Dossier / bijgewerkt: 28 september 2022
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de WGBO . Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier
opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Een medewerker van een gemeentelijk sociaal team vraagt mij als arts om medische gegevens over een patiënt per e-mail naar hem te versturen. Ik krijg wel vaker, ook van andere instanties, verzoeken om gegevens over mijn patiënten te mailen. Mag dat wel volgens de privacywet AVG?
Je mag alleen medische gegevens per e-mail versturen als dat op een beveiligde wijze gebeurt. Dit kan bijvoorbeeld door het document met de medische gegevens te versleutelen en het wachtwoord via een ander medium, zoals sms, te versturen. Ook kun je gebruikmaken van beveiligde e-mailtoepassingen zoals Zorgmail, of van een online portaal waarbij toegang via meerdere stappen plaatsvindt (multifactor-authenticatie). Daarnaast moet je, voordat je de medische gegevens per e-mail naar een ander verzendt, controleren of deze persoon de gegevens mag ontvangen
Er bestaat geen wettelijke bepaling voor het uitwisselen van medische gegevens per e-mail, ook niet in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Uit de algemeen geformuleerde regels over de omgang met medische gegevens volgt dat een hulpverlener medische gegevens die tot patiënten herleidbaar zijn, alleen per e-mail mag versturen als deze voldoende beveiligd zijn.
Voordat je de medische gegevens per e-mail naar een ander verzendt, moet eerst vaststaan dat de ontvanger deze gegevens mag ontvangen. Vanwege het beroepsgeheim mag je als arts immers niet zomaar medische gegevens aan derden verstrekken. Lees hier meer over in de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
Als je hebt vastgesteld dat je de medische gegevens aan de betreffende persoon mag verstrekken, is de volgende stap om te bekijken of dat via e-mail kan. Bij verzending via e-mail bestaat het risico dat de gegevens bij onbevoegden terechtkomen. Gebruik je bijvoorbeeld Gmail, dan heeft Google toegang tot de vertrouwelijke patiëntinformatie in je e-mailberichten. Ook kan medisch-inhoudelijke informatie worden afgeleid uit het feit dat ervan uit of naar een bepaald e-mailadres is gecommuniceerd (denk aan psychiater@psychiater.nl).
Je moet daarom vooraf een risico-inschatting maken. Daarbij verdient het de voorkeur om de gegevens versleuteld te versturen.
Het is niet zo dat patiëntgegevens nooit per e-mail mogen worden verstrekt. Wel adviseren wij om daarbij de volgende tips in het oog te houden (in navolging van de AVG Helpdesk Zorg en Welzijn):
1. Vergroot bij jezelf en je collega’s/medewerkers het bewustzijn van de risico’s van e-mail en de regels voor een veilig gebruik daarvan. Belangrijke regels zijn:
Beperk zo veel mogelijk het gebruik van gevoelige persoonsgegevens in de tekst van de mail zelf.
Stuur geen bijlagen mee waar gevoelige persoonsgegevens in staan.
Dubbelcheck altijd de geadresseerde voordat je op ‘verzenden’ klikt.
Vraag de ontvanger om een bevestiging van ontvangst. Dan ontdekt u het sneller als het onverhoopt toch is misgegaan.
Maak duidelijke afspraken over wat te doen bij malware of phishing.
Als er een collega weggaat uit je praktijk, hef diens e-mailadres dan op.
Als een collega tijdelijk je praktijk komt versterken, regel dan goed welke autorisaties hij krijgt.
2. Gebruik alleen gewone e-mail als er in je mail (of de bijlage) geen vertrouwelijke persoonsgegevens staan, zoals patiëntgegevens. Gebruik anders beveiligde e-mail.
3. Wil je informatie uitwisselen binnen je eigen instelling?
Zet in je mail dan een link naar het bestand in plaats van het bestand zelf mee te sturen.
4. Wil je informatie uitwisselen met andere partijen (zoals andere zorginstellingen, leveranciers, gemeenten)? Volg dan deze tips:
Stuur geen onbeveiligde bijlagen mee, maar versleutel het bestand dat je meestuurt. Dat kan eenvoudig via 7-Zip. Verstuur daarna het wachtwoord van het bestand via een ander medium.
Informeer bij andere instellingen of zij al gebruikmaken van beveiligde mailverbindingen en sluit waar mogelijk aan.
Gebruik een online portaal dat met multifactor-authenticatie is ingericht. Dit houdt in dat je alleen toegang krijgt met je naam en wachtwoord plus een derde kenmerk, bijvoorbeeld een token of een sms-code (zoals bij online bankieren).
5. Wil je informatie uitwisselen met cliënten of patiënten? Dan moet je je houden aan de norm van de Autoriteit Persoonsgegevens voor het e-mailverkeer tussen arts en patiënt. Op grond daarvan mag je alleen met je patiënt mailen als je ervoor hebt gezorgd dat:
De persoonsgegevens in bijlagen bij je e-mailberichten versleuteld zijn.
Het e-mailverkeer tussen mailservers versleuteld is met één of meer moderne internetstandaard(en).
6. Wil de patiënt je mailen met gevoelige gegevens in een bijlage?
Attendeer de patiënt dan op de mogelijkheid om een dergelijk document te versleutelen . En vraag het wachtwoord van het document via een ander medium te versturen.
Een patiënte van 55 jaar wil een uitvaartverzekering afsluiten. Daarvoor moet ze van de verzekeraar een gezondheidsverklaring invullen. In de toelichting heeft zij gelezen dat zij niet hoeft op te geven dat zij kanker heeft gehad, als dat 10 jaar of langer geleden is en de kanker sindsdien niet meer is teruggekeerd. Zij twijfelt nu of zij aan de levensverzekeraar moet opgeven dat zij borstkanker heeft gehad. Hoe kan ik dit nagaan in haar medisch dossier?
Als de patiënte 10 jaar of langer vrij is van borstkanker, hoeft zij deze ziekte niet te melden als zij een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering wil afsluiten of wijzigen. Die termijn van 10 jaar begint te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Sinds 1 januari 2025 geldt een termijn van 9 jaar als het gaat om borstkanker met stadium T1cN0M0 en een termijn van 7 jaar bij borstkanker met Stadium T1a N0M0 en T1bN0M0.
Het moment dat er sprake is van volledige remissie kun je mogelijk terugvinden in haar medisch dossier. Dat is bijvoorbeeld de datum van de operatieve verwijdering van de tumor, mits er daarna geen tekenen zijn geweest van terugkeer van de kanker. Dus als de patiënte in 2010 geopereerd is en de kanker daarna niet is teruggekeerd, is zij inmiddels langer dan 10 jaar tumorvrij.
Is er geen duidelijke datum in het dossier terug te vinden? Dan kun je aan de hand van de informatie die je wel hebt, een inschatting maken van de datum waarop de volledige remissie aannemelijk is.
Sinds 1 januari 2021 geldt er een regeling voor ex-kankerpatiënten die een overlijdensrisicoverzekering of uitvaartverzekering willen afsluiten of wijzigen. Zij hoeven niet meer op hun gezondheidsverklaring te vermelden dat ze kanker hebben gehad, als zij 10 jaar of langer geleden ‘genezen’ zijn en de kanker daarna niet teruggekomen is. Daarbij geldt het volgende:
De termijn is 5 jaar als de kandidaat-verzekerde 20 jaar of jonger was toen de diagnose werd gesteld.
Volledige remissie
Volgens het Besluit verzekeringskeuringen ex-kankerpatiënten begint de termijn van 10 jaar (of korter) te lopen op het moment van ‘volledige remissie’. Dat is het moment waarop er volgens de hulpverlener die de patiënte heeft behandeld, geen aanwijzingen meer zijn van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld de datum zijn van de operatieve verwijdering van een tumor of tumor met regionale lymfklieren, waarbij er (ook achteraf) geen aanwijzingen van uitzaaiingen op afstand zijn.
Eventuele aanvullende behandelingen, zoals preventieve chemokuren of hormoontherapie, die uitsluitend zijn bedoeld om de kans op recidief te verkleinen, tellen bij de bepaling van de verjaringstermijn niet mee.
Dat is anders wanneer de primaire behandeling van de maligniteit bestaat uit bestraling en/of chemokuren. In die gevallen kan het moment van volledige remissie langer op zich laten wachten, als pas bij een volgende controle naar het oordeel van de behandelend hulpverlener er geen aanwijzingen meer zijn van aanwezigheid van ziekteactiviteit. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit laboratorium- of beeldvormend onderzoek.
Nagaan in medisch dossier
Het is voorstelbaar dat de patiënte niet precies meer weet sinds wanneer zij kankervrij is of van welk stadium in haar geval precies sprake was. Het is ook begrijpelijk dat zij dat bij je navraagt, omdat de antwoorden op die vragen mogelijk in haar medisch dossier zijn te vinden. Je hebt op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) een dossier van de patiënte bijgehouden. Daarin moet je ook informatie over die behandeling hebben opgenomen. Blijkt uit jouw dossier niet wat het moment van volledige remissie of van welk stadium sprake was? Dan kun je de patiënte verwijzen naar een andere hulpverlener die betrokken was bij de primaire behandeling.
Lukt het ook niet om deze informatie bij een andere hulpverlener te achterhalen? Dan mag je met de informatie die je wel hebt, een schatting (aanname) maken van de datum van volledige remissie. Die schatting hoeft niet op de dag nauwkeurig te zijn. Zo kun je bijvoorbeeld uitgaan van de laatste datum waarop er nog behandeling plaatsvond. Op basis daarvan kun je een onderbouwde inschatting maken van de datum van volledige remissie. Die geschatte datum is dan het startpunt voor de verjaringstermijnen die gelden voor de plicht om de kanker te melden.
Verantwoordelijkheid patiënt
Je bent als arts niet degene die bepaalt of de patiënte onder de regeling valt of niet. Dat moet de patiënte zelf bepalen. Ook moet de patiënte zelf bepalen of zij haar ziektehistorie met kanker moet melden of niet. Heb je de informatie over het moment van volledige remissie aan de patiënte verstrekt? En is dat moment van volledige remissie korter dan 10 jaar geleden, respectievelijk 9 of 7 jaar? Dan is het de verantwoordelijkheid van je patiënte om de gezondheidsverklaring naar waarheid in te vullen en de kanker te vermelden.
Voor welke verzekeringen geldt deze regeling?
Deze regeling is alleen van toepassing op:
1. overlijdensrisicoverzekeringen waarvan:
de verzekerde som niet hoger is dan € 328.131,- euro (prijspeil per 1 juli 2023; dit bedrag wordt elke 3 jaar aangepast aan de consumentenprijsindex); en
de looptijd eindigt voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 71 jaar heeft bereikt;
2. uitvaartverzekeringen die zijn aangegaan of afgesloten voordat de verzekerde persoon de leeftijd van 61 jaar heeft bereikt.
Een verloskundige heeft mij (huisarts) gevraagd om medische gegevens te verstrekken over een patiënte die zij tijdens de zwangerschap begeleidt. Ik heb begrepen dat je aan rechtstreeks betrokken hulpverleners medische gegevens mag verstrekken zonder toestemming van de patiënt. Geldt dat ook in dit geval?
Je hebt in dit geval toestemming van de patiënt nodig om informatie aan de verloskundige te verstrekken. De verloskundige en jij zijn namelijk niet rechtstreeks betrokken bij de uitvoering van dezelfde geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt.1
Artsen mogen in beginsel geen informatie over een patiënt aan derden verstrekken.2 Dit geldt niet voor informatieverstrekking aan personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt.3 Aan die personen mag de arts wel zonder toestemming informatie verstrekken, als die informatie noodzakelijk is voor de werkzaamheden die zij in het kader van de behandelingsovereenkomst verrichten.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV) hebben samenwerkingsafspraken gemaakt. Uitgangspunt daarin is dat de vrouw toestemming moet geven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. In uitzonderingsgevallen kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening.
Rechtstreeks betrokken hulpverleners
Rechtstreeks betrokken hulpverleners zijn in het algemeen personen die als behandelteam, op gelijkgerichte wijze, betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt. Te denken valt aan:
Ook andere personen dan hulpverleners kunnen onder de rechtstreeks betrokkenen vallen. Denk aan personen die belast zijn met de financiële afwikkeling van een behandeling.
Niet rechtstreeks betrokken hulpverleners
Voor hulpverleners die niet rechtstreeks bij de uitvoering van een behandelingsovereenkomst met een patiënt zijn betrokken, geldt het beroepsgeheim. Dat betekent dat een arts alleen informatie aan die hulpverleners mag verstrekken als er sprake is van een van de volgende doorbrekingsgronden:
Zie voor meer informatie over het doorbreken van het beroepsgeheim paragraaf 1.5 van de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
1 Zie ook de Samenwerkingsafspraken huisartsen en verloskundigen. Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de zwangere en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. Toestemming is ook het uitgangspunt bij het verstrekken van informatie uit de zwangerschap en kraamperiode door de verloskundige aan de huisarts voor de nacontrole. Zie de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (2020, Versie 1.2, par. 6.1.3).
2 Artikel 7:457 lid 1 BW.
3 Artikel 7:457 lid 2 BW.