Dossier / bijgewerkt: 28 september 2022
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de WGBO . Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier
opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Mijn patiënt wil dat ik bepaalde gegevens uit haar medisch dossier vernietig. Ze heeft aangegeven dat die gegevens anders door de verzekeringsarts van het UWV worden opgevraagd en ze dan mogelijk haar arbeidsongeschiktheidsuitkering verliest. Moet ik aan dit vernietigingsverzoek meewerken?
Als een patiënt verzoekt om (gegevens uit) zijn medisch dossier te vernietigen, moet u dit verzoek in beginsel honoreren. Maar als u vermoedt dat de patiënt met dit verzoek mogelijk frauduleus handelt, kan dit in conflict komen met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. Ga in dat geval eerst met de patiënt in gesprek alvorens het verzoek te honoreren. Wijs de patiënt daarbij op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid en geef aan dat u geen medewerking kunt verlenen aan frauduleus handelen. Als uw patiënt volhardt in zijn wens om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen, dan moet u in beginsel aan dat verzoek voldoen.
Een patiënt heeft recht op vernietiging van zijn gehele medisch dossier of een deel daarvan. Doordat dit recht zo’n sterke wettelijke basis heeft, staan artsen regelmatig voor een dilemma. Een volledig dossier is immers essentieel voor de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg. Het is van belang dat de patiënt zich dat goed realiseert als hij om vernietiging vraagt. Wij adviseren u daarom om eerst met de patiënt in gesprek te gaan alvorens het verzoek te honoreren.
Daarnaast is het raadzaam om de patiënt bij een verzoek om vernietiging erop te wijzen dat u na de (gedeeltelijke) vernietiging van zijn dossier geen onjuiste of misleidende antwoorden zult geven bij informatieverzoeken van anderen. Merkt u dat er door de vernietiging van bepaalde gegevens een verkeerd beeld uit het resterende dossier naar voren komt? Dan kunt u bij een informatieverzoek zeggen dat u de vragen wegens een onvolledig dossier niet goed kunt beantwoorden.
Uitkeringsfraude
Een dilemma doet zich bijvoorbeeld voor als u vermoedt dat de patiënt met het vernietigingsverzoek uitkeringsfraude wil plegen. U zou dan kunnen denken: “Als behandelend arts gaat het mij niet aan wat er speelt tussen mijn patiënt en de uitkeringsinstantie. Bovendien heeft de wetgever zelf bepaald dat patiënten een vernietigingsrecht hebben.” Als arts heeft u echter ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid, die onder meer is neergelegd in de artseneed en de KNMG-Gedragscode voor artsen. Het is daarom goed voorstelbaar dat u in zo’n situatie in conflict komt met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. U kunt de patiënt dan wijzen op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als arts, en laten weten dat u er grote moeite mee heeft om mee te werken aan frauduleus handelen.
Hulpvraag
Ook kan het zijn dat achter een vernietigingsverzoek een ‘hulpvraag’ schuilt. Zo wil de patiënt soms graag nogmaals een verwijzing krijgen naar een bepaalde specialist, ook al leverde dat eerder niets op. Ook komt het voor dat een patiënt bang is dat bepaalde voor hem gevoelige informatie later tegen hem kan worden gebruikt. Het is goed om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. Ook kunt u de patiënt wijzen op uw beroepsgeheim naar derden en op zijn recht om een eigen verklaring toe te voegen aan zijn dossier.
Volhardt de patiënt in zijn verzoek om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen? Dan moet u volgens de wet1 aan dat verzoek voldoen, tenzij er sprake is van een uitzondering. (zie praktijkdilemma: Heeft mijn patiënt recht op vernietiging van zijn medisch dossier?)
1 Artikel 7:455 BW
In de afgelopen periode ben ik als huisarts diverse keren gebeld door een vrouw, die vindt dat ik haar buurman moet helpen. De betreffende buurman is een 80-jarige patiënt van mij. Debuurvrouw zegt dat de verwardheid van haar buurman toeneemt. Volgens haar loopt hij regelmatig in zijn pyjama op straat en weet hij de weg naar huis dan niet meer. Zij maakt zich zorgen en vindt dat ik iets met haar informatie moet doen.
Wat moet ik hiermee aan? Mag ikhet verhaal vande buurvrouwalleenaanhoren of mag ik ook met haar over mijn patiënt spreken? En wat zet ik dan in het dossier van de patiënt?
Als arts krijgt u van anderen soms waardevolle informatie over uw patiënten. Als goed hulpverlener zult u naar aanleiding hiervan soms ook in actie moeten komen. Maar belangrijk is dat u dan rekening houdt met uw beroepsgeheim en geen informatie over de patiënt prijsgeeft. Dit geldt des te meer als de andere persoon geen vertegenwoordiger is van de patiënt en de patiënt geen weet heeft van de melding.
Door met een betrokken buurvrouw over een patiënt te spreken kan de vertrouwensrelatie met die patiënt onder druk komen te staan. Het is belangrijk om dat te voorkomen. Het is verder aan uw eigen professionele oordeel wat u met de informatie doet en hoe u deze in het dossier noteert.
Soms kunnen mensen uit de omgeving van een patiënt hun zorgen over die patiënt bij u uiten. Dat valt te prijzen, zeker als een patiënt forse gezondheidsproblemen heeft en zich daarmee niet tot u wendt of kan wenden. Informatie en betrokkenheid van buren kunnen zelfs onmisbaar zijn om als goed hulpverlener uw verantwoordelijkheid te nemen. Daarom is het belangrijk dat u zich niet afsluit voor hun informatie.
Maar ook als u buren of andere informanten aanhoort, bent u gehouden aan uw beroepsgeheim. Dat kan moeilijk zijn, zeker als de informant ook vragen aan u stelt (‘Heeft u meneer onlangs nog gezien?’) of informatie verschaft die bij u een reactie ontlokt (‘Dat heb ik niet geadviseerd.’). Door te antwoorden of anderszins te reageren, verstrekt u al snel informatie over uw patiënt waarvoor hij strikt genomen toestemming had moeten geven. Dat is in principe niet toegestaan. U mag alleen informatie aan een informant verschaffen als de patiënt daarmee heeft ingestemd of als de informant de officiële vertegenwoordiger is van de patiënt. In dit geval is de buurvrouw geen vertegenwoordiger en bent u als arts dus strikt gehouden aan uw beroepsgeheim.
Hoe te handelen?
Probeer te voorkomen dat u ondanks de goed bedoelde intenties van een buurvrouw in een lastige positie verzeild raakt. Het luisteren naar anderen moet niet leiden tot schade aan de arts-patiëntrelatie. Vraagt u de informant daarom zo spoedig mogelijk of de patiënt weet heeft van de melding. En bekijk of er wellicht een gesprek samen met de patiënt en buurvrouw kan worden georganiseerd. Wijst u de informant er ook op dat het in de regel moeilijk is om iets met de informatie te doen, als u als arts niet met de patiënt mag bespreken wat u heeft gehoord en van wie de informatie afkomstig is. Geef aan dat u zo nodig zaken in het medisch dossier van de patiënt moet noteren. Overigens noteert u dat niet als feit, maar als ‘informatie afkomstig van een derde’. Als de patiënt dan inzage vraagt in het dossier, kan hij zelf zien wat er door wie is gezegd. Openheid is wenselijk en in ieders belang.
Stappen nemen of niet?
Het is aan uw eigen professionele oordeel of u met de verkregen informatie stappen onderneemt richting de patiënt. Dat geldt ook voor het maken van aantekeningen in het dossier. Laat u zich door de informant niet verleiden tot het doen van uitspraken of u wel of geen maatregelen neemt; het is aan u om dat te beslissen. U kunt de informant, afhankelijk van de situatie, wel uitnodigen om later nog eens te bellen. Ook kunt u zijn telefoonnummer noteren, voor als u in de toekomst meer informatie nodig heeft.
Als huisarts heb ik een patiënt met ernstig depressieve klachten verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Op de machtigingsaanvraag voor de zorgverzekeraar heb ik vermeld dat behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu vraagt de zorgverzekeraar aanvullend om meer informatie. Heb ik toestemming van de patiënt nodig om deze informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken?
Als u namens een patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging tot het verlenen van zorg, dan mag u alleen gezondheidsgegevens verstrekken als de patiënt daarvoor uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven.
Als een arts namens de patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging (toestemming voor het verlenen van zorg ten laste van ziektekostenverzekering), mag hij alleen met uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde medische informatie meesturen.1 De zorgverzekeraar mag die gegevens dan gebruiken voor het beoordelen van de aanvraag. Als de zorgverzekeraar weet of kan vermoeden dat de arts daarvoor geen uitdrukkelijke toestemming van de patiënt heeft gekregen, dan mag de zorgverzekeraar deze gegevens niet verwerken voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Als de medisch adviseur van de zorgverzekeraar vragen heeft over de informatie die u heeft verstrekt, kan hij u vragen om een toelichting. Daarvoor hoeft u niet opnieuw toestemming te vragen aan de patiënt, behalve als onvoldoende aannemelijk is dat de eerder gegeven toestemming ook geldt voor het verstrekken van deze aanvullende informatie.
Als een arts de machtiging heeft aangevraagd, informeert de zorgverzekeraar die arts en/of de patiënt over de uitkomst van de aanvraag en stuurt hem de machtiging of afwijzing toe.
Heeft de patiënt zelf de aanvraag ingediend? Dan mag de medisch adviseur van de zorgverzekeraar alleen medische informatie bij zijn arts opvragen als de patiënt daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven.
Zorgverzekeraars mogen aan een verzekerde met een privacyverklaring GGZ géén tot de diagnose herleidbare gegevens vragen ten behoeve van een machtiging.
Het is raadzaam om bij een verwijzing waarvoor een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is, de toestemming van de patiënt te vragen voor de noodzakelijke gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Alleen gegevens die noodzakelijk zijn in het kader van de betreffende machtigingsaanvraag mogen worden verstrekt. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan mag de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (paragraaf 7.6.2)
Zorgverzekeraars Nederland, Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars
(paragraaf 3 sub e: Aanvragen machtiging)
Autoriteit Persoonsgegevens, Beleidsregels machtigingsvereiste (17 december 2016)
1 Zie paragraaf 3e. Aanvragen machtiging uit de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars.