Artsen kunnen in bijzondere omstandigheden euthanasie verrichten en hulp bij zelfdoding verlenen. De euthanasiewet, ofwel de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, benoemt de voorwaarden waaronder dit mogelijk is. Levensbeëindigend handelen op verzoek van de patiënt is een uiterst middel in die situaties waarin de patiënt en de arts voor hun gevoel met de rug tegen de muur staan, omdat het lijden op geen enkele andere, redelijke manier kan worden verlicht.
Er bestaat geen recht op euthanasie. Principiële bezwaren van artsen tegen euthanasie en hulp bij zelfdoding dienen te worden gerespecteerd. Wel is het zo dat de behandelend arts tijdig en helder met een patiënt moet spreken over diens laatste levensfase als dit in zicht komt. De arts moet daarbij tijdig en helder benoemen wat voor hem de (on)mogelijkheden zijn, inclusief zijn eigen opvatting over euthanasie of hulp bij zelfdoding.
De KNMG heeft randvoorwaarden en procedures uitgewerkt voor artsen bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Bij de totstandkoming van deze standpunten en richtlijnen raadpleegt de KNMG steeds experts en artsen uit de achterban en betrekt hierbij maatschappelijke organisaties.
Een patiënt van mij heeft verzocht om euthanasie. Ik ben als huisarts werkzaam in een groepspraktijk. Kan één van mijn praktijkgenoten optreden als consulent?
In principe is het toegestaan om een praktijkgenoot als consulent in te schakelen, mits hij aan bepaalde voorwaarden voldoet. Omdat het moeilijk is om de wettelijk verplichte onafhankelijkheid en deskundigheid te waarborgen, raadt de KNMG u aan om voor de onafhankelijke consultatie altijd een SCEN-arts te raadplegen.
Het consulteren van tenminste één onafhankelijke collega, is een van de zorgvuldigheidscriteria bij euthanasie en bij hulp bij zelfdoding. De consultatie moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (‘Euthanasiewet’) stelt. De zorgvuldigheidseisen gaan onder meer over de weloverwogenheid en de vrijwilligheid van het verzoek van de patiënt en over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden. Ook mogelijke behandelalternatieven moeten tijdens de consultatie aan bod komen. De consulent moet hierover een verantwoord en zo objectief mogelijk oordeel geven. Daarom is het van belang dat de onafhankelijkheid en de deskundigheid van de consulent zijn gewaarborgd.
Onafhankelijk zijn houdt in dat de tweede arts:
Het is niet per se noodzakelijk dat consulent en consultvrager in verschillende instellingen werkzaam zijn. Wel moeten artsen in dat geval extra goed nagaan of de consulent werkelijk onafhankelijk kan zijn en of de consulent niet eerder bij de behandeling van de patiënt betrokken is geweest. Als de consulent om andere redenen tot de conclusie komt dat hij geen voldoende onafhankelijk oordeel kan geven, bijvoorbeeld om persoonlijke redenen, dan zal hij de consultatie aan een ander moeten overlaten.
Een consulent moet onafhankelijk zijn en goed op de hoogte van de procedure die geldt bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Ook moet hij voldoende deskundig zijn op het gebied van de juridische, ethische en communicatieve aspecten en de medisch-technische uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding.
Huisarts: Een patiënt van mij heeft verzocht om euthanasie. Ik zit hiermee in mijn maag en loop tegen een aantal vragen aan. Wat is wijsheid? Kan ik de SCEN-arts bellen?
Een concreet verzoek om euthanasie krijgen de meeste artsen niet vaak. Dit gaat dan ook vaak gepaard met vragen over de procedure, de criteria die gelden en de beste aanpak. Ook komen er persoonlijke vragen bij kijken: wilt u meewerken en waar ligt voor u de grens?
Bespreek uw dilemma, vragen of onzekerheden eerst met een collega. Zo’n gesprek kan uw eigen inzichten aanscherpen en u helpen uw mening te bepalen. Kies daar een rustig moment voor uit. Heeft u een vraag over palliatieve zorg, dan kunt u ook een consultatieteam palliatieve zorg raadplegen.
Houdt u twijfel of onzekerheden, dan kunt u de SCEN-arts om steun of advies vragen. Steun verlenen in dit proces is een belangrijke taak van SCEN-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland).
Een SCEN-arts kan u ondersteunen in het bepalen of het lijden van de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is, of (nog) niet. Een schematische analyse helpt om het lijden van de patiënt inzichtelijk te maken (zie pagina 58 van het KNMG-standpunt De Rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde).
Soms brengt de SCEN-arts ook een bezoek aan de patiënt. Maakt u de patiënt dan direct duidelijk dat het niet gaat om een formele consultatie voor de uitvoering van euthanasie, maar om een voorfase: het verlenen van steun aan u als arts om uw gedachten te bepalen over het verzoek.
Bent u in principe voornemens de euthanasie uit te voeren, dan vraagt u bij voorkeur de SCEN-arts om een formele consultatie. Het is immers een wettelijke vereiste van de euthanasiewet om het verzoek te toetsen aan de zorgvuldigheidseisen. Tot aan dit moment heeft u de ruimte om op grond van persoonlijke afwegingen het verzoek niet in te willigen, maar het laten uitvoeren van een consultatie schept de verwachting bij de patiënt dat u de euthanasie wilt uitvoeren. Oordeelt de SCEN-arts dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, dan is de ruimte voor de arts om het verzoek alsnog af te wijzen uitermate klein.
Een tijdig gesprek over het naderend overlijden is niet makkelijk, maar wel belangrijk. De publicaties 'Tijdig praten over het levenseinde' helpen artsen en patiënten om op gestructureerde wijze en met behulp van duidelijke vragen het gesprek te voeren.
"Als huisarts neem ik drie weken waar. Een patiënt in de laatste levensfase heeft mij om euthanasie verzocht. In het verleden heeft hij daar met zijn eigen huisarts over gesproken, maar er was toen geen actueel en concreet euthanasieverzoek. Inmiddels is het lijden voor deze patiënt ondraaglijk geworden: extreme pijn, moeheid en totale afhankelijkheid. Mag ik als waarnemer euthanasie uitvoeren?"
Als waarnemend arts mag u euthanasie uitvoeren of hulp bij zelfdoding verlenen.[1] Om tot een zorgvuldige afweging te kunnen komen en te voldoen aan de zorgvuldigheidseisen in deWet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Euthanasiewet), moet u zelf een beeld vormen over de situatie van de patiënt. Als waarnemer is behoedzaamheid geboden. U moet de tijd nemen en hebben om de patiënt goed genoeg te leren kennen, om te kunnen beoordelen of aan alle zorgvuldigheidseisen kan worden voldaan. Het volstaat niet om het oordeel van de eigen arts van de patiënt als vaststaand gegeven over te nemen: u moet een eigen oordeel vormen.
Bent u bereid om de euthanasie uit te voeren, dan moet u zelf overtuigd zijn dat aan alle zorgvuldigheidseisen wordt voldaan, de SCEN-arts consulteren, met de apotheker de uitvoering voorbereiden, verslag doen en de levensbeëindiging melden bij de gemeentelijk lijkschouwer. U bent als waarnemer de uitvoerend arts die verantwoording aflegt aan de toetsingscommissie euthanasie.
Bij zijn terugkomst behoort u de eigen arts te informeren over de euthanasie. Vindt de waarneming plaats in een huisartsenpraktijk, dan zijn een eventuele partner en of kinderen immers ook vaak in deze praktijk ingeschreven. Daarnaast zal de toetsingscommissie het praktijkadres of instellingsadres gebruiken om met u te corresponderen. U zult toegang moeten kunnen hebben tot het dossier, zeker als de toetsingscommissie aanvullende vragen heeft.
Euthanasie is strafbaar, tenzij het door een arts wordt uitgevoerd die zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen van de Euthanasiewet en de euthanasie meldt bij de gemeentelijk lijkschouwer. Als waarnemer is het dus niet strafbaar euthanasie uit te voeren. Het is essentieel dat u zich goed verdiept in de situatie van de patiënt in relatie tot het euthanasieverzoek. Een dergelijke hulpverleningsrelatie heeft in de regel tijd nodig, ook al zijn daarvoor geen absolute getallen beschikbaar. De benodigde tijd zal bepaald worden door de aard van het verzoek, de ernst van het lijden en de te verwachten levensduur.
U moet ervoor waken dat er, door een werkelijk bestaande of zo gevoelde tijdsdruk, een situatie ontstaat waarin het niet goed meer mogelijk is om tot een professioneel oordeel te komen. Het gevaar is aanwezig dat de hulpvraag zo dwingend wordt geformuleerd dat er subjectieve en/of onzuivere motieven insluipen om de hulpvraag te honoreren. Of anders geformuleerd: welke omstandigheden bepalen dat niet kan worden gewacht tot de terugkomst van de eigen arts?
Het is zeker niet de bedoeling dat u als waarnemer de zorgvuldigheidseisen toetst en de uitvoering ‘overdraagt’ aan de eigen arts als die weer terug is. De eigen arts zal immers ook zelf aan alle zorgvuldigheidseisen moeten voldoen.
Communiceer duidelijk met de patiënt. Als u als waarnemer besluit om niet in te gaan op het verzoek of het niet kunt inwilligen, dan dient u ook dat gegeven met onderbouwing te documenteren in het dossier. Vanzelfsprekend is goede begeleiding en adequate palliatieve zorg geboden. Heldere communicatie met de patiënt, zijn naasten en eventueel betrokken hulpverleners en adequate overdracht van patiëntengegevens (bijvoorbeeld aan de huisartsenpost) is - naast goed documenteren in het dossier - in alle situaties essentieel.
Ik las dat de Regionale toetsingscommissie euthanasie onlangs heeft geoordeeld dat een arts onvoldoende behoedzaam te werk is gegaan bij een verzoek om hulp bij zelfdoding van een psychiatrische patiënt. Zo ontbrak het aan een consultatie door een psychiater en werd de patiënte in aanwezigheid van haar kinderen gesproken, nooit alleen. Wat wordt van mij als behandelend arts verwacht bij een euthanasieverzoek van een psychiatrische patiënt?
De toetsing van een euthanasieverzoek van iemand met een psychiatrische aandoening is complex. Anders dan bij de meeste somatische ziekten kan een doodswens bij psychiatrische patiënten een symptoom zijn van de psychiatrische ziekte waaraan hij lijdt. De ziekte kan de oordeelsvorming en daarmee de wilsbekwaamheid ernstig beïnvloeden, wat het moeilijk kan maken om te bepalen of de doodswens weloverwogen is en of andere oplossingen acceptabel zijn.
Extra behoedzaamheid is dus noodzakelijk om uit te sluiten dat de beslisvaardigheid van de patiënt door de psychische ziekte wordt beïnvloed. Hoe vrijwillig en weloverwogen is het verzoek? Hoe ernstig en uitzichtloos is het lijden met een psychiatrische ziekte of stoornis als oorzaak? Om deze vragen goed te kunnen beantwoorden, raadpleegt de behandelend arts minimaal twee consulenten: eerst een onafhankelijke en ter zake kundige psychiater, daarna een SCEN-arts die meer in algemene zin de zorgvuldigheidseisen toetst. Dit is zo aanbevolen in de richtlijn Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis (2009) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
De behandelend arts die meent dat het euthanasieverzoek aan de zorgvuldigheidseisen van de wet voldoet en het verzoek wil inwilligen, moet volgens de richtlijn van de NVvP eerst een onafhankelijke psychiater consulteren. Deze moet bijzondere deskundigheid hebben op het gebied van de psychiatrische stoornis van de patiënt om te kunnen beoordelen of er nog behandelalternatieven zijn. Deze psychiater mag in het kader van de onafhankelijkheid niet bij de behandeling betrokken zijn (geweest) en niet in dezelfde instelling werken.
Deze onafhankelijke psychiater moet de patiënt zelf onderzoeken. Hij moet naast de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen (o.a. wilsbekwaamheid, uitzichtloosheid van het lijden) in elk geval ook zijn mening geven over de psychiatrische diagnose, de duurzaamheid van het doodsverlangen en eventuele overdrachts- en tegenoverdrachtsaspecten in de behandelrelatie (zie de NVvP-richtlijn p. 41 e.v.).
De behandelend arts schakelt de SCEN-arts pas in nadat hij de psychiater heeft geconsulteerd. De SCEN-arts is niet noodzakelijk zelf een psychiater. Het behoort niet tot de taak en in beginsel niet tot het deskundigheidsgebied van de SCEN-arts om de eerste consultatie uit te voeren bij een patiënt met een psychiatrische stoornis. De SCEN-arts toetst in meer algemene zin de wettelijke zorgvuldigheidseisen en betrekt daarbij het oordeel van de geconsulteerde psychiater. De SCEN-arts ziet de patiënt daarbij tenminste een deel van het consult onder vier ogen (dus buiten afwezigheid van bijvoorbeeld familie) om de vrijwilligheid van het verzoek te kunnen vaststellen. Zijn er verschillen van opvatting dan kan een derde consulent worden geraadpleegd.
Een patiënt verzoekt zijn huisarts om euthanasie. Deze wil de patiënt naar de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) of notaris sturen om het euthanasieverzoek met behulp van een standaard euthanasieverklaring op schrift te stellen. De patiënt vraagt zich af of dit niet anders kan.
Een euthanasieverzoek moet volgens de wet vrijwillig en weloverwogen zijn. Het is echter een misverstand dat de patiënt dit verzoek ook schriftelijk moet doen. Het euthanasieverzoek kan ook gereconstrueerd worden met heldere verslaglegging van de gesprekken met de patiënt, naasten en hulpverleners. Ook het verslag van de consulent – een onafhankelijke tweede arts, bijvoorbeeld een SCEN-arts – is daarbij van belang. Deze zal ook ingaan op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek van de patiënt. Wel is het zo dat een schriftelijk euthanasieverzoek een belangrijk (bewijs)document is voor de arts en de regionale toetsingscommissie euthanasie. Het is dus wel raadzaam dat het euthanasieverzoek door de patiënt wordt opgeschreven.
Als een patiënt een euthanasieverzoek op schrift wil zetten, heeft een zelfgeformuleerde verklaring de voorkeur boven een standaardverklaring. Een eigen euthanasieverklaring is authentieker en overtuigender. Hierin moet de patiënt duidelijk verklaren – en dat mag in eigen woorden worden opgeschreven - waarom deze euthanasie wil. Het belangrijkste is dat duidelijk wordt welk lijden de patiënt ervaart en waarom dat voor hem of haar dan ondraaglijk is.
Een euthanasieverzoek hoeft geen uitgebreide en ingewikkelde verklaring te zijn. Als de patiënt zijn verzoek op papier zet, dan dient er bij voorkeur een datum en handtekening onder te worden geplaatst.
De wet staat toe dat een schriftelijk verzoek het mondelinge verzoek vervangt als de patiënt niet meer in staat is zich te uiten. Maar als de patiënt de eigen wil niet zelf meer kan uiten, dan zal het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid vrijwel onmogelijk zijn. Dat geldt dan ook voor de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden. Het is daarom van belang dat arts en patiënt tijdig en helder met elkaar spreken, dat de arts dit vastlegt in het patiëntendossier en dat de arts daarbij ook de beperkte waarde van een euthanasieverklaring aangeeft.