Dossier / bijgewerkt: 27 mei 2022
Met ‘fraude’ of ‘fraude in de zorg’ wordt gedoeld op het opzettelijk en structureel onjuist handelen, en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg, met het oog op eigen of andermans financieel gewin. Artsen maken zich schuldig aan financiële fraude in de zorg indien zij opzettelijk en structureel teveel declareren of voor de zorg bedoelde gelden anderszins bewust onjuist aanwenden om zichzelf of anderen daarmee tegoed te doen. Ook patiënten en tussenpersonen kunnen zich schuldig maken aan fraude. Artsen dragen vanuit hun professionele verantwoordelijkheid ook een financiële verantwoordelijkheid. Voor de zorg bestemde middelen moeten rechtmatig en doelmatig worden ingezet.
Het Ministerie van VWS, het Openbaar Ministerie, de FIOD en de Inspectie SZW hebben de KNMG laten weten dat signalen en vermoedens van fraude soms niet goed kunnen worden onderzocht, doordat artsen zich ten onrechte beroepen op hun beroepsgeheim. De KNMG vindt het beroepsgeheim een groot goed ter waarborging van de toegankelijkheid van de zorg en de privacy van de patiënt, dat niet zomaar aan de kant kan worden geschoven met het oog op de opsporing van mogelijke strafbare feiten. Tegelijkertijd mag het beroepsgeheim geen dekmantel zijn om onderzoek naar fraude te belemmeren. De KNMG heeft daarom afspraken gemaakt met het ministerie van VWS, het Openbaar Ministerie, de Inspectie SZW en de FIOD over het waarborgen van het beroepsgeheim bij het doen van strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke financiële fraude in de zorg. Die waarborg zit hem in de inzet van een onafhankelijk deskundige arts (ODA), die door de KNMG kan worden ingezet bij serieuze signalen en vermoedens van fraude in de zorg. Deze afspraken zijn neergelegd in een convenant, dat in oktober 2016 in getekend door de betrokken partijen.
De KNMG waarschuwt ervoor om de term fraude niet te gebruiken voor zaken die niets van doen hebben met opzettelijk en structureel onjuist handelen. Zo is afwijken van behandelvoorschriften soms noodzakelijk voor het verlenen van goede zorg. Daarnaast kunnen declaratieregels zo ingewikkeld zijn dat dit fouten in de hand werkt, zonder dat sprake is van opzet.
Het belang van professioneel handelen volgt ook uit de KNMG-Gedragscode voor artsen. Zoals omschreven in de toelichting van regel 2 van de Gedragscode: 'Het is van belang dat iedereen die zorg nodig heeft, deze zorg ook krijgt en dat deze zorg rechtvaardig is verdeeld. In een rechtvaardig zorgsysteem is zorg voor iedereen beschikbaar en toegankelijk. Als arts heb je hierin ook een verantwoordelijkheid. Je bevordert een rechtvaardig gezondheidszorgsysteem door bij te dragen aan de beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg.’
Heeft een arts aanwijzingen dat een collega handelt in strijd met deze regels, dan moet hij deze collega hierop aanspreken en zo nodig nadere stappen nemen om het handelen in strijd met deze regels te laten eindigen.
Wetsvoorstel Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg
In 2018 reageerde de KNMG met felle kritiek op de openbare internetconsultatie over de nieuwe Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg. Verplichte uitwisseling van informatie met gemeenten, zorgverzekeraars en wlz uitvoerders zou ervoor zorgen dat medische gegevens gedeeld worden met partijen en medewerkers zonder beroepsgeheim. Wij hebben hierover gesprekken gevoerd met het ministerie van VWS en het Informatieknooppunt zorgfraude (IKZ). In het wetsvoorstel dat vervolgens bij de Tweede Kamer werd ingediend, is expliciet vastgelegd dat het niet is toegestaan om gezondheidsgegevens te verstrekken die onder een beroepsgeheim vallen. De KNMG was blij met dit resultaat, maar heeft toch nogmaals bepleit dat de medische gegevens die vertrouwelijk van artsen zijn verkregen, ook in een later stadium tussen partijen (bijvoorbeeld gemeenten of zorgverzekeraars) en medewerkers onderling zónder medisch beroepsgeheim, niet zomaar mogen worden uitgewisseld en betere bescherming behoeven. In de toelichting op het Besluit (internetconsultatieversie) is nu opgenomen dat in het Waarschuwingsregister geen gegevens mogen worden opgeslagen die onder het medisch beroepsgeheim vallen. En dat waar vertrouwelijke gegevens tóch verstrekt moeten worden, zoals bijvoorbeeld in het kader van declaraties, deze alleen geanonimiseerd mogen worden uitgewisseld.
Ik heb van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vernomen dat patiënten klachten hebben over mijn praktijkvoering. De IGJ heeft een onderzoek ingesteld. Nu vraagt de IGJ mij om een schriftelijke reactie op een aantal vragen. Ben ik verplicht om daaraan mee te werken? En in hoeverre geldt hier het medisch beroepsgeheim?
U bent verplicht om mee te werken aan informatieverzoeken van de IGJ, als dat noodzakelijk is voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak. Gegevens die onder het beroepsgeheim vallen, mag u in beginsel niet verstrekken aan de IGJ. Dit mag alleen als de betrokken patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. In uitzonderlijke gevallen heeft de IGJ de wettelijke bevoegdheid om zonder toestemming van de patiënt een medisch dossier in te zien.
De IGJ is namens de overheid de belangrijkste toezichthouder op de kwaliteit van de zorg en het beroepsmatig functioneren van artsen. Zonder bevoegdheden kan de IGJ die taken niet uitvoeren. Tot die bevoegdheden behoren onder andere dat de IGJ inlichtingen mag opvragen en uw praktijk mag betreden zonder uw toestemming.
Tegelijkertijd heeft de wetgever aan de IGJ een aantal beperkingen opgelegd, die zij in acht moet nemen bij het uitoefenen van haar bevoegdheden. Zo moeten medewerkers van de IGJ zich altijd kunnen legitimeren. Daarnaast mag de IGJ alleen gebruikmaken van haar bevoegdheden voor zover dat noodzakelijk is voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak.
Vanwege de toezichthoudende rol van de IGJ zijn artsen in bepaalde situaties verplicht om mee te werken aan onderzoek van de IGJ en om informatie aan de IGJ te verstrekken. Als de IGJ daarom vraagt, moet u dus informatie verschaffen over uw praktijkvoering of over specifieke situaties. De IGJ gebruikt deze informatie doorgaans om te onderzoeken of u zich aan de normen voor goede zorgverlening houdt.
Beroepsgeheim
Als de IGJ om informatie verzoekt, bent u gebonden aan uw beroepsgeheim. Gegevens die onder het beroepsgeheim vallen, mag u in beginsel niet verstrekken aan de IGJ. Dit mag alleen als de betrokken patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Een uitzondering geldt als de IGJ u verdenkt van een ernstige situatie en u daarvoor een maatregel wil opleggen. In dat geval mag u voor uw verdediging gegevens gebruiken die onder uw beroepsgeheim vallen. Maar dit mag alleen voor zover dat voor uw verdediging echt nodig is.
Inzage in medische dossiers
De IGJ heeft in enkele bijzondere situaties de wettelijke bevoegdheid om inzage te vragen in patiëntendossiers. Zij zal alleen van deze inzagebevoegdheid gebruikmaken als dit redelijkerwijs noodzakelijk is voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak. De IGJ mag geen kopie maken van dossiergegevens.
Aan de inzagebevoegdheid is een geheimhoudingsplicht gekoppeld. Voor zover de betrokken zorgverlener uit hoofde van zijn beroep verplicht is om het dossier geheim te houden, geldt een gelijke verplichting voor de IGJ. Heeft de IGJ een dossier van een patiënt ingezien, dan getuigt het van uw zorgvuldigheid als arts, dat u uw patiënt hierover informeert.
Klachten tegen zorgaanbieders
De IGJ neemt overigens geen klachten van patiënten tegen zorgaanbieders in behandeling. Klachtbehandeling is geen taak van de IGJ, maar van klachtencommissies en klachtenfunctionarissen. Wel kan de IGJ uit klachten en andere signalen die zij ontvangt, de indruk krijgen dat er mogelijk sprake is van structurele tekortkomingen in het leveren van goede zorg. In dat geval mag de IGJ een onderzoek instellen en in het kader daarvan inlichtingen opvragen bij zorgaanbieders, waaronder artsen. De IGJ is niet verplicht om te melden van wie zij klachten over een zorgaanbieder heeft ontvangen. Dit om te voorkomen dat door openheid daarover schade ontstaat in de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt.
Vragen vanuit het Landelijk Meldpunt Zorg
Het kan voorkomen dat u vragen krijgt van het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ). Het LMZ is een onderdeel van de IGJ. Hier kunnen mensen met klachten over de zorg terecht voor steun en advies. De IGJ kan op basis van de klachten die het LMZ ontvangt een onderzoek instellen en navraag doen bij artsen. Anders dan bij de IGJ bent u niet verplicht om mee te werken aan onderzoek van het LMZ.
De KNMG wijst u er nadrukkelijk op dat u bij informatieverzoeken van het LMZ en de IGJ alert moet blijven op uw beroepsgeheim. Dat geldt temeer als u telefonisch wordt benaderd. U moet er dan van verzekerd zijn dat u met het LMZ of de IGJ spreekt. Daartoe kunt de beller vragen om zich schriftelijk tot u te wenden of u kunt aanbieden om terug te bellen.
Ik heb van een zorgverzekeraar een verzoek ontvangen om inzage te geven in het medisch dossier van een patiënt. De zorgverzekeraar wil controleren of ik een gedeclareerde behandeling voor deze patiënt daadwerkelijk heb uitgevoerd en of de behandeling paste bij diens zorgvraag. Ben ik als arts verplicht om inzage in het patiëntendossier te geven?
Als een zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg van een arts wil controleren, spreken we van een materiële controle. Bij zo’n controle bent u alleen verplicht om inzage te verlenen in patiëntendossiers als de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden. Dit betekent dat de verzekeraar pas inzage kan vragen als er geen andere, minder ingrijpende, manier is om de gedeclareerde zorg te controleren.
Materiële controle
Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
of de prestatie die een zorgaanbieder in rekening heeft gebracht, daadwerkelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’); en
of die geleverde prestatie het meest passend was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Eerst lichtere instrumenten
Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het medisch dossier van de verzekerde.
Daarna zwaardere instrumenten
Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel 'detailcontrole' toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het medisch dossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de arts over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het medisch dossier.
Inzageprocedure
Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de arts bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de arts, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de arts hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften volgt.
Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de arts daar vooraf om vraagt. Wij adviseren artsen om de medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkomt u dat u gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.
De inzage in het medisch dossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat u voor een onderzoek naar een declaratie van een blindedarmoperatie, geen inzage hoeft te verlenen in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Stappenplan
Krijgt u als arts een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of u deze inzage al dan niet verleent.
Ja. Net als bij andere vormen van mogelijk onprofessioneel handelen zijn artsen naar elkaar toe gehouden elkaar aan te spreken – en zich toetsbaar op te stellen. Dat is bij financieel handelen aangaande voor de zorg bestemde gelden en middelen niet anders. Elkaar aanspreken is dus regel.
Daarbij moet het volgende in ogenschouw worden genomen. De regels inzake financieel handelen in de zorg zijn complex. De complexiteit van regels biedt soms ook de mogelijkheid tot (bewust) onrechtmatig financieel handelen. Als er sprake is van opzettelijk en misleidend handelen, waarbij (financieel) voordeel wordt nagestreefd én waarbij declaratieregels of andere financiële regels worden overtreden dan is dat handelen strijdig met de professionaliteit van artsen.
Artsen die aanwijzingen hebben dat een collega handelt in strijd met de regels over professioneel financieel handelen voor artsen spreken de betreffende collega dus hierop aan en nemen zo nodig nadere stappen om het handelen in strijd met deze regels te laten eindigen. Tot die stappen kan horen het doen van een melding bij een daartoe aangewezen persoon of instantie, waaronder een leidinggevende tot aan de Nederlandse Zorgautoriteit. Tot dat laatste bent u overigens nooit verplicht.
Mogelijke overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Wet langdurige zorg (Wlz) en Zorgverzekeringswet (Zvw) door een zorgaanbieder, zorgverzekeraar of zorgkantoor kunnen worden gemeld bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa is immers het centrale loket voor meldingen van mogelijke ‘zorgfraude’; zo nodig leidt de NZa de melding door naar de politie of een andere organisatie.
Artsen dienen meldingen met in achtneming van het beroepsgeheim te doen. Zo dient de arts zich te beperken tot informatie over declaraties ten aanzien van bepaalde financiële handelingen. Het beroepsgeheim van de arts houdt namelijk in dat de arts aan anderen dan de patiënt geen medische gegevens/informatie verstrekt, tenzij patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven, dan wel indien er een wettelijke plicht tot spreken is.
Indien er sprake is van een zogeheten ‘conflict van plichten’ kan een arts besluiten medische gegevens/informatie te verstrekken zonder toestemming van de patiënt. Dat kan tegelijkertijd alleen indien door deze informatieverstrekking dreigende ernstige schade kan worden voorkomen en dat niet op een andere manier kan. Het conflict van plichten geldt nadrukkelijk niet om strafbare feiten op te lossen; dat is geen taak voor behandelend artsen.
Indien een arts overweegt een melding te doen zal het niet altijd nodig zijn het beroepsgeheim te doorbreken. Zo kan de arts bijvoorbeeld richting de NZa aangeven dat het gaat om declaraties over een bepaalde ingreep of uit een bepaalde periode, zonder dat gegevens in de melding worden verwerkt die te herleiden zijn tot een bepaalde patiënt.
Als een melding aan de NZa zonder doorbreking van het beroepsgeheim niet mogelijk is, dient de arts toestemming van patiënt te vragen voor het verstrekken van de medische gegevens. Ook in dat geval moet de arts terughoudendheid betrachten en geen niet-noodzakelijke medische gegevens verstrekken.
Als de NZa informatie heeft gekregen over bijvoorbeeld tijdvak, soort van ingreepsoort of locatie, en de NZa vermoedt onrechtmatigheden, dan heeft zij volgens de wet als uiterste middel de bevoegdheid om de arts te verplichten inzage te verstrekken in medische persoonsgegevens. De arts die deze verplichting krijgt opgelegd, is gehouden om in dat geval zijn beroepsgeheim te doorbreken en de informatie aan de NZa te verstrekken. De NZa mag alleen van deze bevoegdheid gebruik maken voor zover het noodzakelijk is voor hun onderzoek en voor zover zij niet met minder ingrijpende maatregelen kunnen volstaan. Vanwege deze gevolgen is het van belang dat artsen zeer zorgvuldig omgaan bij het overwegen een melding te doen bij de NZa en altijd eerst proberen de vermoedens met de betrokkene(n) zelf te bespreken.
De Nza is een zelfstandig bestuursorgaan, dat wil zeggen een onderdeel van onze overheid met eigen taken en bevoegdheden. Zij oefent haar (overheids-)taken zelfstandig uit. Zij is onafhankelijk toezichthouder in de zorg.
De NZA heeft onder andere als taak er voor te zorgen dat alle partijen zich houden aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving, te weten de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Naast toezicht houden is zij belast met regulering, handhaving en uitvoering. Daarbij is de NZa gehouden aan allerlei regels om ervoor te zorgen dat een en ander zorgvuldig gebeurt en de rechten van burgers – waaronder artsen – worden gerespecteerd.
Ja, de NZa heeft de bevoegdheid om medische gegevens vallend onder het beroepsgeheim van een arts bij diezelfde arts of de instelling waarvoor de arts werkt op te vragen, voor zover de NZa die gegevens nodig heeft ter uitvoering van haar wettelijk vastgelegde taken. Het gaat hierbij niet alleen om inzage, maar ook moeten artsen op verzoek van de NZa kopieën van dossiers verstrekken. Dit is een van de wettelijke uitzonderingen die doorbreking van het beroepsgeheim toelaatbaar maakt.
De NZa mag geen misbruik van deze bevoegdheid maken.
De NZa heeft de wettelijke bevoegdheid om zorgaanbieders te verplichten medische gegevens te verstrekken. Indien de NZa gebruik maakt van deze wettelijke bevoegdheid bent u in de regel tot medewerking verplicht. Aangezien gebruikmaking van deze bevoegdheid door de NZa juridisch niet als een ‘rechtshandeling’ (gericht op rechtsgevolg), maar als ‘feitelijk handelen’ wordt aangemerkt, kunt u tegen een zodanig beslissing geen bestuursrechtelijk bezwaar maken of beroep aantekenen bij de bestuursrechter. Wel kunt u zo nodig naar de civiele rechter stappen, bijvoorbeeld indien u meent dat sprake is van onrechtmatig handelen door de NZa.
Indien u van mening bent dat de NZa meer medische gegevens opvraagt dan in het kader van het onderzoek noodzakelijk is, kunt u uw bedenkingen bij de NZa kenbaar maken en eventueel geen medewerking verlenen. De NZa behoudt wel de mogelijkheid om de gegevens te vorderen en zo nodig een bestuurlijke boete op te leggen.
Tegen deze bestuursrechtelijke maatregelen om medewerking af te dwingen kunt u wél bezwaar maken en in beroep gaan bij de bestuursrechter (zie College van Beroep voor het bedrijfsleven 11 februari 2010, AWB 09/857, ECLI:NL:CBB:2010:BL3730).
Materiële controle is een technisch begrip waarmee wordt gedoeld op de bevoegdheid van zorgverzekeraars om aan de hand van dossiergegevens te onderzoeken of een zorgaanbieder een gedeclareerde prestatie heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Materiële controle is daarmee een vorm van toetsing van het professioneel financieel handelen, als is het in de praktijk bovenal gericht op het bestrijden van fraude.
Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens als na eerder onderzoek met geaggregeerde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Er moet dus altijd een duidelijke aanleiding zijn.
Een arts is wettelijk verplicht om de noodzakelijke medewerking aan zo’n onderzoek te verlenen, waaronder het verstrekken van de noodzakelijke medische persoonsgegevens als een zorgverzekeraar materiële controles uitvoert. Op grond van de Regeling Zorgverzekering bent u verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de Regeling stelt.
Nee, de patiënt kan geen bezwaar maken tegen materiële controle door een zorgverzekeraar. Wel kan de patiënt een privacyverklaring invullen. Deze wordt op verzoek van de patiënt door de arts verstrekt. Met deze ondertekende verklaring is door de zorgverzekeraar niet te herleiden welke diagnose/behandeling bij welke patiënt hoort.
Een patiënt kan altijd een (tucht)klacht tegen een arts indienen. Een klacht indienen betekent nog niet dat die klacht door de (tucht)rechter ook wordt erkend. Als een arts de regels heeft nageleefd, bij voorbeeld door mee te werken aan materiële controle, is de kan vrijwel nihil dat een klacht wordt toegewezen.
Van oudsher hebben artsen een beroepsgeheim. Het beroepsgeheim dient zowel het collectieve belang van de maatschappij als het individuele belang van de patiënt.
Het algemeen belang van de zwijgplicht bestaat eruit, dat iedereen zich vrijelijk voor hulp en bijstand tot een arts moet kunnen wenden, wat bijdraagt aan ‘het gelijke recht op gezondheidzorg’ voor iedereen. Het individuele belang bestaat eruit dat een patiënt weet dat de informatie die hij aan zijn arts verschaft niet zonder zijn toestemming voor andere doeleinden wordt gebruikt of aan derden wordt verstrekt. De patiënt weet derhalve dat hij volledige openheid kan betrachten jegens zijn arts. Vanwege deze zwaarwegende belangen zijn artsen, anders dan gewone burgers, niet verplicht om aangifte te doen van strafbare feiten en kunnen zij zich jegens politie en justitie beroepen op hun geheimhoudingsplicht als zij worden gevraagd vragen te beantwoorden.
Dat artsen niet verplicht zijn aangifte te doen, betekent niet dat dit nooit mag. Een arts mag aangifte doen bij de politie van strafbare feiten die een patiënt jegens hem, zijn medewerkers of praktijk pleegt. Zo mag een arts ook aangifte doen bij de politie als een patiënt de brieven of recepten van de arts vervalst. De arts moet dit op zodanige wijze doen dat hij niet meer informatie versterkt die onder zijn beroepsgeheim valt dan strikt noodzakelijk is voor het doen van aangifte. Een arts is terughoudend als het gedrag een symptoom is van een ziekte, waarvoor de patiënt onder behandeling is bij de arts.