Dossier / bijgewerkt: 10 juni 2020
In 2010 heeft de KNMG onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden om de medische zorg aan jeugdigen in kaart te brengen. De onderzoeksresultaten staan vermeld in het rapport ‘Die jeugd van tegenwoordig’ (december 2010). Eén van de conclusies uit dit rapport is dat de medische beroepsgroep zich nadrukkelijker moet laten horen in het maatschappelijke debat over de zorg aan jeugdigen, bij voorkeur vanuit een nog te ontwikkelen brede visie op de medische zorg aan jeugdigen.
De plannen van de overheid om met ingang van 1 januari 2013 de gehele jeugdzorg onder de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid van gemeenten te laten vallen, onderstrepen mede het belang van een dergelijke visie-ontwikkeling.
Daarom is in 2011 de stuurgroep ‘Visie medische zorg aan jeugdigen’ in het leven geroepen. In deze stuurgroep zijn alle disciplines vertegenwoordigd die primair betrokken zijn bij de medische zorg aan jeugdigen: jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinder- en jeugdpsychiaters.
De stuurgroep heeft allereerst onderzocht welke knelpunten artsen en patiënten ervaren in de huidige medische zorg aan jeugdigen. Deze blijken vooral te liggen op het terrein van communicatie en overdracht, signalering en preventie, passende zorg, samenhang tussen medische en niet-medische zorg, opvang van psychische en psychiatrische problemen en het bereiken van jeugdigen die zorg nodig hebben. Naar aanleiding van de knelpunten zijn verbetervoorstellen geformuleerd. Tevens is aangegeven wie daar verantwoordelijk voor zijn.
De KNMG-visie ‘Versterking medische zorg aan jeugdigen’ is op 10 juli 2013 officieel overhandigd aan staatssecretaris Van Rijn.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar dat met moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld en inmiddels is er een jeugdbeschermer toegewezen. Heeft deze jeugdbeschermer nu ook gezag en toegang tot het medisch dossier van het kind?
De kinderrechter kan besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS) indien de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar kan komen. Vervolgens wordt er, in het kader van een OTS, een jeugdbeschermer aangewezen. Deze jeugdbeschermer is, anders dan de ouder(s) of voogd van een kind, niet met gezag belast. Dat betekent dat een jeugdbeschermer geen recht op toegang heeft tot het dossier van het kind.
Na een OTS wijst een gecertificeerde instelling een jeugdbeschermer aan om steun te bieden aan een gezin. De jeugdbeschermer is de nieuwe benaming voor de gezinsvoogd. Net als de gezinsvoogd heeft de jeugdbeschermer geen gezag over een kind waarop hij toeziet. Per 1 januari 2015 geldt evenwel de Jeugdwet. Op basis daarvan heeft de jeugdbeschermer wel een eigenstandig recht op informatie, ook ten opzichte van behandelaars. Het gevolg is dat artsen, en elke andere derde met een beroepsgeheim, desgevraagd en zonder toestemming van het kind en zijn gezagdragende ouders een jeugdbeschermer informatie moeten verstrekken (spreekplicht). Dit geldt alleen als de informatieverstrekking noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS. Dit is het geval als de informatie bijdraagt aan het voorkomen van een bedreiging in de ontwikkeling van het kind. Daarnaast maakt de Jeugdwet het u als arts juridisch mogelijk dat u uit eigen beweging de jeugdbeschermer informeert. Ook hierbij geldt dat de informatieverstrekking alleen is toegestaan indien dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling. Informatieverstrekking is wel iets anders dan toegang verschaffen tot het dossier van een kind. Dat is ook volgens de Jeugdwet niet toegestaan in geval van een verzoek van een jeugdbeschermer.
Recent is in ons ziekenhuis een tweejarig meisje overleden. Ze werd al enige tijd bij ons behandeld in verband met leukemie. Het overlijden was, hoe treurig ook, niet meer af te wenden. Omdat ik gezien haar ziekteverloop volledig overtuigd was van een natuurlijke doodsoorzaak, heb ik een verklaring van overlijden afgegeven. Maar nu wordt op het formulier dat ik moet invullen gevraagd met welke gemeentelijke lijkschouwer ik overleg heb gehad. Overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer moet toch alleen bij een niet-natuurlijk overlijden?
Bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts altijd direct na de schouw contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer. Pas na dat contact, en als de behandelend arts gelet op het ziekteverloop overtuigd is van een natuurlijke dood, mag de arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven.
Nadat iemand is overleden moet altijd zo spoedig mogelijk een lijkschouw worden verricht. In principe gebeurt dat door de behandelend arts of zijn waarnemer. Het doel van de lijkschouw is de aard van het overlijden vast te stellen. Als de behandelend arts overtuigd is van een natuurlijk overlijden geeft hij een verklaring van overlijden af. Is hij niet overtuigd, dan schakelt hij de gemeentelijke lijkschouwer in (ook wel forensisch arts genoemd).
Verplicht overleg met lijkschouwer bij overlijden minderjarige
Als het om het overlijden van een minderjarige gaat (tot en met 18 jaar) moet de behandelend arts altijd contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer, ook als het om een natuurlijk overlijden gaat. Op de verklaring van overlijden moet de arts invullen met welke gemeentelijke lijkschouwer hij contact heeft opgenomen. De formulieren zijn daartoe aangepast. Deze plicht geldt niet als het gaat om kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken binnen 24 uur na de geboorte zijn overleden.
Het overleg is bedoeld om de lijkschouwer te informeren over het feit dat een minderjarige is overleden. De behandelend arts kan in dat gesprek aangeven op welke gronden hij tot zijn overtuiging van een natuurlijke dood is gekomen en desgewenst kan hij zijn overtuiging toetsen.
Indien de behandelend arts na het overleg de overtuiging heeft dat het, gelet op de voorliggende ziektegeschiedenis, een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij de verklaring van overlijden af. Het blijft altijd de eigen beslissing van de behandelend arts om een verklaring van overlijden af te geven. Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, dan neemt de gemeentelijke lijkschouwer de procedure over.
Huisarts heeft een gescheiden moeder in de praktijk met 7-jarige dochter. Moeder is bekend met alcoholproblematiek en is al enige tijd onder behandeling bij de RIAGG. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijgt de huisarts een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over moeder en dochter te verstrekken. Huisarts vraagt zich af of zij hierop in mag gaan.
In artikel 6 ‘Informatie op verzoek van Veilig Thuis’ van de Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld wordt een duidelijk antwoord met toelichting op deze vraag gegeven.
Veilig Thuis kan naar aanleiding van een melding besluiten een onderzoek in te stellen. Veilig Thuis wint dan informatie in bij verschillende beroepskrachten in de omgeving van het gezin, zoals leerkrachten, het consultatiebureau et cetera. Ook artsen kunnen op die manier worden gevraagd om als informant van Veilig Thuis op te treden. In de regel gebeurt dit na het gesprek van Veilig Thuis met de ouders. De ouders zijn dan op de hoogte dat Veilig Thuis informanten gaat benaderen.
Indien de melding daar aanleiding toe geeft, heeft Veilig Thuis de bevoegdheid om in de beginfase vooronderzoek te doen zonder medeweten van de ouders. In die laatste situatie zal Veilig Thuis dit vermelden.
Voor iedere arts die een verzoek om informatie van Veilig Thuis krijgt, blijft uitgangspunt dat informatieverstrekking met toestemming van het kind en/of diens ouders plaatsvindt. Het meldrecht uit de Wet op de Jeugdzorg (WJz) biedt artsen echter zeker de mogelijkheid om zonder toestemming informatie aan Veilig Thuis te verstrekken. Dit is toegestaan als dat ‘noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden te onderzoeken.’
De meldcode verlangt daarom van de arts om in beginsel (relevante) informatie te verstrekken vanuit de gedachte dat – als Veilig Thuis onderzoek heeft ingesteld – in elk geval sprake is van een redelijk vermoeden en van een noodzaak om (vermoedens van) mishandeling te onderzoeken. Wel moet Veilig Thuis de arts helpen bij diens belangenafweging en bij het bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het onderzoek en welke niet. De arts kan afzien van informatieverstrekking om ‘gewichtige redenen, het belang van het kind betreffende’. Op de arts rust dan wel een expliciete motiveringsplicht: de meldcode verlangt van hem om duidelijk te motiveren waarom hij geen informatie verstrekt.
Mag een meisje van 14 jaar abortus laten uitvoeren zonder medeweten van haar ouders?
In mijn huisartsenpraktijk heeft een 14-jarige zwangere patiënte om een abortus gevraagd. Ze wil niet dat haar ouders hiervan af weten. Kan ik daar als huisarts in meegaan, en mag dit meisje een abortus laten uitvoeren zonder toestemming en buiten medeweten van haar ouders?
Voor een behandeling van kinderen van 12, 13, 14 en 15 jaar is zowel toestemming nodig van de gezagdragende ouder(s) als van het kind. Is de behandeling nodig om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen, maar weigert of weigeren de gezagdragende ouder(s) om toestemming te geven? Dan geeft de mening van het kind de doorslag.
Om toestemming te kunnen geven, moeten de gezagdragende ouder(s) vooraf geïnformeerd worden over de behandeling. U bent als arts dus verplicht om die informatie te geven. Als dit echter nadelige gevolgen kan hebben voor de veiligheid of ontwikkeling van het kind, biedt de WGBO u ruimte om de ouders niet te informeren. U kunt zich dan beroepen op goed hulpverlenerschap.
Hoofdregel
Voor een behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is dubbele toestemming nodig, namelijk van de gezagdragende ouder(s) en van het kind zelf. De arts moet de gezagdragende ouder(s) en het kind vooraf goed uitleggen wat de behandeling inhoudt, zodat zij hierover gefundeerd kunnen beslissen.
Uitzonderingen
Er zijn verschillende uitzonderingen op deze hoofdregel. Toegepast op de abortus in deze casus, luiden die uitzonderingen als volgt:
Met medeweten van de ouders
Een arts mag een abortus laten uitvoeren zonder toestemming van de gezagdragende ouder(s) als:
de abortus kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen; of
het kind de abortus weloverwogen blijft wensen, ook als de gezagdragende ouder(s) hebben geweigerd er toestemming voor te geven.
Bij deze wettelijke uitzondering is het uitgangspunt dat de gezagdragende ouder(s) vooraf wel geïnformeerd worden over de abortus. Dit kan zinvol zijn, omdat deze ingreep zowel medisch als emotioneel erg ingrijpend is voor een jong meisje. Daarom is het belangrijk dat zij steun en begeleiding krijgt bij de beslissing hierover. De ouders zijn hiervoor als wettelijke vertegenwoordigers de eerst aangewezenen.
Toch is de gezinssituatie soms niet zodanig dat de ouder(s) en het meisje gezamenlijk een besluit over een abortus kunnen nemen. In zo’n geval bespreekt de arts met het meisje of hij de ouders al dan niet zal informeren. Doet hij dat wel en weigeren de ouders om toestemming te geven, dan kan de abortus toch uitgevoerd worden als het meisje dat weloverwogen blijft wensen.
Zonder medeweten van de ouders
In sommige situaties is het voor het meisje onwenselijk of schadelijk om haar abortuswens met haar ouders te bespreken. Bijvoorbeeld als zij hierdoor nadeel ondervindt voor haar verdere ontwikkeling of veiligheid, of als eerwraak dreigt. Verwachten het meisje en de arts dergelijke gevolgen van een gesprek met de ouder(s)? Dan kan de arts op grond van goed hulpverlenerschap besluiten om de abortus uit te (laten) voeren zonder medeweten van de ouder(s).
De abortuswetgeving biedt waarborgen om het meisje vrijwillig en weloverwogen tot haar beslissing te laten komen. Zo geldt er een verplichte bedenktijd van vijf dagen tussen het eerste gesprek met de arts en de dag van de abortus. Deze termijn begint te lopen op het moment dat de huisarts het meisje verwijst. Als een patiënt 16 dagen of minder overtijd is, geldt deze verplichte bedenktijd niet.
Bij een abortus buiten medeweten van de ouders staat de arts voor de volgende taken:
zorgen voor begeleiding en nazorg van de patiënt, zoals goede voorlichting over anticonceptie;
een verslag maken van de gang van zaken en zijn afwegingen daarbij in het medisch dossier;
ervoor zorgen dat de ouders het gedeelte van het dossier dat hierover gaat, niet kunnen inzien;
voorkomen dat de ouders achteraf de rekening voor de abortus krijgen.
Achtergrondinformatie bij dit praktijkdilemma vindt u in hoofdstuk 4 ‘Hoe werkt het vragen van toestemming in de praktijk?’ van de KNMG-wegwijzer toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen.
Gescheiden vader weigert toestemming voor Ritalin bij zoon (9 jaar). Mag ik de zoon toch behandelen?
Een jongen van 9 jaar heeft ADHD. De psychiater heeft hem ritalin voorgeschreven. Zijn ouders zijn gescheiden en hebben beiden het gezag. De jongen woont bij zijn moeder. De moeder meldt zich bij mij. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen Ritalin meer. Kan ik als huisarts een recept uitschrijven?
Hebben ouders gezamenlijk het gezag over een kind dat jonger is dan 12 jaar? Dan is de toestemming van beide ouders nodig om het kind te behandelen. Als één van beide ouders die toestemming weigert, biedt de WGBO u als arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap toch te behandelen of te verwijzen. Als u een beroep doet op goed hulpverlenerschap, bent u verplicht dit te melden aan de ouder die de toestemming weigert.
Hoofdregel
Voor de behandeling van een kind dat jonger is dan 12 jaar, is toestemming nodig van zijn beide wettelijke vertegenwoordigers. Als het kind 12, 13, 14 of 15 jaar is, moeten zowel het kind als zijn gezagsdragers toestemming geven voor een behandeling. Na een echtscheiding houden in de regel beide ouders gezamenlijk het gezag. Daardoor zijn zij beiden wettelijke vertegenwoordigers en beslissen ze beiden. Is het gezag aan één ouder toegewezen, dan beslist alleen deze ouder over een behandeling van het kind.
Komt het kind op het spreekuur met één ouder, dan mag de arts er in sommige gevallen van uitgaan dat ook de andere ouder toestemming voor een behandeling geeft. Dat mag als:
deze behandeling noodzakelijk, niet-ingrijpend of gebruikelijk is;
de arts geen aanwijzingen heeft om te veronderstellen dat de niet-aanwezige ouder anders denkt over de behandeling.
Heeft de arts aanwijzingen om te veronderstellen dat de niet-aanwezige ouder anders over de behandeling denkt, dan moet hij de niet-aanwezige ouder expliciet om toestemming vragen. Zonder deze toestemming mag hij het kind niet behandelen.
Uitzondering
Weigert één van de gezagdragende ouders (of allebei) toestemming om een kind te behandelen? Dan biedt de WGBO de arts ruimte om hiertegen in te gaan als hij door het nalaten van de behandeling niet de zorg van een goed hulpverlener zou betrachten. De arts kan zich onder meer beroepen op goed hulpverlenerschap als:
het belang van het kind een behandeling vereist; en
de motieven van de ouder om toestemming te weigeren evident niet zijn ingegeven door het belang van het kind, maar door eigenbelang.
Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling van het kind niet in de weg staan. Het belang van het kind staat altijd voorop.
Is een behandeling zeer ingrijpend of controversieel en is het vanuit het medisch belang van het kind verantwoord om ermee te wachten? Dan kan de belanghebbende ouder bij de kinderrechter vragen om vervangende toestemming voor de behandeling van het kind. Indien noodzakelijk, kan een arts deze procedure ook zelf initiëren via de Raad voor de Kinderbescherming.
De ouders hebben onenigheid over de behandeling van hun kind. In een dergelijk geval kan de arts niet veronderstellen dat de weigerende ouder toestemming geeft om het recept uit te schrijven. De arts moet dus contact opnemen met de weigerende ouder. Voorafgaand daaraan kan hij overleggen met de psychiater die het kind heeft behandeld: wat waren de redenen om de Ritalin voor te schrijven? En hoe denkt de psychiater over het stopzetten van de behandeling?
Schat de arts na dit overleg in dat er een basis is om de behandeling met ritalin voort te zetten, dan vraagt hij hiervoor toestemming aan de weigerende ouder. Geeft deze ouder toestemming, dan kan de arts een recept uitschrijven. Weigert de ouder toestemming, dan kan de arts vragen naar zijn motieven en het gesprek met hem aangaan.
Blijft de weigerende ouder na dit gesprek bij zijn standpunt, dan zijn er drie sporen mogelijk:
1. Beoordeelt de arts de motieven voor de weigering als oneigenlijk en is de behandeling met ritalin noodzakelijk in het belang van het kind? Dan schrijft hij het recept uit, nadat hij de weigerende ouder hierover heeft geïnformeerd.
2. Zijn de motieven voor de weigering minder duidelijk voor de arts? Dan kan hij een tussenoplossing kiezen door bijvoorbeeld nog één keer een recept voor ritalin uit te schrijven voor een bepaalde tijd. Vervolgens verwijst hij het kind, in overleg met de ouders, opnieuw door naar een psychiater, die beoordeelt of de voortzetting van de ritalin noodzakelijk is.
3. Kan de huisarts niet beoordelen wat het meest in het belang van het kind is? Dan adviseert hij de ouder die de behandeling wel wil, om via de rechtbank vervangende toestemming te vragen om de ritalin voor te schrijven.
De huisarts moet beide ouders informeren over zijn afwegingen en besluit.
De mening van een kind dat jonger is dan 12 jaar is, doet juridisch niet ter zake. In de praktijk kan het echter wel degelijk belangrijk zijn om de mening van het kind te betrekken in de afwegingen.
Achtergrondinformatie bij dit praktijkdilemma vindt u in hoofdstuk 4 ‘Hoe werkt het vragen van toestemming in de praktijk?’, in het bijzonder paragraaf 4.5 ‘Weigerende ouder(s)’ van de KNMG-wegwijzer Toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart. In diezelfde wet is bepaald wie toestemming kan geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die met het gezag over dat kind is belast. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar moeten zowel degene die met het gezag is belast als de minderjarige zelf toestemming geven. Voor de geneeskundige behandeling van een 16 of 17 jarige is alleen diens toestemming vereist. Bij deze laatstgenoemde groep speelt de toestemming van pleegouders derhalve geen rol. Bij de overige twee groepen is het van belang te weten wie gezag over het pleegkind heeft. Immers, slechts degene met gezag over het kind kan rechtsgeldig toestemming geven voor de geneeskundige behandeling.
Pleegzorg is een vorm van jeugdzorg waarbij pleegouders tijdelijk een kind van een ander – om welke reden dan ook – in hun gezin opnemen. Meestal is het de bedoeling dat de pleegkinderen na verloop van tijd terug gaan naar hun (biologische) ouders. Omdat gedurende deze periode het gezag over de minderjarige doorgaans bij de (biologische) ouders blijft, kan de pleegouder geen toestemming geven voor een geneeskundige behandeling. In deze gevallen zullen de biologische ouders bij de behandeling betrokken moeten worden.
De rechter kan echter de pleegouders tot voogd hebben benoemd. In dat geval verkrijgen ze gezag over de minderjarige en kunnen ze wel rechtsgeldig toestemming geven voor een geneeskundige behandeling van het pleegkind. Is niet duidelijk wie het gezag over een kind heeft, dan kan dit opgevraagd worden bij het gezagsregister.
Indien de pleegouders geen gezag over het pleegkind hebben, moeten de biologische ouders betrokken worden bij de geneeskundige behandeling van het kind. Dit komt er op neer dat zij informatie ontvangen en op basis daarvan toestemming kunnen geven voor de geneeskundige behandeling. In het geval echter dat de pleegouders wel met het gezag zijn belast, is het niet nodig de ouders actief te betrekken. De arts dient wel op hun verzoek gegevens te verstrekken. Het Burgerlijk Wetboek voorziet in een dergelijk recht voor de niet-gezagdragende (biologische) ouders. Dit recht omvat geen inzagerecht in het volledige dossier. Niet-gezagdragende (biologische) ouders krijgen desgevraagd algemene, feitelijke informatie over bijvoorbeeld de aard van de ingreep.
Mag dan nooit zonder toestemming van de gezagdrager behandeld worden? Er zijn situaties denkbaar waarbij het niet mogelijk is om op de ‘officiële’ toestemming te wachten of waarbij het duidelijk is dat de gezagdrager de toestemming zeker zal geven. In die gevallen kan de geneeskundige behandeling vast worden gestart. Twee situaties worden onderscheiden:
1. Spoedgevallen
Het spreekt bijna voor zich dat in noodsituaties direct gehandeld mag worden en niet gewacht hoeft te worden op toestemming. Het moet dan gaan om situaties waarbij de geneeskundige behandeling ‘kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’. Een voorbeeld van zo’n situatie is als de pleegouder niet-voogd een pleegkind met een anafylactische shock de praktijk binnenbrengt. In die situatie kan niet gewacht worden op toestemming van de (biologische) ouders alvorens met een geneeskundige behandeling te beginnen. Overigens moeten de (biologische)ouders in deze gevallen wel achteraf volledig geïnformeerd worden over de ingreep en de eventuele consequenties daarvan.
2. Niet ingrijpende behandeling
Voorts kan zonder toestemming van de (biologische) ouders behandeld worden als de toestemming van hen kan worden verondersteld èn de voorgestelde geneeskundige behandeling niet ingrijpend is. Of een verrichting niet ingrijpend is zal van geval tot geval beoordeeld moeten worden waarbij telkens vanuit het perspectief van de individuele patiënt geredeneerd moet worden. Bij die beoordeling dient rekening te worden gehouden met de zwaarte van de ingreep, maar ook met het doel van de ingreep en de mogelijke gevolgen daarvan. Voor het hechten van een kleine wond zal over het algemeen de toestemming verondersteld kunnen worden.
Bij de beantwoording van de vraag welke juridische waarde de toestemming van een pleegouder heeft, spelen twee factoren een rol: de leeftijd van het kind en het gezag van de pleegouder. Voor kinderen die ouder zijn dan 16 jaar is geen toestemming van een ander dan het kind zelf vereist. Formeel is dan geen rol weggelegd voor de pleegouder. Dit kan anders zijn bij kinderen jonger dan 16 jaar. Daarvoor moet er namelijk (mede) toestemming zijn van degene die met het gezag over het kind is belast. Is de pleegouder belast met het gezag over het pleegkind, dan kan alleen hij rechtsgeldig toestemming geven. Zonder dat gezag kan dat niet en is toestemming van de ouder/voogd nodig. De (biologische) ouders worden in die situatie volledig bij de behandeling betrokken. In spoedeisende gevallen en bij niet ingrijpende behandelingen is vooraf geen toestemming vereist of kan de toestemming worden verondersteld. In die gevallen zullen de gezagsdragers achteraf volledig ingelicht worden over de behandeling.