De Regeling inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
Wat moet worden opgenomen in het medisch dossier?
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Ik wil mijn medisch archief opschonen. Wat is de bewaartermijn voor medische dossiers? En geldt deze bewaartermijn ook voor dossiers van overledenen?
U bent verplicht om medische dossiers van patiënten vijftien jaar te bewaren. Medische dossiers van overleden patiënten moet u nog vijftien jaar bewaren na de laatste wijziging in het dossier.
Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de wettelijke bewaartermijn vijftien jaar ‘of zoveel langer als uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’. Deze toevoeging slaat op de situatie dat een arts alleen in staat is om goede zorg te (blijven) bieden als de gegevens langer bewaard blijven, zoals bij chronische aandoeningen.
Deze toevoeging laat volgens de KNMG ruimte om de bewaartermijn van gegevens van één bepaalde langdurige of terugkerende behandeling op te rekken tot vijftien jaar. Zo blijft de ziektegeschiedenis volledig en kan de kwaliteit en continuïteit van de patiëntenzorg bij een langdurige ziekte ook op termijn worden gewaarborgd. Bij erfelijke aandoeningen kan het langer bewaren van het medische dossier van belang zijn voor de familie. Het is verstandig om hierover schriftelijke afspraken te maken met de patiënt.
De bewaartermijn start op het moment dat een eerste gegeven over de patiënt is opgenomen in het dossier. Bij minderjarigen start de bewaartermijn vanaf het achttiende levensjaar. Patiëntgegevens moeten voor hen dus bewaard blijven tot het 34e levensjaar. Behalve als zij voortijdig overlijden; dan geldt een bewaartermijn van vijftien jaar vanaf de datum van overlijden. Medische dossiers van overleden volwassenen moeten vijftien jaar bewaard blijven, gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier over de behandeling of het overlijden.
De bewaartermijn start op het moment dat een eerste gegeven over de patiënt is opgenomen in het dossier. Bij minderjarigen start de bewaartermijn vanaf het achttiende levensjaar. Patiëntgegevens moeten voor hen dus bewaard blijven tot het 34e levensjaar. Behalve als zij voortijdig overlijden; dan geldt een bewaartermijn van vijftien jaar vanaf de datum van overlijden. Medische dossiers van overleden volwassenen moeten vijftien jaar bewaard blijven, gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier over de behandeling of het overlijden.
Als een wettelijk voorschrift een andere bewaartermijn noemt, moeten artsen die aangehouden. Dit geldt bijvoorbeeld voor keuringsgegevens. Deze mogen alleen worden bewaard zolang dat noodzakelijk is voor het doel van de keuring. En het Besluit patiëntendossier (Bopz) hanteert een bewaartermijn van vijf jaar na beëindiging van de behandeling. Ook de bedrijfsgezondheidszorg kent enkele uitzonderingen. Zo start de bewaartermijn vanaf het einde van de arbeidsrelatie.
Om complicaties te voorkomen, wil ik de ingreep bij een kwetsbare patiënt vooraf doorspreken met medebehandelaars. Ik heb de patiënt geen toestemming gevraagd voor het delen van zijn medische gegevens met andere zorgverleners. Mag ik dit toch doen?
Ja, u mag patiëntgegevens uitwisselen met medebehandelaars zonder expliciete toestemming of machtiging van de patiënt. U moet de patiënt wel vertellen dat u zijn gegevens aan collega’s heeft verstrekt en met welk doel. Vertel er ook bij dat zijn gegevens uitsluitend voor dat doel worden gebruikt.
Het gaat hier om een uitzondering op de hoofdregel in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Die hoofdregel luidt: artsen moeten toestemming hebben van de patiënt voor het verstrekken van informatie aan derden. Deze expliciete toestemming geldt niet voor zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Zij mogen met ‘veronderstelde toestemming van de patiënt’ relevante informatie van de behandelend arts ontvangen.
De WGBO spreekt overigens niet van ‘medebehandelaars’, maar van ‘personen die rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn betrokken’. Daaronder vallen leden van behandelteams - zoals een fysiotherapeut, diëtist of radioloog - en zorgverleners met een meer ondersteunende functie, zoals een assistente of een verpleegkundige. Ook collega’s die de arts in consult roept vallen hieronder, al zal het lang niet altijd nodig zijn om alle informatie over een patiënt te delen.
Artsen moeten de kring van ‘rechtstreeks betrokkenen’ niet te ruim opvatten. Voor gebruik voor andere doelen dan de behandeling, bijvoorbeeld voor het promotieonderzoek van een medebehandelaar, is afzonderlijke, gerichte toestemming nodig.
Heeft de patiënt bezwaar tegen het delen van zijn gegevens? Dan mag de arts de informatie niet uitwisselen met medebehandelaars, tenzij de zorgverlening daardoor in gevaar komt.
Mijn patiënt wil dat ik gegevens uit het dossier vernietig. Ze heeft aangegeven dat die gegevens anders door de verzekeringsarts van het UWV worden opgevraagd en ze dan mogelijk haar arbeidsongeschiktheidsuitkering verliest. Moet ik de gegevens vernietigen?
Een patiënt heeft het recht op vernietiging van het gehele dossier of een deel daarvan. Volgens de wet moet een arts aan zo’n, verzoek meewerken, behoudens uitzonderingsgevallen. Dan moet worden gedacht aan situaties dat de patiënt reeds een procedure tegen de arts heeft aangevangen, de informatie van vitaal belang is voor naasten of wanneer volgens de wet niet mag worden vernietigd.
Doordat het recht op vernietiging zo’n sterke wettelijke basis heeft, staan artsen regelmatig voor een dilemma. Een volledig dossier is immers essentieel voor de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg. Het is van belang dat de patiënt zich dat goed realiseert bij een verzoek om vernietiging. De KNMG adviseert artsen daarom met de patiënt eerst het gesprek aan te gaan alvorens het verzoek te honoreren. Daar komt bij dat achter een verzoek om geheel of gedeeltelijke vernietiging vaak een ‘hulpvraag’ schuilt. Zo wil de patiënt soms graag nogmaals een verwijzing naar een bepaalde specialist ook al leverde dat eerder niets op. Ook komt het voor dat een patiënt bang is dat bepaalde informatie – zoals over de psychische gezondheid – tegen hem kan worden gebruikt. Het is goed daarover met de patiënt in gesprek te gaan. Afhankelijk daarvan beslist u of er een nieuwe verwijzing komt of dat gegevens worden vernietigd. Ook kunt u de patiënt wijzen op zijn recht een eigen verklaring toe te voegen aan het dossier en op uw beroepsgeheim naar derden toe.
Als u vooraf weet dat de patiënt het vernietigingsverzoek doet om de boel op te lichten, dient zich een ander dilemma aan. U zou kunnen denken “als behandelend arts gaat het mij niet aan wat er speelt tussen mijn patiënt en het UWV of andere sociale of particuliere verzekeraars.” Het is bovendien de wetgever die de patiënt het vernietigingsrecht heeft toegekend. Als arts heeft u evenwel ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid, onder meer neergelegd in de artseneed, KNMG-gedragsregels en richtlijnen. De KNMG kan zich daarom goed voorstellen dat u in een conflict-van-plichtensituatie komt en dat u als goed hulpverlener de patiënt wijst op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid. U kunt de patiënt dan laten weten dat u er grote moeite mee heeft mee te werken aan frauduleus handelen.
Als de patiënt volhardt in zijn wens om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen, dan moet u volgens de wet aan dat verzoek voldoen. De KNMG adviseert u dan wel in het dossier aan te tekenen dat delen daaruit op verzoek van de patiënt zijn vernietigd. U kunt de patiënt ook vragen het verzoek om vernietiging op schrift te stellen. Dat verzoek, waarin staat welke delen zijn vernietigd, bewaart u dan niet in het dossier maar apart. Wijst u de patiënt er vooraf op dat u na vernietiging geen onjuiste of misleidende antwoorden zult gegeven bij verzoeken om informatie van anderen. Als u ziet dat, door de informatievernietiging, er een verkeerd beeld ontstaat op basis van het resterende dossier kunt u als volgt reageren: “wegens onvolledig dossier kan ik deze vragen niet goed beantwoorden,” iets wat u bij een verzoek om vernietiging van een patiënt al direct kunt aankondigen.
“In de afgelopen periode ben ik als huisarts diverse keren gebeld door een vrouw, die vindt dat ik haar buurman moet helpen. De betreffende buurman is een 80-jarige patiënt van mij. Deze alleenstaande man heeft één dochter, met wie hij geen contact heeft. De buurvrouw zegt dat de verwardheid van haar buurman toeneemt. Volgens haar loopt hij regelmatig in zijn pyjama op straat en weet hij de weg naar huis dan niet meer. Zij maakt zich zorgen en vindt dat ik iets met haar informatie moet doen. Wat moet ik hiermee aan? Kan ik de buurvrouw in deze situatie beschouwen als een soort vertegenwoordiger van de patiënt, omdat zijn dochter nauwelijks betrokken is? Mag ik de buurvrouw alleen aanhoren of mag ik ook met haar over mijn patiënt spreken? En wat zet ik dan in het dossier van de patiënt?”
Als arts krijgt u van anderen soms waardevolle informatie over uw patiënten. Als goede hulpverlener zult u naar aanleiding hiervan soms ook in actie moeten komen. Maar weest u zich ook bewust van uw beroepsgeheim, zeker als de andere persoon geen vertegenwoordiger is van de patiënt en de patiënt geen weet heeft van de melding. Probeer te voorkomen dat door een melding van een betrokken buur de vertrouwensrelatie met uw patiënt onder druk komt te staan. Wat u met de informatie doet en hoe u dat noteert in het dossier is aan uw professionele oordeel.
Gelukkig trekken buren soms aan de bel. Dat valt te prijzen, zeker als een patiënt met forse gezondheidsproblemen zich niet tot u wendt of kan wenden. Informatie en betrokkenheid van buren kan zelfs onmisbaar zijn om als goed hulpverlener uw verantwoordelijkheid te nemen. Daarom is het belangrijk dat u zich niet afsluit voor hun informatie.
Maar ook als u buren of andere informanten aanhoort, bent u gehouden aan uw beroepsgeheim. Dat kan moeilijk zijn, zeker als de informant ook vragen stelt (‘Heeft u meneer onlangs nog gezien?’) of informatie verschaft die bij u een reactie ontlokt (‘Dat heb ik niet geadviseerd’). Door te antwoorden of anderszins te reageren, verstrekt u al snel informatie over uw patiënt waarvoor hij strikt genomen toestemming had moeten geven. Dat is niet toegestaan, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat u met de informant over hem spreekt of als de informant de officiële vertegenwoordiger is van de patiënt. In dit geval is de buurvrouw geen vertegenwoordiger, althans dat blijkt uit niets, en bent u als arts dus strikt gehouden aan uw beroepsgeheim.
Probeer te voorkomen dat u ondanks de goed bedoelde intenties van een buur in een lastige positie verzeild raakt. Het luisteren naar anderen moet niet leiden tot schade aan de arts-patiëntrelatie. Vraagt u de informant daarom zo spoedig mogelijk of de patiënt weet heeft van de melding. En bekijk of er wellicht een gesprek samen met de patiënt en buur kan worden georganiseerd. Wijst u de informant er ook op dat het in de regel moeilijk is om iets met de informatie te doen, als u als arts niet met de patiënt mag bespreken wat u heeft gehoord en van wie de informatie afkomstig is. Geef aan dat u zo nodig zaken in het medisch dossier van de patiënt moet noteren. Overigens noteert u dat niet als feit, maar als ‘informatie afkomstig van een derde’. Als de patiënt dan inzage vraagt in het dossier, kan hij zelf zien wat er door wie is gezegd. Openheid is wenselijk en in ieders belang.
Het is aan uw professionele oordeel of u met de verkregen informatie stappen onderneemt richting de patiënt. Dat geldt ook voor het maken van aantekeningen in het dossier. Laat u zich door de informant niet verleiden tot het doen van uitspraken over het wel of niet nemen van maatregelen; dat is aan u. U kunt de informant, afhankelijk van de situatie, uitnodigen om later nog eens te bellen of u kunt het telefoonnummer noteren, voor als u in de toekomst meer informatie nodig heeft. En de buur bedanken voor de informatie mag altijd.
Een 22-jarige patiënt van mij moet binnenkort rijexamen doen. Hij vraagt me om het formulier ‘Eigen verklaring’ van het CBR in te vullen en te ondertekenen. Hij heeft diabetes en de vraag daarover op het formulier heeft hij met ‘ja’ beantwoord. Het valt me echter op dat hij de vraag naar misbruik van alcohol en drugs onterecht met ‘nee’ beantwoordt. Door het ondertekenen van het formulier voelt dit voor mij als ‘meewerken aan fraude’. Wat moet ik doen?
De KNMG adviseert in dit geval om de ‘Eigen verklaring’ niet te ondertekenen en de patiënt te wijzen op zijn verantwoordelijkheid.
Op de ‘Eigen Verklaring’ voor de aanvraag van een rijbewijs dient de aanvrager aan de voorzijde zelf een aantal medische vragen te beantwoorden met ‘ja’ of ‘nee’. Beantwoordt de aanvrager één of meer vragen met ‘ja’, dan moet hij volgens de toelichting bij het formulier naar een arts. Op de achterzijde van het formulier kan de arts dan nadere informatie verstrekken over de aard en ernst van de aandoening. De achterzijde mag ook door de behandelend arts worden ingevuld, voor zover er in het medisch dossier van de aanvrager relevante, recente, feitelijke medische informatie aanwezig is. Bijvoorbeeld informatie over de diagnose of over recente onderzoeken en de uitslagen daarvan.
Uitgangspunt bij het invullen van dit formulier is dat de patiënt verantwoordelijk is voor de juistheid van de antwoorden aan de voorzijde van het formulier. Het betreft immers een ‘eigen verklaring’. De arts is verantwoordelijk voor de juistheid van de door hem ingevulde gegevens aan de achterzijde. Dit neemt niet weg dat de arts, als hij constateert dat de patiënt op de voorzijde niet correct heeft geantwoord, niet gedwongen kan worden om het formulier te ondertekenen. Het verdient aanbeveling om twijfels over de informatie op het formulier met de patiënt te bespreken. Dit geldt temeer als de verzwegen medische informatie van grote invloed is of kan zijn op de rijvaardigheid van de patiënt.