Dossier / bijgewerkt: 28 september 2022
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de WGBO . Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier
opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Een verloskundige heeft mij (huisarts) gevraagd om medische gegevens te verstrekken over een patiënte die zij tijdens de zwangerschap begeleidt. Ik heb begrepen dat je aan rechtstreeks betrokken hulpverleners medische gegevens mag verstrekken zonder toestemming van de patiënt. Geldt dat ook in dit geval?
U heeft in dit geval toestemming van de patiënt nodig om informatie aan de verloskundige te verstrekken. De verloskundige en u zijn namelijk niet rechtstreeks betrokken bij de uitvoering van dezelfde geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt.1
Artsen mogen in beginsel geen informatie over een patiënt aan derden verstrekken.2 Dit geldt niet voor informatieverstrekking aan personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt.3 Aan die personen mag de arts wel zonder toestemming informatie verstrekken, als die informatie noodzakelijk is voor de werkzaamheden die zij in het kader van de behandelingsovereenkomst verrichten.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV) hebben samenwerkingsafspraken gemaakt. Uitgangspunt daarin is dat de vrouw toestemming moet geven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. In uitzonderingsgevallen kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening.
Rechtstreeks betrokken hulpverleners
Rechtstreeks betrokken hulpverleners zijn in het algemeen personen die als behandelteam, op gelijkgerichte wijze, betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt. Te denken valt aan:
Ook andere personen dan hulpverleners kunnen onder de rechtstreeks betrokkenen vallen. Denk aan personen die belast zijn met de financiële afwikkeling van een behandeling.
Niet rechtstreeks betrokken hulpverleners
Voor hulpverleners die niet rechtstreeks bij de uitvoering van een behandelingsovereenkomst met een patiënt zijn betrokken, geldt het beroepsgeheim. Dat betekent dat een arts alleen informatie aan die hulpverleners mag verstrekken als er sprake is van een van de volgende doorbrekingsgronden:
Zie voor meer informatie over het doorbreken van het beroepsgeheim paragraaf 1.5 van de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
1 Zie ook de Samenwerkingsafspraken huisartsen en verloskundigen. Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de zwangere en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. Toestemming is ook het uitgangspunt bij het verstrekken van informatie uit de zwangerschap en kraamperiode door de verloskundige aan de huisarts voor de nacontrole. Zie de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (2020, Versie 1.2, par. 6.1.3).
2 Artikel 7:457 lid 1 BW.
3 Artikel 7:457 lid 2 BW.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld. Heeft de jeugdbeschermer die de ondertoezichtstelling uitvoert nu gezag over het kind? En mag ik de jeugdbeschermer toegang geven tot het medisch dossier van het kind?
De jeugdbeschermer in kwestie heeft geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Het gezag ligt immers nog bij beide ouders. Dat betekent dat u de jeugdbeschermer geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag u de jeugdbeschermer gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. Soms bent u daar zelfs toe verplicht, namelijk als de jeugdbeschermer om informatie verzoekt en die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS.
Wat is een OTS?
Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een Gecertificeerde Instelling (GI) aan die de OTS uitvoert. De GI wijst vervolgens een jeugdbeschermer1 aan, die ondersteuning biedt aan het gezin.
OTS & ouderlijk gezag
Bij een OTS behouden beide ouders in principe het ouderlijk gezag.2 Wel zijn zij verplicht om de aanwijzingen van de jeugdbeschermer op te volgen. Als ouders weigeren mee te werken met de jeugdbeschermer is het in het uiterste geval mogelijk om het ouderlijk gezag te laten beëindigen. Daarvoor is een gezagsbeëindigende maatregel nodig, welke door een kinderrechter kan worden opgelegd. Als er geen ouder met gezag meer is, krijgt het kind een voogd. Die voogd heeft dan het gezag over een kind.
Toegang tot het medisch dossier
Omdat de jeugdbeschermer in kwestie geen gezag heeft over het kind, heeft hij ook geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. U mag de jeugdbeschermer dan ook geen inzage in of afschrift van het dossier geven.
Informatie verstrekken aan de jeugdbeschermer die de OTS uitvoert
Als een jeugdbeschermer die een OTS uitvoert om informatie verzoekt, bent u wettelijk verplicht de gevraagde informatie te verstrekken voor zover die informatie noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.3 Als arts heeft u in dat geval een zogenoemde‘spreekplicht’.
U kunt ook uit eigen beweging informatie aan de GI verstrekken. Daartoe bestaat een wettelijk meldrecht.4 Van dit recht mag u gebruikmaken als u dat noodzakelijk acht voor een OTS.
Bij informatieverstrekking aan de jeugdbeschermer op basis van de spreekplicht of het meldrecht hoeft u de betrokkenen5 vooraf niet om toestemming te vragen. Het is wel wenselijk dat u vooraf aan de betrokkenen vertelt welke informatie u wilt verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.
1 De jeugdbeschermer die namens de GI een OTS uitvoert, werd voorheen ‘gezinsvoogd’ genoemd. Omdat de term ‘jeugdbeschermer’ ook wordt gebruikt voor andere taken van de GI, zoals jeugdhulp in een vrijwillig kader, in geval van voogdij of in het kader van reclassering, is het van belang om altijd te verifiëren welke rol de jeugdbeschermer vervult.
2 Hier staat ‘in principe’ omdat de wet (artikel 1:265e BW) wel de mogelijkheid biedt om het gezag van ouders met betrekking tot het geven van toestemming voor een medische behandeling over te hevelen aan de GI, c.q. de jeugdbeschermer. Dit kan echter alleen als het gaat om een kind dat jonger is dan 12 jaar of ouder is dan 12 jaar maar niet in staat is tot een redelijke waardering van belangen, én dat kind onder toezicht is gesteld én uit huis is geplaatst. Over deze gedeeltelijke gezagsuitoefening door de GI wordt door de kinderrechter beslist.
3 Dit staat in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.
4 Dit staat ook in artikel 7.3.11 lid 4 van de Jeugdwet.
5 In geval van kindermishandeling gaat het in ieder geval om: de minderjarige(n) en de gezagdragende ouder(s) of andere vertegenwoordiger(s).
Wat moet ik als arts doen met een levenstestament dat de patiënt heeft opgesteld bij de notaris en waar medische verklaringen in staan?
Regelmatig komen patiënten bij mij met een levenstestament, dat is opgesteld bij de notaris. In dat document staat vaak een behandelverbod en een euthanasieverzoek. Wat moet ik met een dergelijk levenstestament doen?
Een levenstestament is een document dat door de notaris is opgesteld. Hierin zijn persoonlijke wensen van de patiënt vastgelegd voor de situatie dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. In dit document kunnen ook passages staan over een behandelverbod en euthanasie.
Voeg het levenstestament niet zonder gesprek aan het medisch dossier toe, maar beschouw het als een aanleiding om met de patiënt te praten over het levenseinde.
Bekijk met de patiënt of de eventuele medische passages in het levenstestament voldoende houvast bieden om (niet) te handelen. Als het levenstestament voor u onvoldoende houvast biedt, leg dan uit dat het van belang is dat de patiënt in een ander, persoonlijk document, in eigen bewoordingen en zo concreet mogelijk, de eigen wensen rond het levenseinde opschrijft en deze met u bespreekt. Zo is voor u én de patiënt duidelijk wat bedoeld wordt en worden misverstanden voorkomen.
De checklist wilsverklaringen en de handreiking Tijdig praten over het levenseinde van de KNMG geven de arts hiervoor handvatten. Ook voor de patiënt bestaan handvatten voor het opstellen van een wilsverklaring. Beide documenten kunnen met toestemming van de patiënt worden opgeslagen in het medisch dossier.
De Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (KNB) stelt modellen ter beschikking die gebruikt kunnen worden om zogenoemde notariële levenstestamenten op te stellen. Een levenstestament is een document waarin persoonlijke wensen vastgelegd worden voor het moment dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. In het levenstestament kan de patiënt onder andere een vertegenwoordiger aanwijzen. Ook kunnen er medische passages zijn opgenomen over bijvoorbeeld euthanasie en een behandelverbod.
De KNB heeft voor de arts een uitleg gemaakt over het levenstestament. In de uitleg voor patiënten wordt patiënten aangeraden om een gesprek met de arts te hebben en hun wensen nader toe te lichten en deze zo nodig in een aparte verklaring op te schrijven.
Mensen denken regelmatig dat zij met een levenstestament van de notaris een behandelverbod of euthanasie ‘geregeld’ hebben. Dat is echter niet het geval. Dit misverstand leidt soms tot spanningen tussen arts en patiënt en/of diens naasten. Het is belangrijk deze verwachtingen van de patiënt en diens naasten te corrigeren.
Het medische deel van het levenstestament bestaat doorgaans uit standaardpassages. Daardoor kunnen misverstanden ontstaan over de daadwerkelijke bedoelingen van de patiënt. Het levenstestament beschrijft bijvoorbeeld niet altijd wat de patiënt verstaat onder ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ of voor welke specifieke situaties het behandelverbod geldt.
Een levenstestament van de notaris is doorgaans dan ook niet geschikt om de wensen van de patiënt rond medische behandeling of euthanasie duidelijk genoeg vast te leggen. Daarvoor is het nodig dat de patiënt voldoende wordt voorgelicht over de (on)mogelijkheden van de arts, bijvoorbeeld als het gaat om euthanasie of een behandelverbod. Een gesprek met een arts hierover is daarom nodig.
Het gesprek met de arts zorgt ervoor dat de patiënt tot een weloverwogen en duidelijke keuze komt over euthanasie of een behandelverbod én dat die keuze ook voor de arts duidelijk genoeg is. Beschouw het levenstestament daarom vooral als een aanleiding om met de patiënt te spreken over het levenseinde. In dat gesprek kunnen de wensen en verwachtingen van de patiënt in kaart gebracht worden. Ook kan de arts de eigen opvattingen schetsen en de patiënt voorlichten over euthanasie en andere mogelijkheden rond het levenseinde.
Samenvattend: voor het daadwerkelijk opstellen van een behandelverbod en/of een schriftelijk euthanasieverzoek is het belangrijk dat de patiënt in een ander document de eigen wensen rond het levenseinde opschrijft. Deze verklaring moet zo concreet mogelijk en in eigen woorden opgeschreven zijn. Ook moet de verklaring altijd met de arts zijn besproken. Zie voor handvatten de checklist wilsverklaringen en de handreiking Tijdig praten over het levenseinde. Ook voor de patiënt bestaan handvatten voor het opstellen van een wilsverklaring.
Voor intrekking of wijziging van de medische wilsverklaringen, zoals het behandelverbod en het euthanasieverzoek, hoeft de patiënt niet terug naar de notaris. De laatst vastgelegde wilsverklaring is de geldende.