Dossier / bijgewerkt: 29 juni 2020
De Regeling inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Ik wil mijn medisch archief opschonen. Wat is de bewaartermijn voor medische behandeldossiers? En geldt deze bewaartermijn ook voor dossiers van overledenen?
U bent verplicht om medische behandeldossiers van patiënten twintig jaar te bewaren. Die termijn gaat in op het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier is aangebracht. Dit geldt ook voor medische behandeldossiers van overleden patiënten.
Hoofdregel
Een medisch behandeldossier moet twintig jaar worden bewaard, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier is aangebracht1. Hierna moet het dossier in beginsel worden vernietigd. Wel zijn er een paar uitzonderingen op deze hoofdregel.
Uitzonderingen op de hoofdregel
Goed hulpverlenerschap
Een arts mag een medisch dossier langer bewaren dan twintig jaar, als dat redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een goed hulpverlener. Bijvoorbeeld als dat nodig is om goede (continue) zorg te kunnen blijven bieden. Dit doet zich vaak voor bij langlopende of terugkerende behandelingen, zoals bij chronische ziekten. En ook bij erfelijke aandoeningen kan het van belang zijn, zowel voor de patiënt als voor de familie. Het is verstandig om hierover schriftelijke afspraken te maken met de patiënt.
Een arts kan op grond van goed hulpverlenerschap ook dossiers van minderjarigen langer dan twintig jaar bewaren. Staan er in het dossier van de minderjarige gegevens over vermoedens van kindermishandeling, dan moeten die gegevens minimaal tot het 39e levensjaar worden bewaard.
Binnen de jeugdgezondheidszorg is het gebruikelijk dat de bewaartermijn voor dossiers van minderjarigen pas begint te lopen bij het bereiken van de meerderjarigheidsgrens (achttien jaar). Dit betekent dat deze dossiers bewaard blijven totdat de patiënt 39 jaar wordt.
Wettelijke plicht
Soms moet een arts afwijken van de bewaartermijn van twintig jaar en de gegevens langer of korter bewaren. Dit geldt bijvoorbeeld voor bepaalde keuringen. Volgens de Wet op de medische keuringen moeten keuringsgegevens worden bewaard zolang dat noodzakelijk is voor het doel waarvoor de keuring is verricht. De bewaartermijn van deze keuringsgegevens is vaak aanzienlijk korter dan de algemene bewaartermijn van twintig jaar.
Verzoek van de patiënt
Een patiënt mag zijn arts verzoeken om (delen van) zijn medisch dossier langer of korter te bewaren dan twintig jaar. De arts moet dat verzoek in beginsel honoreren, tenzij dit in strijd is met bijvoorbeeld een wettelijke plicht.
Geanonimiseerde gegevens
Op medische gegevens die geanonimiseerd zijn, rust geen wettelijke bewaartermijn. Geanonimiseerde gegevens kunnen bewaard blijven zolang dat noodzakelijk wordt geacht. Het bewaren van geanonimiseerde gegevens is vooral van belang voor wetenschappelijk onderzoek.
Sectorspecifieke regelingen
De bewaartermijn van een medisch dossier kan per medische sector verschillen. Voor dossiers van beoordelend artsen geldt bijvoorbeeld in de regel een kortere bewaarplicht dan voor dossiers van behandelend artsen.
1 Artikel 7:454 lid 3 BW.
Om complicaties te voorkomen, wil ik de ingreep bij een kwetsbare patiënt vooraf doorspreken met medebehandelaars. Ik heb de patiënt geen toestemming gevraagd voor het delen van zijn medische gegevens met andere zorgverleners. Mag ik dit toch doen?
Ja, u mag patiëntgegevens uitwisselen met medebehandelaars zonder expliciete toestemming of machtiging van de patiënt. U moet de patiënt wel vertellen dat u zijn gegevens aan collega’s heeft verstrekt en met welk doel. Vertel er ook bij dat zijn gegevens uitsluitend voor dat doel worden gebruikt.
Het gaat hier om een uitzondering op de hoofdregel in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Die hoofdregel luidt: artsen moeten toestemming hebben van de patiënt voor het verstrekken van informatie aan derden. Deze expliciete toestemming geldt niet voor zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Zij mogen met ‘veronderstelde toestemming van de patiënt’ relevante informatie van de behandelend arts ontvangen.
De WGBO spreekt overigens niet van ‘medebehandelaars’, maar van ‘personen die rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn betrokken’. Daaronder vallen leden van behandelteams - zoals een fysiotherapeut, diëtist of radioloog - en zorgverleners met een meer ondersteunende functie, zoals een assistente of een verpleegkundige. Ook collega’s die de arts in consult roept vallen hieronder, al zal het lang niet altijd nodig zijn om alle informatie over een patiënt te delen.
Artsen moeten de kring van ‘rechtstreeks betrokkenen’ niet te ruim opvatten. Voor gebruik voor andere doelen dan de behandeling, bijvoorbeeld voor het promotieonderzoek van een medebehandelaar, is afzonderlijke, gerichte toestemming nodig.
Heeft de patiënt bezwaar tegen het delen van zijn gegevens? Dan mag de arts de informatie niet uitwisselen met medebehandelaars, tenzij de zorgverlening daardoor in gevaar komt.
Mijn patiënt wil dat ik bepaalde gegevens uit haar medisch dossier vernietig. Ze heeft aangegeven dat die gegevens anders door de verzekeringsarts van het UWV worden opgevraagd en ze dan mogelijk haar arbeidsongeschiktheidsuitkering verliest. Moet ik aan dit vernietigingsverzoek meewerken?
Als een patiënt verzoekt om (gegevens uit) zijn medisch dossier te vernietigen, moet u dit verzoek in beginsel honoreren. Maar als u vermoedt dat de patiënt met dit verzoek mogelijk frauduleus handelt, kan dit in conflict komen met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. Ga in dat geval eerst met de patiënt in gesprek alvorens het verzoek te honoreren. Wijs de patiënt daarbij op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid en geef aan dat u geen medewerking kunt verlenen aan frauduleus handelen. Als uw patiënt volhardt in zijn wens om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen, dan moet u in beginsel aan dat verzoek voldoen.
Een patiënt heeft recht op vernietiging van zijn gehele medisch dossier of een deel daarvan. Doordat dit recht zo’n sterke wettelijke basis heeft, staan artsen regelmatig voor een dilemma. Een volledig dossier is immers essentieel voor de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg. Het is van belang dat de patiënt zich dat goed realiseert als hij om vernietiging vraagt. Wij adviseren u daarom om eerst met de patiënt in gesprek te gaan alvorens het verzoek te honoreren.
Daarnaast is het raadzaam om de patiënt bij een verzoek om vernietiging erop te wijzen dat u na de (gedeeltelijke) vernietiging van zijn dossier geen onjuiste of misleidende antwoorden zult geven bij informatieverzoeken van anderen. Merkt u dat er door de vernietiging van bepaalde gegevens een verkeerd beeld uit het resterende dossier naar voren komt? Dan kunt u bij een informatieverzoek zeggen dat u de vragen wegens een onvolledig dossier niet goed kunt beantwoorden.
Uitkeringsfraude
Een dilemma doet zich bijvoorbeeld voor als u vermoedt dat de patiënt met het vernietigingsverzoek uitkeringsfraude wil plegen. U zou dan kunnen denken: “Als behandelend arts gaat het mij niet aan wat er speelt tussen mijn patiënt en de uitkeringsinstantie. Bovendien heeft de wetgever zelf bepaald dat patiënten een vernietigingsrecht hebben.” Als arts heeft u echter ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid, die onder meer is neergelegd in de artseneed en de KNMG-gedragsregels. Het is daarom goed voorstelbaar dat u in zo’n situatie in conflict komt met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. U kunt de patiënt dan wijzen op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als arts, en laten weten dat u er grote moeite mee heeft om mee te werken aan frauduleus handelen.
Hulpvraag
Ook kan het zijn dat achter een vernietigingsverzoek een ‘hulpvraag’ schuilt. Zo wil de patiënt soms graag nogmaals een verwijzing krijgen naar een bepaalde specialist, ook al leverde dat eerder niets op. Ook komt het voor dat een patiënt bang is dat bepaalde voor hem gevoelige informatie later tegen hem kan worden gebruikt. Het is goed om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. Ook kunt u de patiënt wijzen op uw beroepsgeheim naar derden en op zijn recht om een eigen verklaring toe te voegen aan zijn dossier.
Volhardt de patiënt in zijn verzoek om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen? Dan moet u volgens de wet1 aan dat verzoek voldoen, tenzij er sprake is van een uitzondering. (zie praktijkdilemma: Heeft mijn patiënt recht op vernietiging van zijn medisch dossier?)
1 Artikel 7:455 BW
“In de afgelopen periode ben ik als huisarts diverse keren gebeld door een vrouw, die vindt dat ik haar buurman moet helpen. De betreffende buurman is een 80-jarige patiënt van mij. Deze alleenstaande man heeft één dochter, met wie hij geen contact heeft. De buurvrouw zegt dat de verwardheid van haar buurman toeneemt. Volgens haar loopt hij regelmatig in zijn pyjama op straat en weet hij de weg naar huis dan niet meer. Zij maakt zich zorgen en vindt dat ik iets met haar informatie moet doen. Wat moet ik hiermee aan? Kan ik de buurvrouw in deze situatie beschouwen als een soort vertegenwoordiger van de patiënt, omdat zijn dochter nauwelijks betrokken is? Mag ik de buurvrouw alleen aanhoren of mag ik ook met haar over mijn patiënt spreken? En wat zet ik dan in het dossier van de patiënt?”
Als arts krijgt u van anderen soms waardevolle informatie over uw patiënten. Als goede hulpverlener zult u naar aanleiding hiervan soms ook in actie moeten komen. Maar weest u zich ook bewust van uw beroepsgeheim, zeker als de andere persoon geen vertegenwoordiger is van de patiënt en de patiënt geen weet heeft van de melding. Probeer te voorkomen dat door een melding van een betrokken buur de vertrouwensrelatie met uw patiënt onder druk komt te staan. Wat u met de informatie doet en hoe u dat noteert in het dossier is aan uw professionele oordeel.
Gelukkig trekken buren soms aan de bel. Dat valt te prijzen, zeker als een patiënt met forse gezondheidsproblemen zich niet tot u wendt of kan wenden. Informatie en betrokkenheid van buren kan zelfs onmisbaar zijn om als goed hulpverlener uw verantwoordelijkheid te nemen. Daarom is het belangrijk dat u zich niet afsluit voor hun informatie.
Maar ook als u buren of andere informanten aanhoort, bent u gehouden aan uw beroepsgeheim. Dat kan moeilijk zijn, zeker als de informant ook vragen stelt (‘Heeft u meneer onlangs nog gezien?’) of informatie verschaft die bij u een reactie ontlokt (‘Dat heb ik niet geadviseerd’). Door te antwoorden of anderszins te reageren, verstrekt u al snel informatie over uw patiënt waarvoor hij strikt genomen toestemming had moeten geven. Dat is niet toegestaan, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat u met de informant over hem spreekt of als de informant de officiële vertegenwoordiger is van de patiënt. In dit geval is de buurvrouw geen vertegenwoordiger, althans dat blijkt uit niets, en bent u als arts dus strikt gehouden aan uw beroepsgeheim.
Probeer te voorkomen dat u ondanks de goed bedoelde intenties van een buur in een lastige positie verzeild raakt. Het luisteren naar anderen moet niet leiden tot schade aan de arts-patiëntrelatie. Vraagt u de informant daarom zo spoedig mogelijk of de patiënt weet heeft van de melding. En bekijk of er wellicht een gesprek samen met de patiënt en buur kan worden georganiseerd. Wijst u de informant er ook op dat het in de regel moeilijk is om iets met de informatie te doen, als u als arts niet met de patiënt mag bespreken wat u heeft gehoord en van wie de informatie afkomstig is. Geef aan dat u zo nodig zaken in het medisch dossier van de patiënt moet noteren. Overigens noteert u dat niet als feit, maar als ‘informatie afkomstig van een derde’. Als de patiënt dan inzage vraagt in het dossier, kan hij zelf zien wat er door wie is gezegd. Openheid is wenselijk en in ieders belang.
Het is aan uw professionele oordeel of u met de verkregen informatie stappen onderneemt richting de patiënt. Dat geldt ook voor het maken van aantekeningen in het dossier. Laat u zich door de informant niet verleiden tot het doen van uitspraken over het wel of niet nemen van maatregelen; dat is aan u. U kunt de informant, afhankelijk van de situatie, uitnodigen om later nog eens te bellen of u kunt het telefoonnummer noteren, voor als u in de toekomst meer informatie nodig heeft. En de buur bedanken voor de informatie mag altijd.