Dossier / bijgewerkt: 29 juni 2020
De Regeling inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
In de afgelopen periode ben ik als huisarts diverse keren gebeld door een vrouw, die vindt dat ik haar buurman moet helpen. De betreffende buurman is een 80-jarige patiënt van mij. De buurvrouw zegt dat de verwardheid van haar buurman toeneemt. Volgens haar loopt hij regelmatig in zijn pyjama op straat en weet hij de weg naar huis dan niet meer. Zij maakt zich zorgen en vindt dat ik iets met haar informatie moet doen.
Wat moet ik hiermee aan? Mag ik het verhaal van de buurvrouw alleen aanhoren of mag ik ook met haar over mijn patiënt spreken? En wat zet ik dan in het dossier van de patiënt?
Als arts krijgt u van anderen soms waardevolle informatie over uw patiënten. Als goed hulpverlener zult u naar aanleiding hiervan soms ook in actie moeten komen. Maar belangrijk is dat u dan rekening houdt met uw beroepsgeheim en geen informatie over de patiënt prijsgeeft. Dit geldt des te meer als de andere persoon geen vertegenwoordiger is van de patiënt en de patiënt geen weet heeft van de melding.
Door met een betrokken buur over een patiënt te spreken kan de vertrouwensrelatie met die patiënt onder druk komen te staan. Het is belangrijk om dat te voorkomen. Het is verder aan uw eigen professionele oordeel wat u met de informatie doet en hoe u deze in het dossier noteert.
Soms kunnen mensen uit de omgeving van een patiënt hun zorgen over die patiënt bij u uiten. Dat valt te prijzen, zeker als een patiënt forse gezondheidsproblemen heeft en zich daarmee niet tot u wendt of kan wenden. Informatie en betrokkenheid van buren kunnen zelfs onmisbaar zijn om als goed hulpverlener uw verantwoordelijkheid te nemen. Daarom is het belangrijk dat u zich niet afsluit voor hun informatie.
Maar ook als u buren of andere informanten aanhoort, bent u gehouden aan uw beroepsgeheim. Dat kan moeilijk zijn, zeker als de informant ook vragen aan u stelt (‘Heeft u meneer onlangs nog gezien?’) of informatie verschaft die bij u een reactie ontlokt (‘Dat heb ik niet geadviseerd.’). Door te antwoorden of anderszins te reageren, verstrekt u al snel informatie over uw patiënt waarvoor hij strikt genomen toestemming had moeten geven. Dat is in principe niet toegestaan. U mag alleen informatie aan een informant verschaffen als de patiënt daarmee heeft ingestemd of als de informant de officiële vertegenwoordiger is van de patiënt. In dit geval is de buurvrouw geen vertegenwoordiger en bent u als arts dus strikt gehouden aan uw beroepsgeheim.
Hoe te handelen?
Vertel de informant, voordat u met hem in gesprek gaat, dat het in de regel moeilijk is om iets met zijn informatie te doen. Dit omdat u als arts niet met de patiënt mag bespreken wat u heeft gehoord en van wie de informatie afkomstig is. Geef aan dat u zo nodig gegevens in het medisch dossier van de patiënt moet noteren.
Vraag verder aan de informant of de patiënt weet dat hij met u over de patiënt zou gaan praten. En bekijk of u wellicht een gesprek met de patiënt en de informant samen kunt organiseren. Probeer te voorkomen dat u, ondanks de goed bedoelde intenties van de informant, in een lastige positie verzeild raakt. Het luisteren naar de informant moet niet leiden tot schade aan de arts-patiëntrelatie.
Noteert u informatie van de informant in het dossier van de patiënt? Presenteer deze informatie dan niet als feiten, maar als ‘informatie afkomstig van een derde’. Als de patiënt dan inzage vraagt in het dossier, kan hij zelf zien wat er door een derde is gezegd. Openheid is wenselijk en in ieders belang.
Stappen nemen of niet?
Het is aan uw eigen professionele oordeel of u met de verkregen informatie stappen onderneemt richting de patiënt. Dat geldt ook voor het maken van aantekeningen in het dossier. Laat u zich door de informant niet verleiden tot het doen van uitspraken of u wel of geen maatregelen neemt; het is aan u om dat te beslissen. U kunt de informant, afhankelijk van de situatie, wel uitnodigen om later nog eens te bellen. Ook kunt u zijn telefoonnummer noteren, voor als u in de toekomst meer informatie nodig heeft.
Als huisarts heb ik een patiënt met ernstig depressieve klachten verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Op de machtigingsaanvraag voor de zorgverzekeraar heb ik vermeld dat behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu vraagt de zorgverzekeraar aanvullend om meer informatie. Heb ik toestemming van de patiënt nodig om deze informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken?
Als u namens een patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging tot het verlenen van zorg, dan mag u alleen gezondheidsgegevens verstrekken als de patiënt daarvoor uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven.
Als een arts namens de patiënt een aanvraag indient bij de zorgverzekeraar voor een machtiging (toestemming voor het verlenen van zorg ten laste van ziektekostenverzekering), mag hij alleen met uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde medische informatie meesturen.1 De zorgverzekeraar mag die gegevens dan gebruiken voor het beoordelen van de aanvraag. Als de zorgverzekeraar weet of kan vermoeden dat de arts daarvoor geen uitdrukkelijke toestemming van de patiënt heeft gekregen, dan mag de zorgverzekeraar deze gegevens niet verwerken voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Als de medisch adviseur van de zorgverzekeraar vragen heeft over de informatie die u heeft verstrekt, kan hij u vragen om een toelichting. Daarvoor hoeft u niet opnieuw toestemming te vragen aan de patiënt, behalve als onvoldoende aannemelijk is dat de eerder gegeven toestemming ook geldt voor het verstrekken van deze aanvullende informatie.
Als een arts de machtiging heeft aangevraagd, informeert de zorgverzekeraar die arts en/of de patiënt over de uitkomst van de aanvraag en stuurt hem de machtiging of afwijzing toe.
Heeft de patiënt zelf de aanvraag ingediend? Dan mag de medisch adviseur van de zorgverzekeraar alleen medische informatie bij zijn arts opvragen als de patiënt daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven.
Zorgverzekeraars mogen aan een verzekerde met een privacyverklaring GGZ géén tot de diagnose herleidbare gegevens vragen ten behoeve van een machtiging.
Het is raadzaam om bij een verwijzing waarvoor een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is, de toestemming van de patiënt te vragen voor de noodzakelijke gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Alleen gegevens die noodzakelijk zijn in het kader van de betreffende machtigingsaanvraag mogen worden verstrekt. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan mag de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (paragraaf 7.6.2)
Zorgverzekeraars Nederland, Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars
(paragraaf 3 sub e: Aanvragen machtiging)
Autoriteit Persoonsgegevens, Beleidsregels machtigingsvereiste (17 december 2016)
1 Zie paragraaf 3e. Aanvragen machtiging uit de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars.
Een patiënt komt met haar 8-jarige pleegkind bij mij als huisarts op het spreekuur. Het kind is met de fiets gevallen en heeft vermoedelijk een gebroken pols. Mag de pleegmoeder toestemming geven voor de behandeling van het pleegkind?
Een pleegouder heeft formeel niet de bevoegdheid om te beslissen over een medische behandeling van het pleegkind. De gezagdragende ouder(s) houden het wettelijke recht om hierover te beslissen. Als een pleegouder door de rechter benoemd is tot pleegoudervoogd, kan hij wel toestemming geven voor de medische behandeling van het kind.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart.1 Ook staat in de WGBO wie toestemming moet geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die het gezag over dat kind heeft.2
Soms verblijft een kind in een pleeggezin. Meestal is het de bedoeling dat pleegkinderen na verloop van tijd teruggaan naar hun (biologische) ouders. Omdat gedurende deze periode het gezag over het pleegkind doorgaans bij de (biologische)ouders blijft, kan de pleegouder geen toestemming geven voor een geneeskundige behandeling.
De rechter kan de pleegouders echter tot pleegoudervoogd hebben benoemd. In dat geval verkrijgen ze gezag over het kind en kunnen ze wel rechtsgeldig toestemming geven voor diens geneeskundige behandeling. Is niet duidelijk wie het gezag over een kind heeft, dan kan dit opgevraagd worden bij het Gezagsregister.
Handelwijze
Als de pleegouders geen gezag over het pleegkind hebben, moeten de biologische ouders betrokken worden bij de geneeskundige behandeling van het kind. Dit komt erop neer dat zij informatie van de arts ontvangen en op basis daarvan toestemming voor de behandeling kunnen geven.
Als de pleegouders wel met het gezag zijn belast, is het niet nodig om de biologische ouders actief te betrekken. De arts moet op hun verzoek wel gegevens aan hen verstrekken. Hij kan niet-gezagdragende (biologische) ouders desgevraagd algemene, feitelijke informatie geven over bijvoorbeeld de aard van de ingreep.3
Zonder rechtsgeldige toestemming toch behandelen
Er zijn situaties denkbaar waarbij het niet mogelijk is om op de ‘officiële’ toestemming van de gezagdragende ouders te wachten of waarbij het duidelijk is dat de gezagdrager de toestemming zeker zal geven. In die gevallen kan de geneeskundige behandeling vast worden gestart. Twee situaties worden onderscheiden:
Spoedeisende situaties
In spoedeisende situaties is toestemming vragen aan de gezagdragende ouder(s) niet vereist. Het gaat dan om situaties waarin de toestemming van de ouder(s) niet kan worden afgewacht, omdat direct medisch ingrijpen nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen.4 De arts informeert de gezagdragende ouder(s) in deze gevallen achteraf zo spoedig mogelijk.
Niet ingrijpende verrichtingen
Bij niet ingrijpende verrichtingen kan de arts het kind soms ook zonder toestemming van de gezagdragende ouders behandelen. Dit kan als hun toestemming kan worden verondersteld. Of een verrichting al dan niet ingrijpend is, zal van geval tot geval beoordeeld moeten worden. Daarbij zal de arts telkens vanuit het perspectief van de individuele patiënt moeten redeneren. Bij die beoordeling moet hij rekening houden met de zwaarte van de ingreep, maar ook met het doel en de mogelijke gevolgen ervan. Voor het hechten van een kleine wond zal over het algemeen de toestemming verondersteld kunnen worden.
1 Artikel 7:450 lid 1 BW.
2 Artikel 7:450 lid 2 BW.
3 Artikel 1:377c BW.
4 Artikel 7:466 lid 1 BW.