Dossier / bijgewerkt: 28 september 2022
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de WGBO . Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier
opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Een patiënte van 55 jaar wil een uitvaartverzekering afsluiten. Daarvoor moet ze van de verzekeraar een gezondheidsverklaring invullen. In de toelichting heeft zij gelezen dat zij niet hoeft op te geven dat zij kanker heeft gehad, als dat 10 jaar of langer geleden is en de kanker sindsdien niet meer is teruggekeerd. Zij twijfelt nu of zij aan de levensverzekeraar moet opgeven dat zij borstkanker heeft gehad. Hoe kan ik dit nagaan in haar medisch dossier?
Als de patiënte 10 jaar of langer vrij is van borstkanker, hoeft zij deze ziekte niet te melden als zij een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering wil afsluiten of wijzigen. Die termijn van 10 jaar begint te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Vanaf 1 januari 2025 geldt een termijn van 9 jaar als het gaat om borstkanker met stadium T1cN0M0 en een termijn van 7 jaar bij borstkanker met Stadium T1a N0M0 en T1bN0M0.
Het moment dat er sprake is van volledige remissie kun je mogelijk terugvinden in haar medisch dossier. Dat is bijvoorbeeld de datum van de operatieve verwijdering van de tumor, mits er daarna geen tekenen zijn geweest van terugkeer van de kanker. Dus als de patiënte in 2010 geopereerd is en de kanker daarna niet is teruggekeerd, is zij inmiddels langer dan 10 jaar tumorvrij.
Is er geen duidelijke datum in het dossier terug te vinden? Dan kun je aan de hand van de informatie die je wel hebt, een inschatting maken van de datum waarop de volledige remissie aannemelijk is.
Sinds 1 januari 2021 geldt er een nieuwe regeling voor ex-kankerpatiënten die een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering willen afsluiten of wijzigen. Zij hoeven niet meer op hun gezondheidsverklaring te vermelden dat ze kanker hebben gehad, als zij 10 jaar of langer geleden ‘genezen’ zijn en de kanker daarna niet teruggekomen is. Daarbij geldt het volgende:
De termijn is 5 jaar als de kandidaat-verzekerde 20 jaar of jonger was toen de diagnose werd gesteld.
Volledige remissie
Volgens het Besluit verzekeringskeuringen ex-kankerpatiënten begint de termijn van 10 jaar (of korter) te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld de datum zijn van de operatieve verwijdering van een tumor of tumor met regionale lymfklieren, waarbij er (ook achteraf) geen aanwijzingen van uitzaaiingen op afstand zijn.
Eventuele aanvullende behandelingen, zoals preventieve chemokuren of hormoontherapie, die uitsluitend zijn bedoeld om de kans op recidief te verkleinen, tellen bij de bepaling van de verjaringstermijn niet mee.
Dat is anders wanneer de primaire behandeling van de maligniteit bestaat uit bestraling en/of chemokuren. In die gevallen kan het moment van volledige remissie langer op zich laten wachten, als pas bij een volgende controle naar het oordeel van de behandelend hulpverlener er geen aanwijzingen meer zijn van aanwezigheid van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit laboratorium- of beeldvormend onderzoek.
Nagaan in medisch dossier
Het is voorstelbaar dat de patiënte niet precies meer weet sinds wanneer zij kankervrij is of van welk stadium in haar geval precies sprake was. Het is ook begrijpelijk dat zij dat bij je navraagt, omdat de antwoorden op die vragen mogelijk in haar medisch dossier zijn te vinden. Je hebt op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) een dossier van de patiënte bijgehouden. Daarin moet je ook informatie over die behandeling hebben opgenomen. Blijkt uit jouw dossier niet wat het moment van volledige remissie of van welk stadium sprake was? Dan kun je de patiënte verwijzen naar een andere hulpverlener die betrokken was bij de primaire behandeling.
Lukt het ook niet om deze informatie bij een andere hulpverlener te achterhalen? Dan mag je met de informatie die je wel hebt, een schatting (aanname) maken van de datum van volledige remissie. Die schatting hoeft niet op de dag nauwkeurig te zijn. Zo kun je bijvoorbeeld uitgaan van de laatste datum waarop er nog behandeling plaatsvond. Op basis daarvan kun je een onderbouwde inschatting maken van de datum van volledige remissie. Die geschatte datum is dan het startpunt voor de verjaringstermijnen die gelden voor de plicht om de kanker te melden.
Verantwoordelijkheid patiënt
Je bent als arts niet degene die bepaalt of de patiënte onder de regeling valt of niet. Dat moet de patiënte zelf bepalen. Ook moet de patiënte zelf bepalen of zij haar ziektehistorie met kanker moet melden of niet. Heb je de informatie over het moment van volledige remissie aan de patiënte verstrekt? En is dat moment van volledige remissie korter dan 10 jaar geleden, respectievelijk 9 of 7 jaar? Dan is het de verantwoordelijkheid van je patiënte om de gezondheidsverklaring naar waarheid in te vullen en de kanker te vermelden.
Voor welke verzekeringen geldt deze regeling?
Deze regeling is alleen van toepassing op:
1. overlijdensrisicoverzekeringen waarvan:
de verzekerde som niet hoger is dan € 328.131,- euro (prijspeil per 1 juli 2023; dit bedrag wordt elke 3 jaar aangepast aan de consumentenprijsindex); en
de looptijd eindigt voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 71 jaar heeft bereikt;
2. uitvaartverzekeringen die zijn aangegaan of afgesloten voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 61 jaar heeft bereikt.
Een verloskundige heeft mij (huisarts) gevraagd om medische gegevens te verstrekken over een patiënte die zij tijdens de zwangerschap begeleidt. Ik heb begrepen dat je aan rechtstreeks betrokken hulpverleners medische gegevens mag verstrekken zonder toestemming van de patiënt. Geldt dat ook in dit geval?
Je hebt in dit geval toestemming van de patiënt nodig om informatie aan de verloskundige te verstrekken. De verloskundige en jij zijn namelijk niet rechtstreeks betrokken bij de uitvoering van dezelfde geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt.1
Artsen mogen in beginsel geen informatie over een patiënt aan derden verstrekken.2 Dit geldt niet voor informatieverstrekking aan personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt.3 Aan die personen mag de arts wel zonder toestemming informatie verstrekken, als die informatie noodzakelijk is voor de werkzaamheden die zij in het kader van de behandelingsovereenkomst verrichten.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV) hebben samenwerkingsafspraken gemaakt. Uitgangspunt daarin is dat de vrouw toestemming moet geven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. In uitzonderingsgevallen kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening.
Rechtstreeks betrokken hulpverleners
Rechtstreeks betrokken hulpverleners zijn in het algemeen personen die als behandelteam, op gelijkgerichte wijze, betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt. Te denken valt aan:
Ook andere personen dan hulpverleners kunnen onder de rechtstreeks betrokkenen vallen. Denk aan personen die belast zijn met de financiële afwikkeling van een behandeling.
Niet rechtstreeks betrokken hulpverleners
Voor hulpverleners die niet rechtstreeks bij de uitvoering van een behandelingsovereenkomst met een patiënt zijn betrokken, geldt het beroepsgeheim. Dat betekent dat een arts alleen informatie aan die hulpverleners mag verstrekken als er sprake is van een van de volgende doorbrekingsgronden:
Zie voor meer informatie over het doorbreken van het beroepsgeheim paragraaf 1.5 van de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
1 Zie ook de Samenwerkingsafspraken huisartsen en verloskundigen. Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de zwangere en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. Toestemming is ook het uitgangspunt bij het verstrekken van informatie uit de zwangerschap en kraamperiode door de verloskundige aan de huisarts voor de nacontrole. Zie de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (2020, Versie 1.2, par. 6.1.3).
2 Artikel 7:457 lid 1 BW.
3 Artikel 7:457 lid 2 BW.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld. Heeft de jeugdbeschermer die de ondertoezichtstelling uitvoert nu gezag over het kind? En mag ik de jeugdbeschermer toegang geven tot het medisch dossier van het kind?
De jeugdbeschermer in kwestie heeft geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Het gezag ligt immers nog bij beide ouders. Dat betekent dat je de jeugdbeschermer geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag je de jeugdbeschermer gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. Soms ben je daar zelfs toe verplicht, namelijk als de jeugdbeschermer om informatie verzoekt en die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS.
Wat is een OTS?
Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een Gecertificeerde Instelling (GI) aan die de OTS uitvoert. De GI wijst vervolgens een jeugdbeschermer1 aan, die ondersteuning biedt aan het gezin.
OTS & ouderlijk gezag
Bij een OTS behouden beide ouders in principe het ouderlijk gezag.2 Wel zijn zij verplicht om de aanwijzingen van de jeugdbeschermer op te volgen. Als ouders weigeren mee te werken met de jeugdbeschermer is het in het uiterste geval mogelijk om het ouderlijk gezag te laten beëindigen. Daarvoor is een gezagsbeëindigende maatregel nodig, welke door een kinderrechter kan worden opgelegd. Als er geen ouder met gezag meer is, krijgt het kind een voogd. Die voogd heeft dan het gezag over een kind.
Toegang tot het medisch dossier
Omdat de jeugdbeschermer in kwestie geen gezag heeft over het kind, heeft hij ook geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. Je mag de jeugdbeschermer dan ook geen inzage in of afschrift van het dossier geven.
Informatie verstrekken aan de jeugdbeschermer die de OTS uitvoert
Als een jeugdbeschermer die een OTS uitvoert om informatie verzoekt, ben je wettelijk verplicht de gevraagde informatie te verstrekken voor zover die informatie noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.3 Als arts heb je in dat geval een zogenoemde‘spreekplicht’.
Je kunt ook uit eigen beweging informatie aan de GI verstrekken. Daartoe bestaat een wettelijk meldrecht.4 Van dit recht mag je gebruikmaken als je dat noodzakelijk acht voor een OTS.
Bij informatieverstrekking aan de jeugdbeschermer op basis van de spreekplicht of het meldrecht hoef je de betrokkenen5 vooraf niet om toestemming te vragen. Het is wel wenselijk dat je vooraf aan de betrokkenen vertelt welke informatie je wilt verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.
1 De jeugdbeschermer die namens de GI een OTS uitvoert, werd voorheen ‘gezinsvoogd’ genoemd. Omdat de term ‘jeugdbeschermer’ ook wordt gebruikt voor andere taken van de GI, zoals jeugdhulp in een vrijwillig kader, in geval van voogdij of in het kader van reclassering, is het van belang om altijd te verifiëren welke rol de jeugdbeschermer vervult.
2 Hier staat ‘in principe’ omdat de wet (artikel 1:265e BW) wel de mogelijkheid biedt om het gezag van ouders met betrekking tot het geven van toestemming voor een medische behandeling over te hevelen aan de GI, c.q. de jeugdbeschermer. Dit kan echter alleen als het gaat om een kind dat jonger is dan 12 jaar of ouder is dan 12 jaar maar niet in staat is tot een redelijke waardering van belangen, én dat kind onder toezicht is gesteld én uit huis is geplaatst. Over deze gedeeltelijke gezagsuitoefening door de GI wordt door de kinderrechter beslist.
3 Dit staat in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.
4 Dit staat ook in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.
5 In geval van kindermishandeling gaat het in ieder geval om: de minderjarige(n) en de gezagdragende ouder(s) of andere vertegenwoordiger(s).