In 2010 heeft de KNMG onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden om de medische zorg aan jeugdigen in kaart te brengen. De onderzoeksresultaten staan vermeld in het rapport ‘Die jeugd van tegenwoordig’ (december 2010). Eén van de conclusies uit dit rapport is dat de medische beroepsgroep zich nadrukkelijker moet laten horen in het maatschappelijke debat over de zorg aan jeugdigen, bij voorkeur vanuit een nog te ontwikkelen brede visie op de medische zorg aan jeugdigen. De plannen van de overheid om met ingang van 1 januari 2013 de gehele jeugdzorg onder de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid van gemeenten te laten vallen, onderstrepen mede het belang van een dergelijke visie-ontwikkeling.
Daarom is in 2011 de stuurgroep ‘Visie medische zorg aan jeugdigen’ in het leven geroepen. In deze stuurgroep zijn alle disciplines vertegenwoordigd die primair betrokken zijn bij de medische zorg aan jeugdigen: jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinder- en jeugdpsychiaters.
De stuurgroep heeft allereerst onderzocht welke knelpunten artsen en patiënten ervaren in de huidige medische zorg aan jeugdigen. Deze blijken vooral te liggen op het terrein van communicatie en overdracht, signalering en preventie, passende zorg, samenhang tussen medische en niet-medische zorg, opvang van psychische en psychiatrische problemen en het bereiken van jeugdigen die zorg nodig hebben. Naar aanleiding van de knelpunten zijn verbetervoorstellen geformuleerd. Tevens is aangegeven wie daar verantwoordelijk voor zijn.
De KNMG-visie ‘Versterking medische zorg aan jeugdigen’ is op 10 juli 2013 officieel overhandigd aan staatssecretaris Van Rijn.
Een gescheiden vader vraagt mij, kinderarts, om hem te vertellen welke behandelingen zijn 13-jarige zoontje afgelopen jaar heeft ondergaan en waarom. Dit in verband met rekeningen die hij via de zorgverzekeraar krijgt. Ik weet van de moeder dat de vader nauwelijks betrokken is bij de opvoeding van zijn zoontje en de andere kinderen, maar wel iedere keer moeilijk doet als er betaald moet worden. Mag ik vader informeren?
Een met gezag belaste ouder heeft recht op alle informatie over de behandelingen die zijn kind ondergaat of heeft ondergaan tot dat het kind de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Op deze regel bestaan enkele uitzonderingen. Omdat ouders na een echtscheiding doorgaans beiden het gezag behouden, dient u de informatie te verstrekken – tenzij sprake is van een bijzondere situatie. Bij kinderen van 12 jaar is het verstandig het kind te laten weten dat vader informatie heeft gevraagd.
Algemeen
Tot kinderen de leeftijd van 16 jaar hebben bereikt, treden ouders bij geneeskundige behandelingen op als hun wettelijk vertegenwoordigers. In deze hoedanigheid beslissen ouders over de medische behandelingen die hun kind ondergaat, vanaf 12 jaar tot 16 jaar samen met het betrokken kind. Ouders hebben dan als wettelijk vertegenwoordiger ook, apart en gezamenlijk, recht op de benodigde medische informatie over hun kinderen om dergelijke beslissingen te kunnen nemen. Maar ook om bijvoorbeeld de facturen te kunnen controleren.
Hoewel de ouders volgens de wet recht hebben op informatie, kan een arts het verstrekken daarvan geheel of gedeeltelijk weigeren als:
Echtscheiding en gezag
Na echtscheiding behouden beide ouders gelijke bevoegdheden over hun kinderen, tenzij de rechter het gezag slechts aan één van de ouders heeft toegewezen. De niet met het gezag belaste ouder heeft dan een recht op informatie over de kinderen met een beperktere strekking en omvang. Maatgevend is dan dat die ouder zich op grond van die informatie een algemeen beeld moet kunnen vormen over de staat van opvoeding en gezondheid van de kinderen. Alléén wanneer de rechter na echtscheiding het gezag aan één ouder toewijst heeft dit consequenties voor de rechten en bevoegdheden van de andere, niet-gezagdragende, ouder ten opzichte van de arts.
Gezagsregister biedt inzage in gezag ouders
Allereerst is natuurlijk de vraag of een arts in geval van een echtscheiding gehouden is na te gaan of een ouder gezagdragend is of niet. En zo ja, hoe dan. Als daartoe geen aanleiding bestaat, behoeft de arts dat niet te doen. Gezamenlijk gezag is immers na echtscheiding de hoofdregel. Bij twijfel is het echter raadzaam wél na te gaan wie het gezag heeft/hebben over een minderjarig kind. Hiervoor kunt u het Centraal Gezagsregister raadplegen. Dit register bevindt zich bij alle rechtbanken en is openbaar. Iedereen heeft het recht dit register in te zien en daarvan een uittreksel te vragen. Voorts verdient aanbeveling in het dossier van het kind aantekening te maken van de gezagsverhoudingen. Als blijkt dat slechts één van beide ouders gezagdragend is, dan treedt de andere ouder niet meer op als wettelijk vertegenwoordiger. Deze ouder beslist dientengevolge niet meer mee over de behandeling en heeft ook niet meer de aan dat beslissingsrecht gekoppelde rechten en bevoegdheden.
Het recht op informatie van de niet-gezagdragende ouder
Wel is in het Burgerlijk Wetboek voorzien in een recht voor de niet-gezagdragende ouder om op verzoek belangrijke informatie aangaande de verzorging en opvoeding van het kind te kunnen verkrijgen. Dit recht geldt ten opzichte van derden die beroepsmatig over die informatie beschikken, zoals leerkrachten, maatschappelijk werkers en artsen. Op die manier moet de niet-gezagdragende ouder zich, onafhankelijk van de gezagdragende ouder, een beeld kunnen vormen van de verzorging en opvoeding van het kind. Krijgt een arts dus een verzoek om informatie van een niet-gezagdragende ouder, dan hoeft hij voor het verstrekken daarvan geen toestemming te vragen aan de gezagdragende ouder. Het recht op informatie van de niet-gezagdragende ouder omvat geen inzagerecht. Ook kan de arts zich beperken tot globale, feitelijke en belangrijke informatie.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar dat met moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld en inmiddels is er een jeugdbeschermer toegewezen. Heeft deze jeugdbeschermer nu ook gezag en toegang tot het medisch dossier van het kind?
De kinderrechter kan besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS) indien de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar kan komen. Vervolgens wordt er, in het kader van een OTS, een jeugdbeschermer aangewezen. Deze jeugdbeschermer is, anders dan de ouder(s) of voogd van een kind, niet met gezag belast. Dat betekent dat een jeugdbeschermer geen recht op toegang heeft tot het dossier van het kind.
Na een OTS wijst een gecertificeerde instelling een jeugdbeschermer aan om steun te bieden aan een gezin. De jeugdbeschermer is de nieuwe benaming voor de gezinsvoogd. Net als de gezinsvoogd heeft de jeugdbeschermer geen gezag over een kind waarop hij toeziet. Per 1 januari 2015 geldt evenwel de Jeugdwet. Op basis daarvan heeft de jeugdbeschermer wel een eigenstandig recht op informatie, ook ten opzichte van behandelaars. Het gevolg is dat artsen, en elke andere derde met een beroepsgeheim, desgevraagd en zonder toestemming van het kind en zijn gezagdragende ouders een jeugdbeschermer informatie moeten verstrekken (spreekplicht). Dit geldt alleen als de informatieverstrekking noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS. Dit is het geval als de informatie bijdraagt aan het voorkomen van een bedreiging in de ontwikkeling van het kind. Daarnaast maakt de Jeugdwet het u als arts juridisch mogelijk dat u uit eigen beweging de jeugdbeschermer informeert. Ook hierbij geldt dat de informatieverstrekking alleen is toegestaan indien dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling. Informatieverstrekking is wel iets anders dan toegang verschaffen tot het dossier van een kind. Dat is ook volgens de Jeugdwet niet toegestaan in geval van een verzoek van een jeugdbeschermer.
Recent is in ons ziekenhuis een tweejarig meisje overleden. Ze werd al enige tijd bij ons behandeld in verband met leukemie. Het overlijden was, hoe treurig ook, niet meer af te wenden. Omdat ik gezien haar ziekteverloop volledig overtuigd was van een natuurlijke doodsoorzaak, heb ik een verklaring van overlijden afgegeven. Maar nu wordt op het formulier dat ik moet invullen gevraagd met welke gemeentelijke lijkschouwer ik overleg heb gehad. Overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer moet toch alleen bij een niet-natuurlijk overlijden?
Bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts altijd direct na de schouw contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer. Die verplichting is op 1 januari 2010 ingevoerd. Pas na dat contact, en als de behandelend arts gelet op het ziekteverloop overtuigd is van een natuurlijke dood, mag de arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven.
Nadat iemand is overleden moet altijd zo spoedig mogelijk een lijkschouw worden verricht. In principe gebeurt dat door de behandelend arts of zijn waarnemer. Het doel van de lijkschouw is de aard van het overlijden vast te stellen. Als de behandelend arts overtuigd is van een natuurlijk overlijden geeft hij een verklaring van overlijden af. Is hij niet overtuigd, dan schakelt hij de gemeentelijke lijkschouwer in (ook wel forensisch arts genoemd). Deze procedure is per 1 januari 2010 aangepast in de Wet op de Lijkbezorging als het om het overlijden van een minderjarige gaat. In dat geval moet de behandelend arts altijd contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer, ook als het om een natuurlijk overlijden gaat. Op de verklaring van overlijden moet de arts invullen met welke gemeentelijke lijkschouwer hij contact heeft opgenomen. De formulieren zijn daartoe aangepast.
De plicht om contact op te nemen met de gemeentelijke lijkschouwer geldt bij het overlijden van alle personen tot 18 jaar. Deze plicht geldt niet als het gaat om kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken binnen 24 uur na de geboorte zijn overleden.
Aard van overlijden
Tijdens het contact met de gemeentelijke lijkschouwer geeft de behandelend arts aan wat naar zijn mening de aard van het overlijden is en hoe hij tot die overtuiging is gekomen. Het overleg leidt tot één van de volgende conclusies:
Indien de behandelend arts na het overleg de overtuiging heeft dat het, gelet op de voorliggende ziektegeschiedenis, een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij de verklaring van overlijden af. Het blijft altijd de eigen beslissing van de behandelend arts om een verklaring van overlijden af te geven.
Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, dan neemt de gemeentelijke lijkschouwer de procedure over.
Huisarts heeft een gescheiden moeder in de praktijk met 7-jarige dochter. Moeder is bekend met alcoholproblematiek en is al enige tijd onder behandeling bij de RIAGG. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijgt de huisarts een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over moeder en dochter te verstrekken. Huisarts vraagt zich af of zij hierop in mag gaan.
In artikel 6 ‘Informatie op verzoek van Veilig Thuis’ van de Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld wordt een duidelijk antwoord met toelichting op deze vraag gegeven.
Veilig Thuis kan naar aanleiding van een melding besluiten een onderzoek in te stellen. Veilig Thuis wint dan informatie in bij verschillende beroepskrachten in de omgeving van het gezin, zoals leerkrachten, het consultatiebureau et cetera. Ook artsen kunnen op die manier worden gevraagd om als informant van Veilig Thuis op te treden. In de regel gebeurt dit na het gesprek van Veilig Thuis met de ouders. De ouders zijn dan op de hoogte dat Veilig Thuis informanten gaat benaderen.
Indien de melding daar aanleiding toe geeft, heeft Veilig Thuis de bevoegdheid om in de beginfase vooronderzoek te doen zonder medeweten van de ouders. In die laatste situatie zal Veilig Thuis dit vermelden.
Voor iedere arts die een verzoek om informatie van Veilig Thuis krijgt, blijft uitgangspunt dat informatieverstrekking met toestemming van het kind en/of diens ouders plaatsvindt. Het meldrecht uit de Wet op de Jeugdzorg (WJz) biedt artsen echter zeker de mogelijkheid om zonder toestemming informatie aan Veilig Thuis te verstrekken. Dit is toegestaan als dat ‘noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden te onderzoeken.’
De meldcode verlangt daarom van de arts om in beginsel (relevante) informatie te verstrekken vanuit de gedachte dat – als Veilig Thuis onderzoek heeft ingesteld – in elk geval sprake is van een redelijk vermoeden en van een noodzaak om (vermoedens van) mishandeling te onderzoeken. Wel moet Veilig Thuis de arts helpen bij diens belangenafweging en bij het bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het onderzoek en welke niet. De arts kan afzien van informatieverstrekking om ‘gewichtige redenen, het belang van het kind betreffende’. Op de arts rust dan wel een expliciete motiveringsplicht: de meldcode verlangt van hem om duidelijk te motiveren waarom hij geen informatie verstrekt.
“In mijn huisartspraktijk kwam vanochtend een 14-jarige patiënte op consult. Zij is zwanger en overweegt een abortus. Ze wil niet dat haar ouders hiervan afweten. Mijn vraag is: kan ik daar als huisarts in meegaan, oftewel: mag een eventuele abortus worden uitgevoerd zonder toestemming en buiten medeweten van haar ouders?”
De hoofdregel voor een verrichting bij een minderjarige tussen de 12 en 16 jaar is dubbele toestemming: zowel de ouders als de minderjarige moeten toestemming geven voor het uitvoeren van de verrichting [1]. Voor rechtsgeldige toestemming moet de arts aan de ouders en minderjarigen alle informatie verstrekken die nodig is om goed geïnformeerd tot toestemming te kunnen komen.
In afwijking van de hoofdregel mag de arts een verrichting uitvoeren zonder toestemming van de ouders als:
Gezien het ingrijpende karakter van het ondergaan van een abortus, zowel op medisch als op sociaal gebied, is het belangrijk dat het meisje steun en begeleiding krijgt bij de beslissing om wel of geen abortus te ondergaan. De ouders zijn hiervoor als wettelijk vertegenwoordigers de eerst aangewezenen. De gezinssituatie laat een gezamenlijk besluit echter niet altijd toe. In zo’n geval kan de arts met het meisje bespreken of de ouders geïnformeerd kunnen worden over het voornemen om een abortus te ondergaan. Ook bij weigering van de toestemming door de ouders kan de abortus plaatsvinden als het meisje de verrichting weloverwogen blijft wensen.
Er zijn situaties denkbaar, waarin het voor het meisje onwenselijk of zelfs schadelijk is om de abortuswens met haar ouders te bespreken. Bijvoorbeeld als er sociaal-emotionele gevolgen of zelfs eerwraak voor het meisje dreigen. Als het meisje ernstige nadelige gevolgen verwacht van een gesprek met haar ouders over zwangerschap en abortus kan de arts, in het belang van het meisje op grond van goed hulpverlenerschap, besluiten om de abortus uit te voeren zonder medeweten van de ouders en daarmee zonder hun toestemming.
De minderjarige moet dan wel tot een vrijwillig en weloverwogen oordeel zijn gekomen. In de abortuswetgeving is dit ook zo geregeld: er geldt een verplichte bedenktijd van vijf dagen tussen het eerste gesprek met de (huis)arts en de dag van de abortus [3]. Bij een verwijzing van de huisarts begint deze termijn te lopen. Als de patiënt 16 dagen of minder over tijd is geldt de verplichte bedenktijd overigens niet.
De arts moet begeleiding en nazorg waarborgen, zoals goede informatievoorziening over voorbehoedsmiddelen. Ook is het van belang om alles uitgebreid te documenteren in het medisch dossier. Als de abortus buiten medeweten van de ouders plaatsvindt hebben zij ook geen recht op inzage in dit deel van het medisch dossier.
Tot slot moet worden voorkomen dat de ouders achteraf de rekening voor de abortus krijgen. Dit is mogelijk door de abortus niet in het ziekenhuis, maar in een abortuskliniek te laten verrichten. Abortus in een ziekenhuis valt namelijk onder de ziektekostenverzekering, terwijl een abortus in een abortuskliniek vanuit de AWBZ wordt gefinancierd.
Een negenjarige jongen heeft ADHD. Zijn ouders zijn gescheiden en dragen beiden het gezag. Hij woont bij de moeder. De psychiater heeft Ritalin voorgeschreven. Moeder meldt zich bij de huisarts. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen Ritalin meer. Kan de huisarts een recept uitschrijven?
Artsen hebben ‘behandelruimte’ als een vertegenwoordiger duidelijk niet het belang van de patiënt dient. Conflicten tussen ouders mogen behandeling niet in de weg staan. Het belang van het kind staat voorop.
Tot een kind zestien jaar is, beslissen zijn wettelijk vertegenwoordigers beiden over een medische behandeling. Vanaf twaalf jaar doen zij dit samen met het kind. Na echtscheiding houden in de regel beide ouders het gezamenlijk gezag, zijn zij beiden wettelijk vertegenwoordiger en beslissen beiden over de behandeling. Alleen als het gezag aan één ouder is toegewezen, is dit anders.
Vaak begeleidt één ouder het kind bij een artsenbezoek. Bij een noodzakelijke, niet-ingrijpende of gebruikelijke behandeling mag de arts dan de toestemming van de andere ouder veronderstellen, tenzij er aanwijzingen zijn voor het tegendeel. In alle andere gevallen moet de arts expliciet vragen naar de toestemming van de andere ouder.
Weigert deze vervolgens behandeling, dan biedt de WGBO de arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap tóch te behandelen. Bij kinderen van twaalf tot zestien jaar is dat mogelijk als het kind de behandeling zelf weloverwogen blijft wensen en als de behandeling ‘kennelijk nodig is om ernstig nadeel te voorkomen’. Bij een jonger kind is diens mening formeel niet van belang, maar kan deze wel meewegen bij het antwoord op de vraag of de arts in strijd met goed hulpverlenerschap zou handelen als hij meegaat in de weigering van de vertegenwoordiger.
Artsen hebben dus ‘behandelruimte’ als een vertegenwoordiger duidelijk niet het belang van de patiënt dient en bijvoorbeeld zijn mening teveel laat meewegen. Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling niet in de weg staan. Het belang van het kind staat voorop.
Als ouders met gezamenlijk gezag het niet eens worden, kunnen zij de kinderrechter vragen om een beslissing. En de arts kan zelf via de Raad voor de Kinderbescherming vervangende toestemming van de kinderrechter regelen. Dit kan bij twijfel, bij een zeer ingrijpende of ongebruikelijke behandeling maar zal vooral aan de orde zijn als de weigerende ouder het kind feitelijk aan behandeling dreigt te onttrekken.
De huisarts in deze casus moet zo mogelijk nagaan wat het kind zelf van de Ritalin vindt en waarom de vader toestemming weigert. Ook moet hij bepalen of Ritalin noodzakelijk is. Daarover kan hij het beste een andere arts consulteren, bijvoorbeeld een kinderpsychiater. Vindt deze Ritalin niet noodzakelijk, dan kan de huisarts geen recept uitschrijven en kan hij de moeder het beste naar de kinderrechter verwijzen. Weigert vader om oneigenlijke redenen toestemming én is behandeling met Ritalin noodzakelijk in het belang van het kind, dan kan de arts het recept uitschrijven, na vader daarover vooraf te hebben geïnformeerd.
Mede naar aanleiding van recente uitspraken van het Centraal Tuchtcollege, ontwikkelde de KNMG een Wegwijzer dubbele toestemming minderjarige
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart. In diezelfde wet is bepaald wie toestemming kan geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die met het gezag over dat kind is belast. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar moeten zowel degene die met het gezag is belast als de minderjarige zelf toestemming geven. Voor de geneeskundige behandeling van een 16 of 17 jarige is alleen diens toestemming vereist. Bij deze laatstgenoemde groep speelt de toestemming van pleegouders derhalve geen rol. Bij de overige twee groepen is het van belang te weten wie gezag over het pleegkind heeft. Immers, slechts degene met gezag over het kind kan rechtsgeldig toestemming geven voor de geneeskundige behandeling.
Pleegzorg is een vorm van jeugdzorg waarbij pleegouders tijdelijk een kind van een ander – om welke reden dan ook – in hun gezin opnemen. Meestal is het de bedoeling dat de pleegkinderen na verloop van tijd terug gaan naar hun (biologische) ouders. Omdat gedurende deze periode het gezag over de minderjarige doorgaans bij de (biologische) ouders blijft, kan de pleegouder geen toestemming geven voor een geneeskundige behandeling. In deze gevallen zullen de biologische ouders bij de behandeling betrokken moeten worden.
De rechter kan echter de pleegouders tot voogd hebben benoemd. In dat geval verkrijgen ze gezag over de minderjarige en kunnen ze wel rechtsgeldig toestemming geven voor een geneeskundige behandeling van het pleegkind. Is niet duidelijk wie het gezag over een kind heeft, dan kan dit opgevraagd worden bij het gezagsregister.
Indien de pleegouders geen gezag over het pleegkind hebben, moeten de biologische ouders betrokken worden bij de geneeskundige behandeling van het kind. Dit komt er op neer dat zij informatie ontvangen en op basis daarvan toestemming kunnen geven voor de geneeskundige behandeling. In het geval echter dat de pleegouders wel met het gezag zijn belast, is het niet nodig de ouders actief te betrekken. De arts dient wel op hun verzoek gegevens te verstrekken. Het Burgerlijk Wetboek voorziet in een dergelijk recht voor de niet-gezagdragende (biologische) ouders. Dit recht omvat geen inzagerecht in het volledige dossier. Niet-gezagdragende (biologische) ouders krijgen desgevraagd algemene, feitelijke informatie over bijvoorbeeld de aard van de ingreep.
Mag dan nooit zonder toestemming van de gezagdrager behandeld worden? Er zijn situaties denkbaar waarbij het niet mogelijk is om op de ‘officiële’ toestemming te wachten of waarbij het duidelijk is dat de gezagdrager de toestemming zeker zal geven. In die gevallen kan de geneeskundige behandeling vast worden gestart. Twee situaties worden onderscheiden:
1. Spoedgevallen
Het spreekt bijna voor zich dat in noodsituaties direct gehandeld mag worden en niet gewacht hoeft te worden op toestemming. Het moet dan gaan om situaties waarbij de geneeskundige behandeling ‘kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’. Een voorbeeld van zo’n situatie is als de pleegouder niet-voogd een pleegkind met een anafylactische shock de praktijk binnenbrengt. In die situatie kan niet gewacht worden op toestemming van de (biologische) ouders alvorens met een geneeskundige behandeling te beginnen. Overigens moeten de (biologische)ouders in deze gevallen wel achteraf volledig geïnformeerd worden over de ingreep en de eventuele consequenties daarvan.
2. Niet ingrijpende behandeling
Voorts kan zonder toestemming van de (biologische) ouders behandeld worden als de toestemming van hen kan worden verondersteld èn de voorgestelde geneeskundige behandeling niet ingrijpend is. Of een verrichting niet ingrijpend is zal van geval tot geval beoordeeld moeten worden waarbij telkens vanuit het perspectief van de individuele patiënt geredeneerd moet worden. Bij die beoordeling dient rekening te worden gehouden met de zwaarte van de ingreep, maar ook met het doel van de ingreep en de mogelijke gevolgen daarvan. Voor het hechten van een kleine wond zal over het algemeen de toestemming verondersteld kunnen worden.
Bij de beantwoording van de vraag welke juridische waarde de toestemming van een pleegouder heeft, spelen twee factoren een rol: de leeftijd van het kind en het gezag van de pleegouder. Voor kinderen die ouder zijn dan 16 jaar is geen toestemming van een ander dan het kind zelf vereist. Formeel is dan geen rol weggelegd voor de pleegouder. Dit kan anders zijn bij kinderen jonger dan 16 jaar. Daarvoor moet er namelijk (mede) toestemming zijn van degene die met het gezag over het kind is belast. Is de pleegouder belast met het gezag over het pleegkind, dan kan alleen hij rechtsgeldig toestemming geven. Zonder dat gezag kan dat niet en is toestemming van de ouder/voogd nodig. De (biologische) ouders worden in die situatie volledig bij de behandeling betrokken. In spoedeisende gevallen en bij niet ingrijpende behandelingen is vooraf geen toestemming vereist of kan de toestemming worden verondersteld. In die gevallen zullen de gezagsdragers achteraf volledig ingelicht worden over de behandeling.