Dossier / bijgewerkt: 10 juni 2020
In 2010 heeft de KNMG onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden om de medische zorg aan jeugdigen in kaart te brengen. De onderzoeksresultaten staan vermeld in het rapport ‘Die jeugd van tegenwoordig’ (december 2010). Eén van de conclusies uit dit rapport is dat de medische beroepsgroep zich nadrukkelijker moet laten horen in het maatschappelijke debat over de zorg aan jeugdigen, bij voorkeur vanuit een nog te ontwikkelen brede visie op de medische zorg aan jeugdigen.
De plannen van de overheid om met ingang van 1 januari 2013 de gehele jeugdzorg onder de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid van gemeenten te laten vallen, onderstrepen mede het belang van een dergelijke visie-ontwikkeling.
Daarom is in 2011 de stuurgroep ‘Visie medische zorg aan jeugdigen’ in het leven geroepen. In deze stuurgroep zijn alle disciplines vertegenwoordigd die primair betrokken zijn bij de medische zorg aan jeugdigen: jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinder- en jeugdpsychiaters.
De stuurgroep heeft allereerst onderzocht welke knelpunten artsen en patiënten ervaren in de huidige medische zorg aan jeugdigen. Deze blijken vooral te liggen op het terrein van communicatie en overdracht, signalering en preventie, passende zorg, samenhang tussen medische en niet-medische zorg, opvang van psychische en psychiatrische problemen en het bereiken van jeugdigen die zorg nodig hebben. Naar aanleiding van de knelpunten zijn verbetervoorstellen geformuleerd. Tevens is aangegeven wie daar verantwoordelijk voor zijn.
De KNMG-visie ‘Versterking medische zorg aan jeugdigen’ is op 10 juli 2013 officieel overhandigd aan staatssecretaris Van Rijn.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar, dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld en inmiddels is er een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) toegewezen. Heeft deze gezinsvoogd gezag over het kind? En mag ik hem toegang geven tot het medisch dossier van het kind?
Een gezinsvoogd of jeugdbeschermer heeft, anders dan de ouder(s) of voogd van een kind, geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Dat betekent dat u een gezinsvoogd geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag u hem gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de ondertoezichtstelling.
Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een instelling aan die de OTS uitvoert. Deze instelling wijst dan een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) aan, die steun biedt aan het gezin.1
Bij een OTS behouden beide ouders het ouderlijk gezag. Zij zijn wel verplicht om de aanwijzingen van de gezinsvoogd op te volgen. De gezinsvoogd krijgt zelf geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Daarin verschilt een gezinsvoogd van een voogd.
Informatie verstrekken aan een gezinsvoogd
Op grond van de Jeugdwet heeft de gezinsvoogd een eigenstandig recht op informatie over het kind.2 Artsen (en anderen met een beroepsgeheim) moeten op verzoek van een gezinsvoogd informatie verstrekken, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. De arts heeft dan een zogenoemde spreekplicht.
Ook mag een arts onder omstandigheden op eigen initiatief contact zoeken met de gezinsvoogd. Dit is het zogenoemde meldrecht. Ook hierbij geldt dat de arts alleen informatie mag verstrekken aan de gezinsvoogd, als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.
Zowel bij de spreekplicht als bij het meldrecht hoeft de arts formeel geen toestemming aan de ouders te vragen als hij informatie over hun kind wil doorgeven aan de gezinsvoogd. Het is wel wenselijk dat de arts vooraf aan de ouders vertelt welke informatie hij wil verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.
Toegang tot het medisch dossier
Omdat de gezinsvoogd geen gezag heeft over het kind, heeft hij geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. De arts mag hem alleen gerichte informatie geven.
1 Jeugdbeschermer is de nieuwe benaming voor gezinsvoogd. De term gezinsvoogd wordt echter nog vaak gebruikt.
2 Artikel 7.3.11 lid 4 Jeugdwet.
Recent is in ons ziekenhuis een tweejarig meisje overleden. Ze werd al enige tijd bij ons behandeld in verband met leukemie. Het overlijden was, hoe treurig ook, niet meer af te wenden. Omdat ik gezien haar ziekteverloop volledig overtuigd was van een natuurlijke doodsoorzaak, heb ik een verklaring van overlijden afgegeven. Maar nu wordt op het formulier dat ik moet invullen gevraagd met welke gemeentelijke lijkschouwer ik overleg heb gehad. Overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer moet toch alleen bij een niet-natuurlijk overlijden?
Bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts altijd direct na de schouw contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer. Pas na dat contact, en als de behandelend arts gelet op het ziekteverloop overtuigd is van een natuurlijke dood, mag de arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven.
Nadat iemand is overleden moet altijd zo spoedig mogelijk een lijkschouw worden verricht. In principe gebeurt dat door de behandelend arts of zijn waarnemer. Het doel van de lijkschouw is de aard van het overlijden vast te stellen. Als de behandelend arts overtuigd is van een natuurlijk overlijden geeft hij een verklaring van overlijden af. Is hij niet overtuigd, dan schakelt hij de gemeentelijke lijkschouwer in (ook wel forensisch arts genoemd).
Verplicht overleg met lijkschouwer bij overlijden minderjarige
Als het om het overlijden van een minderjarige gaat (tot en met 18 jaar) moet de behandelend arts altijd contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer, ook als het om een natuurlijk overlijden gaat. Op de verklaring van overlijden moet de arts invullen met welke gemeentelijke lijkschouwer hij contact heeft opgenomen. De formulieren zijn daartoe aangepast. Deze plicht geldt niet als het gaat om kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken binnen 24 uur na de geboorte zijn overleden.
Het overleg is bedoeld om de lijkschouwer te informeren over het feit dat een minderjarige is overleden. De behandelend arts kan in dat gesprek aangeven op welke gronden hij tot zijn overtuiging van een natuurlijke dood is gekomen en desgewenst kan hij zijn overtuiging toetsen.
Indien de behandelend arts na het overleg de overtuiging heeft dat het, gelet op de voorliggende ziektegeschiedenis, een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij de verklaring van overlijden af. Het blijft altijd de eigen beslissing van de behandelend arts om een verklaring van overlijden af te geven. Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, dan neemt de gemeentelijke lijkschouwer de procedure over.
Ik heb in mijn huisartsenpraktijk een gescheiden moeder met een 7-jarige dochter. De moeder heeft alcoholproblemen en is al enige tijd onder behandeling bij de ggz. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijg ik een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over moeder en dochter te verstrekken. Mag ik als huisarts op dit verzoek van Veilig Thuis ingaan?
Als u van Veilig Thuis een verzoek om informatie krijgt vanwege (een redelijke vermoeden van) kindermishandeling en/of huiselijk geweld, mag u aan dat verzoek voldoen. U mag dan alleen de informatie verstrekken die noodzakelijk is om de kindermishandeling en/of het huiselijk geweld te stoppen of om het redelijke vermoeden daarvan te laten onderzoeken. U verstrekt deze informatie bij voorkeur schriftelijk en met toestemming of medeweten van de betrokkenen.
Onderzoek door Veilig Thuis
Veilig Thuis (VT) kan naar aanleiding van een melding van kindermishandeling of huiselijk geweld besluiten om een onderzoek in te stellen. VT wint dan informatie in bij verschillende beroepskrachten, waaronder artsen. In de regel gebeurt dit na het gesprek van VT met de betrokkenen. Zij weten dan dat VT informatie kan opvragen bij anderen.
Uitsluitend in uitzonderingssituaties, als de melding daar aanleiding toe geeft, is VT bevoegd om vooronderzoek te doen zonder medeweten van de betrokkenen. Is zo’n vooronderzoek gaande, dan zal VT dit aan de arts melden, inclusief de reden hiervan. Ook kan VT de arts dan om informatie vragen die specifiek voor het vooronderzoek nodig is. De arts verstrekt dan alleen die specifieke informatie. Zodra het kan, zal VT aan de betrokkenen laten weten dat er vooronderzoek is gedaan, waarom dat is gedaan en welke informatie in dat kader door wie is verstrekt.
Toestemming van de betrokkenen
Voor iedere arts die van VT een verzoek om informatie krijgt, geldt dat hij bij voorkeur alleen informatie verstrekt als hij daarvoor toestemming heeft van de betrokkenen. Een uitzondering hierop is bijvoorbeeld als VT informatie opvraagt in een vooronderzoek. Soms hebben de betrokkenen een instemmingsverklaring getekend die VT aan de arts overlegt. Maar ook dan wordt van de arts verlangd dat hij de betrokkenen zo mogelijk vooraf laat weten welke informatie hij wil verstrekken en waarom. Lukt het de arts niet om dit vooraf te melden, dan doet hij dit zo snel mogelijk achteraf.
Meldrecht
Het meldrecht biedt een arts ruimte om zonder toestemming van de betrokkenen informatie aan VT te verstrekken. Dit mag alleen als dat ‘noodzakelijk is om een situatie van huiselijk geweld of kindermishandeling te beëindigen of om een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken’. In alle gevallen geldt dat de arts – vóórdat hij gebruikmaakt van het meldrecht – in beginsel contact zoekt met de patiënt en/of diens ouders of vertegenwoordigers, en zich inspant om hun toestemming te verkrijgen. Als de betrokkenen bezwaar blijven maken tegen de informatieverstrekking, is het aan de arts om af te wegen of hij gebruikmaakt van het meldrecht of niet.
Gegevensverstrekking aan Veilig Thuis
Als VT een verzoek om informatie doet, onderbouwt VT dit zodanig, dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant zijn voor VT en welke niet. Bij voorkeur doet VT het informatieverzoek schriftelijk.
Bij het verstrekken van de informatie houdt de arts zich zo veel mogelijk bij feiten en gebeurtenissen. Ook geeft hij het duidelijk aan als de informatie van anderen afkomstig is. De arts verstrekt de gevraagde informatie bij voorkeur schriftelijk. Verstrekt hij de informatie mondeling, dan verdient het aanbeveling dat hij ter accordering een concept ontvangt van de informatie die VT wil registreren.
Gaat het om volwassenengeweld en weigert het slachtoffer weloverwogen en in vrijheid om toestemming te geven voor informatieverstrekking aan VT? Dan verstrekt de arts alleen informatie als er sprake is van een ernstig risico op zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood.
Afzien van informatieverstrekking aan Veilig Thuis
De arts kan alleen in hoge uitzonderingssituaties weigeren om informatie te verstrekken aan VT. Dit kan hij alleen doen bij ‘gewichtige redenen, die het belang van de betrokkene(n) betreffen’. De arts moet dit dan expliciet aan VT motiveren.
In mijn huisartsenpraktijk heeft een 14-jarige zwangere patiënte om een abortus gevraagd. Ze wil niet dat haar ouders hiervan afweten. Kan ik daar als huisarts in meegaan? En mag dit meisje een abortus laten uitvoeren zonder toestemming en buiten medeweten van haar ouders?
Voor de behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is zowel toestemming nodig van de gezagdragende ouder(s) als van het kind zelf. Is de behandeling nodig om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen, maar weigert of weigeren de gezagdragende ouder(s) om toestemming te geven? Dan geeft de mening van het kind de doorslag.
Om toestemming te kunnen geven, moeten de gezagdragende ouder(s) vooraf geïnformeerd worden over de behandeling. U bent als arts dus verplicht om die informatie te geven. Als dit echter nadelige gevolgen kan hebben voor de veiligheid of ontwikkeling van het kind, biedt de WGBO u ruimte om de ouders niet te informeren. U kunt zich dan beroepen op goed hulpverlenerschap.
Hoofdregel
Voor een behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is dubbele toestemming nodig, namelijk van de gezagdragende ouder(s) en van het kind zelf. De arts moet de gezagdragende ouder(s) en het kind vooraf goed uitleggen wat de behandeling inhoudt, zodat zij hierover gefundeerd kunnen beslissen.
Uitzonderingen
Er zijn verschillende uitzonderingen op deze hoofdregel. Toegepast op de abortus in deze casus, luiden die uitzonderingen als volgt:
Met medeweten van de ouders
Een arts mag een abortus laten uitvoeren zonder toestemming van de gezagdragende ouder(s) als:
de abortus kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen; of
het kind de abortus weloverwogen blijft wensen, ook als de gezagdragende ouder(s) hebben geweigerd er toestemming voor te geven.
Bij deze wettelijke uitzondering is het uitgangspunt dat de gezagdragende ouder(s) vooraf wel geïnformeerd worden over de abortus. Dit kan zinvol zijn, omdat deze ingreep zowel medisch als emotioneel erg ingrijpend is voor een jong meisje. Daarom is het belangrijk dat zij steun en begeleiding krijgt bij de beslissing hierover. De ouders zijn hiervoor als wettelijke vertegenwoordigers de eerst aangewezenen.
Toch is de gezinssituatie soms niet zodanig dat de ouder(s) en het meisje gezamenlijk een besluit over een abortus kunnen nemen. In zo’n geval bespreekt de arts met het meisje of hij de ouders al dan niet zal informeren. Doet hij dat wel en weigeren de ouders om toestemming te geven, dan kan de abortus toch uitgevoerd worden als het meisje dat weloverwogen blijft wensen.
Zonder medeweten van de ouders
In sommige situaties is het voor het meisje onwenselijk of schadelijk om haar abortuswens met haar ouders te bespreken. Bijvoorbeeld als zij hierdoor nadeel ondervindt voor haar verdere ontwikkeling of veiligheid, of als eerwraak dreigt. Verwachten het meisje en de arts dergelijke gevolgen van een gesprek met de ouder(s)? Dan kan de arts op grond van goed hulpverlenerschap besluiten om de abortus uit te (laten) voeren zonder medeweten van de ouder(s).
De abortuswetgeving biedt waarborgen om het meisje vrijwillig en weloverwogen tot haar beslissing te laten komen. Zo geldt er een verplichte bedenktijd van vijf dagen tussen het eerste gesprek met de arts en de dag van de abortus. Deze termijn begint te lopen op het moment dat de huisarts het meisje verwijst. Als een patiënt 16 dagen of minder overtijd is, geldt deze verplichte bedenktijd niet.
Bij een abortus buiten medeweten van de ouders staat de arts voor de volgende taken:
zorgen voor begeleiding en nazorg van de patiënt, zoals goede voorlichting over anticonceptie;
een verslag maken van de gang van zaken en zijn afwegingen daarbij in het medisch dossier;
ervoor zorgen dat de ouders het gedeelte van het dossier dat hierover gaat, niet kunnen inzien;
voorkomen dat de ouders achteraf de rekening voor de abortus krijgen.
Een jongen van 9 jaar heeft ADHD. De psychiater heeft hem ritalin voorgeschreven. Zijn ouders zijn gescheiden en hebben beiden het gezag. De jongen woont bij zijn moeder. De moeder meldt zich bij mij. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen ritalin meer. Kan ik als huisarts een recept uitschrijven?
Hebben ouders gezamenlijk het gezag over een kind dat jonger is dan 12 jaar? Dan is de toestemming van beide ouders nodig om het kind te behandelen. Als één van beide ouders die toestemming weigert, biedt de WGBO u als arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap toch te behandelen of te verwijzen. Als u een beroep doet op goed hulpverlenerschap, bent u verplicht dit te melden aan de ouder die de toestemming weigert.
Voor de behandeling van een kind dat jonger is dan 12 jaar, is toestemming nodig van zijn beide wettelijke vertegenwoordigers. Als het kind 12, 13, 14 of 15 jaar is, moeten zowel het kind als zijn gezagsdragers toestemming geven voor een behandeling. Na een echtscheiding houden in de regel beide ouders gezamenlijk het gezag. Daardoor zijn zij beiden wettelijke vertegenwoordigers en beslissen ze beiden. Is het gezag aan één ouder toegewezen, dan beslist alleen deze ouder over een behandeling van het kind.
Heeft een kind twee gezagdragende ouders, maar verschijnt er maar één van beide ouders met het kind op het spreekuur? Dan mag de arts ervan uitgaan dat de andere ouder toestemming heeft gegeven voor de behandeling van het kind. Dit geldt niet:
als er sprake is van een ingrijpende, medisch niet-noodzakelijke of medisch ongebruikelijke behandeling; of
als de arts aanwijzingen heeft dat de niet-aanwezige ouder een andere mening over de behandeling heeft.
In deze gevallen moet de arts de niet-aanwezige ouder expliciet om toestemming vragen. Zonder deze toestemming mag hij het kind niet behandelen.
Uitzondering
Weigert één van de gezagdragende ouders (of allebei) toestemming om een kind te behandelen? Dan biedt de WGBO de arts ruimte om hiertegen in te gaan als hij door het nalaten van de behandeling niet de zorg van een goed hulpverlener zou betrachten. De arts kan zich onder meer beroepen op goed hulpverlenerschap als:
Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling van het kind niet in de weg staan. Het belang van het kind staat altijd voorop.
Is een behandeling zeer ingrijpend of controversieel en is het vanuit het medisch belang van het kind verantwoord om ermee te wachten? Dan kan de belanghebbende ouder bij de kinderrechter vragen om vervangende toestemming voor de behandeling van het kind. Indien noodzakelijk, kan een arts deze procedure ook zelf initiëren via de Raad voor de Kinderbescherming.
Toepassing op de casus
De ouders hebben onenigheid over de behandeling van hun kind. In een dergelijk geval kan de arts niet veronderstellen dat de weigerende ouder toestemming geeft om het recept uit te schrijven. De arts moet dus contact opnemen met de weigerende ouder. Voorafgaand daaraan kan hij overleggen met de psychiater die het kind heeft behandeld: wat waren de redenen om de ritalin voor te schrijven? En hoe denkt de psychiater over het stopzetten van de behandeling?
Schat de arts na dit overleg in dat er een basis is om de behandeling met ritalin voort te zetten, dan vraagt hij hiervoor toestemming aan de weigerende ouder. Geeft deze ouder toestemming, dan kan de arts een recept uitschrijven. Weigert de ouder toestemming, dan kan de arts vragen naar zijn motieven en het gesprek met hem aangaan.
Blijft de weigerende ouder na dit gesprek bij zijn standpunt, dan zijn er drie sporen mogelijk:
Beoordeelt de arts de motieven voor de weigering als oneigenlijk en is de behandeling met ritalin noodzakelijk in het belang van het kind? Dan schrijft hij het recept uit, nadat hij de weigerende ouder hierover heeft geïnformeerd.
Zijn de motieven voor de weigering minder duidelijk voor de arts? Dan kan hij een tussenoplossing kiezen door bijvoorbeeld nog één keer een recept voor ritalin uit te schrijven voor een bepaalde tijd. Vervolgens verwijst hij het kind, in overleg met de ouders, opnieuw door naar een psychiater, die beoordeelt of de voortzetting van de ritalin noodzakelijk is.
Kan de huisarts niet beoordelen wat het meest in het belang van het kind is? Dan adviseert hij de ouder die de behandeling wel wil, om via de rechtbank vervangende toestemming te vragen om de ritalin voor te schrijven.
De huisarts moet beide ouders informeren over zijn afwegingen en besluit.
De mening van een kind dat jonger is dan 12 jaar is, doet juridisch niet ter zake. In de praktijk kan het echter wel degelijk belangrijk zijn om de mening van het kind te betrekken in de afwegingen.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart. In diezelfde wet is bepaald wie toestemming kan geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die met het gezag over dat kind is belast. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar moeten zowel degene die met het gezag is belast als de minderjarige zelf toestemming geven. Voor de geneeskundige behandeling van een 16 of 17 jarige is alleen diens toestemming vereist. Bij deze laatstgenoemde groep speelt de toestemming van pleegouders derhalve geen rol. Bij de overige twee groepen is het van belang te weten wie gezag over het pleegkind heeft. Immers, slechts degene met gezag over het kind kan rechtsgeldig toestemming geven voor de geneeskundige behandeling.
Pleegzorg is een vorm van jeugdzorg waarbij pleegouders tijdelijk een kind van een ander – om welke reden dan ook – in hun gezin opnemen. Meestal is het de bedoeling dat de pleegkinderen na verloop van tijd terug gaan naar hun (biologische) ouders. Omdat gedurende deze periode het gezag over de minderjarige doorgaans bij de (biologische) ouders blijft, kan de pleegouder geen toestemming geven voor een geneeskundige behandeling. In deze gevallen zullen de biologische ouders bij de behandeling betrokken moeten worden.
De rechter kan echter de pleegouders tot voogd hebben benoemd. In dat geval verkrijgen ze gezag over de minderjarige en kunnen ze wel rechtsgeldig toestemming geven voor een geneeskundige behandeling van het pleegkind. Is niet duidelijk wie het gezag over een kind heeft, dan kan dit opgevraagd worden bij het gezagsregister.
Indien de pleegouders geen gezag over het pleegkind hebben, moeten de biologische ouders betrokken worden bij de geneeskundige behandeling van het kind. Dit komt er op neer dat zij informatie ontvangen en op basis daarvan toestemming kunnen geven voor de geneeskundige behandeling. In het geval echter dat de pleegouders wel met het gezag zijn belast, is het niet nodig de ouders actief te betrekken. De arts dient wel op hun verzoek gegevens te verstrekken. Het Burgerlijk Wetboek voorziet in een dergelijk recht voor de niet-gezagdragende (biologische) ouders. Dit recht omvat geen inzagerecht in het volledige dossier. Niet-gezagdragende (biologische) ouders krijgen desgevraagd algemene, feitelijke informatie over bijvoorbeeld de aard van de ingreep.
Mag dan nooit zonder toestemming van de gezagdrager behandeld worden? Er zijn situaties denkbaar waarbij het niet mogelijk is om op de ‘officiële’ toestemming te wachten of waarbij het duidelijk is dat de gezagdrager de toestemming zeker zal geven. In die gevallen kan de geneeskundige behandeling vast worden gestart. Twee situaties worden onderscheiden:
1. Spoedgevallen
Het spreekt bijna voor zich dat in noodsituaties direct gehandeld mag worden en niet gewacht hoeft te worden op toestemming. Het moet dan gaan om situaties waarbij de geneeskundige behandeling ‘kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’. Een voorbeeld van zo’n situatie is als de pleegouder niet-voogd een pleegkind met een anafylactische shock de praktijk binnenbrengt. In die situatie kan niet gewacht worden op toestemming van de (biologische) ouders alvorens met een geneeskundige behandeling te beginnen. Overigens moeten de (biologische)ouders in deze gevallen wel achteraf volledig geïnformeerd worden over de ingreep en de eventuele consequenties daarvan.
2. Niet ingrijpende behandeling
Voorts kan zonder toestemming van de (biologische) ouders behandeld worden als de toestemming van hen kan worden verondersteld èn de voorgestelde geneeskundige behandeling niet ingrijpend is. Of een verrichting niet ingrijpend is zal van geval tot geval beoordeeld moeten worden waarbij telkens vanuit het perspectief van de individuele patiënt geredeneerd moet worden. Bij die beoordeling dient rekening te worden gehouden met de zwaarte van de ingreep, maar ook met het doel van de ingreep en de mogelijke gevolgen daarvan. Voor het hechten van een kleine wond zal over het algemeen de toestemming verondersteld kunnen worden.
Bij de beantwoording van de vraag welke juridische waarde de toestemming van een pleegouder heeft, spelen twee factoren een rol: de leeftijd van het kind en het gezag van de pleegouder. Voor kinderen die ouder zijn dan 16 jaar is geen toestemming van een ander dan het kind zelf vereist. Formeel is dan geen rol weggelegd voor de pleegouder. Dit kan anders zijn bij kinderen jonger dan 16 jaar. Daarvoor moet er namelijk (mede) toestemming zijn van degene die met het gezag over het kind is belast. Is de pleegouder belast met het gezag over het pleegkind, dan kan alleen hij rechtsgeldig toestemming geven. Zonder dat gezag kan dat niet en is toestemming van de ouder/voogd nodig. De (biologische) ouders worden in die situatie volledig bij de behandeling betrokken. In spoedeisende gevallen en bij niet ingrijpende behandelingen is vooraf geen toestemming vereist of kan de toestemming worden verondersteld. In die gevallen zullen de gezagsdragers achteraf volledig ingelicht worden over de behandeling.