PDF

Delen via

Levenseinde zorg

Als een patiënt lijdt en het levenseinde nabij is, heb je als arts verschillende mogelijkheden om hem bij te staan. Zo kun je denken aan symptoombestrijding, pijnstillende medicatie of palliatieve sedatie. Ook kan de patiënt je vragen om euthanasie. Op deze pagina vind je informatie over deze mogelijkheden en richtlijnen voor de toepassing ervan. Ook vind je hier handvatten voor de besluitvorming over het levenseinde bij ernstig zieke kinderen.

Praktijkdilemma's

  • Kan mijn praktijkgenoot bij een euthanasieverzoek optreden als consulent?

    Casus

    Een patiënt van mij heeft verzocht om euthanasie. Ik ben als huisarts werkzaam in een groepspraktijk. Kan één van mijn praktijkgenoten optreden als consulent?

    Advies

    In principe is het toegestaan om een praktijkgenoot als consulent in te schakelen, mits hij aan bepaalde voorwaarden voldoet. Omdat het moeilijk is om de wettelijk verplichte onafhankelijkheid en deskundigheid te waarborgen, raadt de KNMG u aan om voor de onafhankelijke consultatie altijd een SCEN-arts te raadplegen.

    Toelichting

    Het consulteren van tenminste één onafhankelijke collega, is een van de zorgvuldigheidscriteria bij euthanasie en bij hulp bij zelfdoding. De consultatie moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (‘Euthanasiewet’) stelt. De zorgvuldigheidseisen gaan onder meer over de weloverwogenheid  en de vrijwilligheid van het verzoek van de patiënt en over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden. Ook mogelijke behandelalternatieven moeten tijdens de consultatie aan bod komen. De consulent moet hierover een verantwoord en zo objectief mogelijk oordeel geven. Daarom is het van belang dat de onafhankelijkheid en de deskundigheid van de consulent zijn gewaarborgd.

    Voorwaarden onafhankelijkheid

    Onafhankelijk zijn houdt in dat de tweede arts:

    • geen familielid van de behandelend arts of van de patiënt is;
    • geen persoonlijke relatie heeft met de behandelend arts of de patiënt;
    • geen lid is van de groepspraktijk of de maatschap; niet in een hiërarchische verhouding staat tot de behandelend arts;
    • geen behandelrelatie heeft of heeft gehad met de patiënt.

    Het is niet per se noodzakelijk dat consulent en consultvrager in verschillende instellingen werkzaam zijn. Wel moeten artsen in dat geval extra goed nagaan of de consulent werkelijk onafhankelijk kan zijn en of de consulent niet eerder bij de behandeling van de patiënt betrokken is geweest. Als de consulent om andere redenen tot de conclusie komt dat hij geen voldoende onafhankelijk oordeel kan geven, bijvoorbeeld om persoonlijke redenen, dan zal hij de consultatie aan een ander moeten overlaten.

    Voorwaarden deskundigheid

    Een consulent moet onafhankelijk zijn en goed op de hoogte van de procedure die geldt bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Ook moet hij voldoende deskundig zijn op het gebied van de juridische, ethische en communicatieve aspecten en de medisch-technische uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding.

    Meer weten:

  • Waar kan ik terecht met vragen over een euthanasieverzoek?

    Vraag

    Huisarts: Een patiënt van mij heeft verzocht om euthanasie. Ik zit hiermee in mijn maag en loop tegen een aantal vragen aan. Wat is wijsheid? Kan ik de SCEN-arts bellen?

    Antwoord

    Een concreet verzoek om euthanasie krijgen de meeste artsen niet vaak. Dit gaat dan ook vaak gepaard met vragen over de procedure, de criteria die gelden en de beste aanpak. Ook komen er persoonlijke vragen bij kijken: wilt u meewerken en waar ligt voor u de grens?

    Bespreek uw dilemma, vragen of onzekerheden eerst met een collega. Zo’n gesprek kan uw eigen inzichten aanscherpen en u helpen uw mening te bepalen. Kies daar een rustig moment voor uit. Heeft u een vraag over palliatieve zorg, dan kunt u ook een consultatieteam palliatieve zorg raadplegen. 

    Steun of advies

    Houdt u twijfel of onzekerheden, dan kunt u de SCEN-arts om steun of advies vragen. Steun verlenen in dit proces is een belangrijke taak van SCEN-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland).

    Een SCEN-arts kan u ondersteunen in het bepalen of het lijden van de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is, of (nog) niet. Een schematische analyse helpt om het lijden van de patiënt inzichtelijk te maken (zie pagina 58 van het KNMG-standpunt De Rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde).

    Soms brengt de SCEN-arts ook een bezoek aan de patiënt. Maakt u de patiënt dan direct duidelijk dat het niet gaat om een formele consultatie voor de uitvoering van euthanasie, maar om een voorfase: het verlenen van steun aan u als arts om uw gedachten te bepalen over het verzoek. 

    Consultatie

    Bent u in principe voornemens de euthanasie uit te voeren, dan vraagt u bij voorkeur de SCEN-arts om een formele consultatie. Het is immers een wettelijke vereiste van de euthanasiewet om het verzoek te toetsen aan de zorgvuldigheidseisen. Tot aan dit moment heeft u de ruimte om op grond van persoonlijke afwegingen het verzoek niet in te willigen, maar het laten uitvoeren van een consultatie schept de verwachting bij de patiënt dat u de euthanasie wilt uitvoeren. Oordeelt de SCEN-arts dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, dan is de ruimte voor de arts om het verzoek alsnog af te wijzen uitermate klein. 

    Tijdig praten over het levenseinde

    Een tijdig gesprek over het naderend overlijden is niet makkelijk, maar wel belangrijk. De publicaties 'Tijdig praten over het levenseinde' helpen artsen en patiënten om op gestructureerde wijze en met behulp van duidelijke vragen het gesprek te voeren.

  • Mag ik als waarnemend arts euthanasie uitvoeren?

    Vraag

    "Als huisarts neem ik drie weken waar. Een patiënt in de laatste levensfase heeft mij om euthanasie verzocht. In het verleden heeft hij daar met zijn eigen huisarts over gesproken, maar er was toen geen actueel en concreet euthanasieverzoek. Inmiddels is het lijden voor deze patiënt ondraaglijk geworden: extreme pijn, moeheid en totale afhankelijkheid. Mag ik als waarnemer euthanasie uitvoeren?"

    Antwoord KNMG

    Als waarnemend arts mag u euthanasie uitvoeren of hulp bij zelfdoding verlenen.[1] Om tot een zorgvuldige afweging te kunnen komen en te voldoen aan de zorgvuldigheidseisen in deWet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Euthanasiewet), moet u zelf een beeld vormen over de situatie van de patiënt. Als waarnemer is behoedzaamheid geboden. U moet de tijd  nemen en hebben om de patiënt goed genoeg te leren kennen, om te kunnen beoordelen of aan alle zorgvuldigheidseisen kan worden voldaan. Het volstaat niet om het oordeel van de eigen arts van de patiënt als vaststaand gegeven over te nemen: u moet een eigen oordeel vormen.

    Bent u bereid om de euthanasie uit te voeren, dan moet u zelf overtuigd zijn dat aan alle zorgvuldigheidseisen wordt voldaan, de SCEN-arts consulteren, met de apotheker de uitvoering voorbereiden, verslag doen en de levensbeëindiging melden bij de gemeentelijk lijkschouwer. U bent als waarnemer de uitvoerend arts die verantwoording aflegt aan de  toetsingscommissie euthanasie.

    Bij zijn terugkomst behoort  u de eigen arts te informeren over de euthanasie. Vindt de waarneming plaats in een huisartsenpraktijk, dan zijn een eventuele partner en of kinderen immers ook vaak in deze praktijk ingeschreven. Daarnaast zal de toetsingscommissie  het praktijkadres of instellingsadres gebruiken om met u te corresponderen. U zult toegang moeten kunnen hebben tot het dossier, zeker als de toetsingscommissie  aanvullende vragen heeft.

    Toelichting

    Euthanasie is strafbaar, tenzij het door een arts wordt uitgevoerd die zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen van de Euthanasiewet en de euthanasie meldt bij de gemeentelijk lijkschouwer. Als waarnemer is het dus niet strafbaar  euthanasie uit te voeren. Het is essentieel dat u zich goed verdiept in de situatie van de patiënt in relatie tot het euthanasieverzoek. Een dergelijke hulpverleningsrelatie heeft in de regel tijd nodig, ook al zijn daarvoor geen absolute getallen beschikbaar. De benodigde tijd zal bepaald worden door de aard van het verzoek, de ernst van het lijden en de  te verwachten levensduur.

    U moet ervoor waken dat er, door een werkelijk bestaande of zo gevoelde tijdsdruk, een situatie ontstaat waarin het niet goed meer mogelijk is om tot een professioneel oordeel te komen. Het gevaar is aanwezig dat de hulpvraag zo dwingend wordt geformuleerd dat er subjectieve en/of onzuivere motieven insluipen om de hulpvraag te honoreren. Of anders geformuleerd: welke omstandigheden bepalen dat niet kan worden gewacht tot de terugkomst van de eigen arts?

    Het is zeker niet de bedoeling dat u als waarnemer de zorgvuldigheidseisen toetst en de uitvoering ‘overdraagt’ aan de eigen arts als die weer terug is. De eigen arts zal immers ook zelf  aan alle zorgvuldigheidseisen moeten voldoen.

    Communiceer duidelijk met de patiënt. Als u als waarnemer besluit om niet in te gaan op het verzoek of het niet kunt inwilligen, dan dient u ook dat gegeven met onderbouwing te documenteren in het dossier. Vanzelfsprekend is goede begeleiding en adequate palliatieve zorg geboden. Heldere communicatie met de patiënt, zijn naasten en eventueel betrokken hulpverleners en adequate  overdracht van patiëntengegevens (bijvoorbeeld aan de huisartsenpost) is - naast goed documenteren in het dossier - in alle situaties essentieel.

    Referenties

    1. Ten behoeve van de leesbaarheid gebruiken we hierna: euthanasie.
  • Moet euthanasieverzoek schriftelijk gebeuren?

    Casus

    Een patiënt verzoekt zijn huisarts om euthanasie. Deze wil de patiënt naar de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) of notaris sturen om het euthanasieverzoek met behulp van een standaard euthanasieverklaring op schrift te stellen. De patiënt vraagt zich af of dit niet anders kan.

    Advies

    Een euthanasieverzoek moet volgens de wet vrijwillig en weloverwogen zijn. Het is echter een misverstand dat de patiënt dit verzoek ook schriftelijk moet doen. Het euthanasieverzoek kan ook gereconstrueerd worden met heldere verslaglegging van de gesprekken met de patiënt, naasten en hulpverleners. Ook het verslag van de consulent – een onafhankelijke tweede arts, bijvoorbeeld een SCEN-arts – is daarbij van belang. Deze zal ook ingaan op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek van de patiënt. Wel is het zo dat een schriftelijk euthanasieverzoek een belangrijk (bewijs)document is voor de arts en de regionale toetsingscommissie euthanasie. Het is dus wel raadzaam dat het euthanasieverzoek door de patiënt wordt opgeschreven.

    Standaard euthanasieverklaring?

    Als een patiënt een euthanasieverzoek op schrift wil zetten, heeft een zelfgeformuleerde verklaring de voorkeur boven een standaardverklaring. Een eigen euthanasieverklaring is authentieker en overtuigender. Hierin moet  de patiënt duidelijk verklaren – en dat mag in eigen woorden worden opgeschreven -  waarom deze euthanasie wil. Het belangrijkste is dat duidelijk wordt welk lijden de patiënt ervaart en waarom dat voor hem of haar dan ondraaglijk is.

    Een euthanasieverzoek hoeft geen uitgebreide en ingewikkelde verklaring te zijn. Als de patiënt zijn verzoek op papier zet, dan dient er bij voorkeur een datum en handtekening onder te worden geplaatst.

    De wet staat toe dat een schriftelijk verzoek het mondelinge verzoek vervangt als de patiënt niet meer in staat is zich te uiten. Maar als de patiënt de eigen wil niet zelf meer kan uiten, dan zal het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid vrijwel onmogelijk zijn. Dat geldt dan ook voor de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden. Het is daarom van belang dat arts en patiënt tijdig en helder met elkaar spreken, dat de arts dit vastlegt in het patiëntendossier en dat de arts daarbij ook de beperkte waarde van een euthanasieverklaring aangeeft.

  • Vernietigen papieren dossier na opslag in elektronisch dossier?

    Casus

    De assistente van een huisarts belt. Alle papieren medische dossiers zullen worden gescand. Bij veel dossiers is er echter ook sprake van een ingevulde en toegevoegde euthanasieverklaring. Mag alles worden gescand en daarna vernietigd?

    Antwoord KNMG Artseninfolijn

    De WGBO stelt dat de hulpverlener een dossier moet bijhouden voor de behandeling van de patiënt. Niet wordt aangegeven op welke wijze een dossier vormgegeven moet worden. De juridische status van een elektronisch dossier is niet anders dan die van een papieren dossier. In beide soorten dossiers moeten gegevens zijn vastgelegd die noodzakelijk zijn voor een doelmatige en doeltreffende behandeling van de patiënt.

    Vernietigen

    Omdat er geen vormvereiste in de wet is opgenomen, luidt de hoofdregel dat het originele dossier, nadat hiervan een scan gemaakt is, vernietigd mag worden. Er hoeft dus geen papieren versie bewaard te worden naast een elektronische versie. Vanuit een oogpunt van medische geheimhouding en de bescherming van de (kwaliteit van de) opgeslagen patiëntgegevens is het zelfs wenselijk dat er geen schaduwdossiers bestaan. In het algemeen mogen immers niet meer gegevens worden verzameld (en bewaard) dan noodzakelijk is voor een goede hulpverlening aan de patiënt.

    Uitzondering

    Er is een uitzondering op die hoofdregel voor belangrijke originele documenten, zoals schriftelijke wilsverklaringen. Nadat die gescand zijn doet men er goed aan om die apart te bewaren. Soms kan het ook verstandig zijn om belangrijke informatie uit gescande documenten over te nemen in het digitale dossier.

    Authenticiteit

    Hoewel de WGBO niets zegt over de authenticiteit van het medisch dossier is dit wel een belangrijk punt, met name in geval van een gerechtelijke procedure. In dat geval zal de rechter in voorkomende gevallen bewijskracht moeten toekennen aan het medisch dossier. Bij een dossier dat is ingescand is het natuurlijk de vraag of de rechter daaraan voldoende bewijskracht toedicht. Dat zal onder andere afhangen van de kwaliteit van de scan. Ook de procedure die wordt gebruikt bij het digitaliseren van de originele dossiers is hierbij van belang. Het is namelijk eenvoudig mogelijk om veranderingen aan te brengen in de originele tekst zonder dat dit in het uiteindelijke resultaat (de scan) te zien is. 

    De procedure die gevolgd wordt bij het digitaliseren van de dossiers zal zodanig ingericht moeten zijn dat over de authenticiteit van de ingescande documenten geen twijfel kan bestaan. Bijvoorbeeld door de dossiers nadat ze zijn gescand nogmaals te controleren op volledigheid en juistheid, of door de dossiers door externe gespecialiseerde bureaus te laten scannen.

    Technisch toegankelijk

    Verder is er een aantal patiëntrechten in de WGBO geformuleerd over het medisch dossier. De rechten die de patiënt ten aanzien van het dossier heeft zijn onverkort van toepassing op de ingescande documenten. Dit vergt in sommige gevallen technische vereisten. Zo moet u er bijvoorbeeld voor zorgen dat de documenten ook na verloop van tijd nog steeds elektronisch te raadplegen zijn. Daarbij moet rekening worden gehouden met de levensduur en de elektronische toegankelijkheid van gegevensdragers.


    Meer informatie over het digitaliseren van papieren dossiers en documenten en de bewaartermijn vindt u in de hoofdstukken 1.8 en 1.9 van de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.


PDF

Delen via

Terug naar boven
Uw browser wordt niet ondersteund. Sommige functies van deze site werken mogelijk niet correct. Wij adviseren u een andere browser te gebruiken.
Akkoord Cookie instellingen aanpassen

KNMG.nl maakt gebruik van cookies voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik, tonen van multimedia en voor de inschrijfmogelijkheid voor onze mailings. Door verder gebruik te maken van deze website gaat u hiermee akkoord. U kunt uw toestemming altijd intrekken via 'Cookie instellingen aanpassen'. Voor meer informatie over cookies zie onze privacyverklaring.