan de jeugdbeschermer die de OTS uitvoert
Als een jeugdbeschermer die een OTS uitvoert om informatie verzoekt, bent u wettelijk verplicht de gevraagde informatie te verstrekken voor zover die informatie noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.3 Als arts heeft u in dat geval een zogenoemde‘spreekplicht’.
U kunt ook uit eigen beweging informatie aan de GI verstrekken. Daartoe bestaat een wettelijk meldrecht.4 Van dit recht mag u gebruikmaken als u dat noodzakelijk acht voor een OTS.
Bij informatieverstrekking aan de jeugdbeschermer op basis van de spreekplicht of het meldrecht hoeft u de betrokkenen5 vooraf niet om toestemming te vragen. Het is wel wenselijk dat u vooraf aan de betrokkenen vertelt welke informatie u wilt verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.
1 De jeugdbeschermer die namens de GI een OTS uitvoert, werd voorheen ‘gezinsvoogd’ genoemd. Omdat de term ‘jeugdbeschermer’ ook wordt gebruikt voor andere taken van de GI, zoals jeugdhulp in een vrijwillig kader, in geval van voogdij of in het kader van reclassering, is het van belang om altijd te verifiëren welke rol de jeugdbeschermer vervult.
2 Hier staat ‘in principe’ omdat de wet (artikel 1:265e BW) wel de mogelijkheid biedt om het gezag van ouders met betrekking tot het geven van toestemming voor een medische behandeling over te hevelen aan de GI, c.q. de jeugdbeschermer. Dit kan echter alleen als het gaat om een kind dat jonger is dan 12 jaar of ouder is dan 12 jaar maar niet in staat is tot een redelijke waardering van belangen, én dat kind onder toezicht is gesteld én uit huis is geplaatst. Over deze gedeeltelijke gezagsuitoefening door de GI wordt door de kinderrechter beslist.
3 Dit staat in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.
4 Dit staat ook in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.
5 In geval van kindermishandeling gaat het in ieder geval om: de minderjarige(n) en de gezagdragende ouder(s) of andere vertegenwoordiger(s).
Recent is in ons ziekenhuis een tweejarig meisje overleden. Ze werd al enige tijd bij ons behandeld voor leukemie. Het overlijden was, hoe treurig ook, niet meer af te wenden. Omdat ik gezien haar ziekteverloop volledig overtuigd was van een natuurlijke doodsoorzaak, heb ik een verklaring van overlijden afgegeven. Maar nu wordt op het formulier dat ik moet invullen, gevraagd met welke gemeentelijke lijkschouwer ik overleg heb gehad. Je hoeft toch alleen bij een niet-natuurlijk overlijden te overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer?
Na het overlijden van een minderjarige (onder de 18 jaar) moet u na de schouw altijd contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer. U mag pas een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven als u met de gemeentelijke lijkschouwer heeft overlegd en als u overtuigd bent van een natuurlijke dood.
Nadat iemand is overleden moet altijd zo spoedig mogelijk een lijkschouw worden verricht. In principe gebeurt dat door de behandelend arts of zijn waarnemer. Het doel van de lijkschouw is om de aard van het overlijden vast te stellen.
Was de overledene 18 jaar of ouder en is de behandelend arts overtuigd van een natuurlijk overlijden?
Dan geeft hij een verklaring van overlijden af. Is hij niet overtuigd, dan schakelt hij de gemeentelijke lijkschouwer in (ook wel forensisch arts genoemd).
Was de overledene jonger dan 18 jaar?
Dan moet de arts na de lijkschouw altijd direct contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer.1 Dat moet hij ook doen als hij overtuigd is van een natuurlijke dood. Op de verklaring van overlijden moet de arts invullen met welke gemeentelijke lijkschouwer hij contact heeft opgenomen.
De plicht om te overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer geldt bij het overlijden van alle personen tot 18 jaar. Een uitzondering geldt voor kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken zijn geboren en die binnen 24 uur na de geboorte zijn overleden.
Overleg met de lijkschouwer
Tijdens het overleg met de gemeentelijke lijkschouwer geeft de behandelend arts aan wat naar zijn mening de aard van het overlijden is en hoe hij tot die overtuiging is gekomen. Het overleg leidt tot één van de volgende conclusies:
Als de behandelend arts er na het overleg met de gemeentelijke lijkschouwer van overtuigd is dat het, gelet op de ziektegeschiedenis, een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij de verklaring van overlijden af. Het blijft altijd de eigen beslissing van de behandelend arts om een verklaring van overlijden af te geven.
Nader onderzoek doodsoorzaak kinderen (NODOK-procedure)
Is er sprake van een onverklaard en onverwacht overlijden van een minderjarige en zijn er geen aanwijzingen voor een niet-natuurlijk overlijden? Dan kan een nader onderzoek naar de doodsoorzaak van het kind worden verricht (NODOK-procedure). Hiertoe wordt in onderling overleg besloten door de forensisch arts en de dienstdoende kinderarts van het (dichtstbijzijnde) UMC. Zo mogelijk beslist ook de behandelend arts mee.
Een NODOK-procedure wordt alleen na toestemming van de gezagdragende ouder(s) of voogd(en) van de overleden minderjarige gestart. Het verkrijgen van meer duidelijkheid over de doodsoorzaak kan ouders helpen bij de rouwverwerking. Zie voor meer informatie het Handelingsprotocol NODOK van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Niet-natuurlijke dood
Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood van de minderjarige, dan neemt de gemeentelijke lijkschouwer de procedure van de behandelend arts over.
1 Artikel 10a lid 1 Wet op de lijkbezorging.
Ik heb in mijn huisartsenpraktijk een gescheiden vader met een 7-jarige dochter. Vader heeft alcoholproblemen en is al enige tijd onder behandeling bij de ggz. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijg ik een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over vader en dochter te verstrekken. Ben ik verplicht om op dit verzoek van Veilig Thuis in te gaan?
U bent niet verplicht om op een informatieverzoek van Veilig Thuis in te gaan. Voor het verstrekken van informatie op verzoek van Veilig Thuis geldt een wettelijk meldrecht, géén wettelijke meldplicht. Dat betekent dat u zelf mag beslissen of u ingaat op het informatieverzoek en zo ja, wat u vervolgens verstrekt. Toestemming van de betrokkene(n) is geen vereiste om informatie te mogen verstrekken.1 Wel wordt van u verwacht dat u uw beslissing maakt aan de hand van het stappenplan voor informatieverstrekking op verzoek van Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming en de Gecertificeerde Instelling van onderdeel II van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld.
Gebruik maken van het meldrecht bij verzoek van Veilig Thuis
Als arts heeft u een wettelijk recht om aan VT die informatie te verstrekken die noodzakelijk kan worden geacht om een situatie van kindermishandeling of huiselijk geweld te beëindigen of een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken.2 Ook als de betrokkenen daarvoor geen toestemming geven. Dit wordt ook wel het ‘(wettelijk) meldrecht’ genoemd.
In onderdeel II van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld is een stappenplan opgenomen aan de hand waarvan u beslist of u informatie verstrekt aan Veilig Thuis. Dit stappenplan bestaat uit vier stappen:
Elk van bovenstaande stappen wordt in de meldcode nader toegelicht. Zo wordt uitgelegd wat van u wordt verwacht als u de betrokkene(n) niet kunt bereiken (zie toelichting bij stap 3) en waar u op moet letten bij het verstrekken van de relevante informatie (zie toelichting bij stap 4).
Belangrijk om te vermelden ten aanzien van informatieverstrekking aan VT is dat het niet noodzakelijk is dat u zichzelf ook zorgen maakt om de veiligheid van de betrokken patiënt. Als VT een onderzoek naar aanleiding van een redelijk vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld heeft ingesteld en als zij afdoende kunnen onderbouwen waarom de aanleiding daarvoor als ernstig kan worden beschouwd, mag u aannemen dat er sprake is van (een redelijk vermoeden van) kindermishandeling of huiselijk geweld dat moet worden onderzocht of gestopt.
1 Bij volwassenengeweld geldt dat wanneer het slachtoffer weloverwogen en in vrijheid toestemming voor informatieverstrekking weigert, informatie alleen mag worden verstrekt als en voor zover sprake is van ernstig gevaar voor zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood.
2 Dit staat in artikel 5.2.6 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
In mijn huisartsenpraktijk heeft een 14-jarige zwangere patiënte om een abortus gevraagd. Ze wil niet dat haar ouders hiervan afweten. Kan ik daar als huisarts in meegaan? En mag dit meisje een abortus laten uitvoeren zonder toestemming en buiten medeweten van haar ouders?
Voor de behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is zowel toestemming nodig van de gezagdragende ouder(s) als van het kind zelf. Is de behandeling nodig om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen, maar weigert of weigeren de gezagdragende ouder(s) om toestemming te geven? Dan geeft de mening van het kind de doorslag.
Om toestemming te kunnen geven, moeten de gezagdragende ouder(s) vooraf geïnformeerd worden over de behandeling. U bent als arts dus verplicht om die informatie te geven. Als dit echter nadelige gevolgen kan hebben voor de veiligheid of ontwikkeling van het kind, biedt de WGBO u ruimte om de ouders niet te informeren. U kunt zich dan beroepen op goed hulpverlenerschap.
Hoofdregel
Voor een behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is dubbele toestemming nodig, namelijk van de gezagdragende ouder(s) en van het kind zelf. De arts moet de gezagdragende ouder(s) en het kind vooraf goed uitleggen wat de behandeling inhoudt, zodat zij hierover gefundeerd kunnen beslissen.
Uitzonderingen
Er zijn verschillende uitzonderingen op deze hoofdregel. Toegepast op de abortus in deze casus, luiden die uitzonderingen als volgt:
Met medeweten van de ouders
Een arts mag een abortus laten uitvoeren zonder toestemming van de gezagdragende ouder(s) als:
de abortus kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen; of
het kind de abortus weloverwogen blijft wensen, ook als de gezagdragende ouder(s) hebben geweigerd er toestemming voor te geven.
Bij deze wettelijke uitzondering is het uitgangspunt dat de gezagdragende ouder(s) vooraf wel geïnformeerd worden over de abortus. Dit kan zinvol zijn, omdat deze ingreep zowel medisch als emotioneel erg ingrijpend is voor een jong meisje. Daarom is het belangrijk dat zij steun en begeleiding krijgt bij de beslissing hierover. De ouders zijn hiervoor als wettelijke vertegenwoordigers de eerst aangewezenen.
Toch is de gezinssituatie soms niet zodanig dat de ouder(s) en het meisje gezamenlijk een besluit over een abortus kunnen nemen. In zo’n geval bespreekt de arts met het meisje of hij de ouders al dan niet zal informeren. Doet hij dat wel en weigeren de ouders om toestemming te geven, dan kan de abortus toch uitgevoerd worden als het meisje dat weloverwogen blijft wensen.
Zonder medeweten van de ouders
In sommige situaties is het voor het meisje onwenselijk of schadelijk om haar abortuswens met haar ouders te bespreken. Bijvoorbeeld als zij hierdoor nadeel ondervindt voor haar verdere ontwikkeling of veiligheid, of als eerwraak dreigt. Verwachten het meisje en de arts dergelijke gevolgen van een gesprek met de ouder(s)? Dan kan de arts op grond van goed hulpverlenerschap besluiten om de abortus uit te (laten) voeren zonder medeweten van de ouder(s).
De abortuswetgeving biedt waarborgen om het meisje vrijwillig en weloverwogen tot haar beslissing te laten komen. Zo geldt er een verplichte bedenktijd van vijf dagen tussen het eerste gesprek met de arts en de dag van de abortus. Deze termijn begint te lopen op het moment dat de huisarts het meisje verwijst. Als een patiënt 16 dagen of minder overtijd is, geldt deze verplichte bedenktijd niet.
Bij een abortus buiten medeweten van de ouders staat de arts voor de volgende taken:
zorgen voor begeleiding en nazorg van de patiënt, zoals goede voorlichting over anticonceptie;
een verslag maken van de gang van zaken en zijn afwegingen daarbij in het medisch dossier;
ervoor zorgen dat de ouders het gedeelte van het dossier dat hierover gaat, niet kunnen inzien;
voorkomen dat de ouders achteraf de rekening voor de abortus krijgen.