Om morele dilemma’s te analyseren en tot een goede afweging te komen, kun je gebruikmaken van een stappenplan.
Op deze pagina wordt zo’n stappenplan beschreven. In de interactieve infografiek hieronder zie je de verschillende stappen weergegeven. Onder het figuur lees hoe te werken volgens het stappenplan en een gedetailleerde uitleg.
Bij een moreel dilemma is altijd sprake van een botsing van verschillende waarden. Daarom kent zo’n dilemma geen ‘juiste’ oplossing: wat je ook doet, je zult altijd een of meer waarden schenden. Maar dat er geen juiste oplossing is, wil niet zeggen dat er geen gesprek over mogelijk is, of dat er geen ‘betere’ en ‘slechtere’ oplossingen zijn. Voer je zo’n gesprek of ga je individueel op zoek naar de beste oplossing, dan kan een stappenplan helpen. Zo’n plan biedt je handvatten om het dilemma uit te pluizen en de argumenten te ordenen en af te wegen.
Er zijn verschillende methoden en stappenplannen om een ethisch vraagstuk te analyseren, maar de kern ervan is eigenlijk altijd gelijk. In alle gevallen gaat het om structuur aanbrengen in het gesprek en/of het denken over een moreel dilemma. Op die manier kun je toewerken naar een afweging of (voorlopige) conclusie, die goed onderbouwd is en – in het geval van een gesprek – door meerdere mensen gedragen wordt. Met een stappenplan voorkom je ook dat mensen direct, zonder onderbouwing, een mening over een bepaalde kwestie geven.
Hieronder wordt een stappenplan beschreven dat je in een groepsgesprek of in je eigen denkproces kunt gebruiken.
Inventariseer de vragen en probeer daar een antwoord op te vinden. Het doel is om een compleet beeld te krijgen van de situatie door het verzamelen van feiten.
Belangrijk: stel alleen informatieve vragen en geef geen meningen.
Toelichting
In deze fase breng je de medische, technische, biologische, verpleegkundige en sociale situatie in kaart. Je stelt vragen als: Is het vraagstuk duidelijk? Welke feitelijke informatie ontbreekt nog? Hoe ziet de situatie er vanuit verschillende invalshoeken en perspectieven uit? Wat moeten we nog weten? En welke onderzoeken moeten nog worden gedaan? Als je het dilemma in een gesprek uitwerkt, betrek je de verschillende disciplines die met deze casus te maken hebben. Denk aan artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, psychologen en/of geestelijk verzorgers. Als je het dilemma individueel uitwerkt, probeer je dan in te leven in de standpunten van de verschillende disciplines. Het is belangrijk om te focussen op de feiten, in deze fase is er (nog) geen ruimte voor eigen meningen.
Het belang van deze verkennende fase is dat alle feitelijke vragen worden gesteld en beantwoord, en dat de deelnemers aan het gesprek of denkproces over dezelfde kennis beschikken. Vaak zijn mensen geneigd om bij een moreel dilemma direct met een oplossing te komen, zonder dat zij voldoende kennis en inzicht in de casus hebben. Daarnaast kan in deze fase blijken welke informatie nog mist, welke onzekerheden er nog bestaan en welke aanvullende onderzoeken er eventueel nog moeten worden uitgevoerd.
Formuleer de morele vraag waar je aan het eind van het gesprek of denkproces een antwoord op wilt hebben.
Belangrijk: de vraag moet met ja of nee te beantwoorden zijn en zo precies mogelijk zijn.
Toelichting
Van belang is dat duidelijk is welke behandelingen of handelingsmogelijkheden ter discussie staan en mogelijk zijn.
De formulering moet heel precies gebeuren. Dus niet: ‘Gaan we door met de behandeling?’, maar: ‘Gaan we nog opereren om probleem A te verhelpen?’ of: ‘Gaan we verder met de beademing?’. Vaak blijkt in deze fase dat de deelnemers heel verschillende gedachten hebben over wat precies het probleem is. Zo kan voor de één de vraag zijn: ‘Gaan we door met kunstmatige beademing?’, terwijl voor de ander het probleem is: ‘Hoe gaan we om met het feit dat de familie zich verzet tegen het staken van de behandeling?’ Ook komt het vaak voor dat er meerdere vragen zijn. En regelmatig zijn niet alle vragen die gesteld worden, morele vragen. Probeer er altijd achter te komen wat de belangrijkste morele vraag is en focus hierop in het verdere proces. Probeer daarnaast de morele vraag te verwoorden in termen van een moreel dilemma. Dit helpt om de verdere discussie te structureren.
Breng in kaart wie er allemaal bij de situatie betrokken zijn, wat ieders verantwoordelijkheden zijn en welke argumenten de betrokkenen hebben. Dat is in de eerste plaats natuurlijk de patiënt, maar ook diens naasten, artsen en andere zorgverleners.
Belangrijk: zoek naar de morele onderbouwingen van de argumenten, zoals de onderliggende waarden en normen.
Toelichting
Nu de morele vraag en de feiten duidelijk zijn, kunnen de deelnemers van het groepsgesprek op basis daarvan argumenten leveren voor of tegen een bepaalde beslissing. Ga op zoek naar de argumenten met behulp van literatuur wanneer je het dilemma individueel uitwerkt . Daartoe breng je eerst in kaart welke betrokkenen er zijn en wat hun verantwoordelijkheden zijn. Vervolgens inventariseren jullie de argumenten van alle betrokkenen. Hierbij is het belangrijk om te zoeken naar de morele onderbouwingen van de argumenten, zoals de onderliggende waarden en normen.
Daarnaast hebben morele argumenten vaak pas betekenis, wanneer ze worden onderbouwd met feiten uit de concrete casus. Je groepeert alle argumenten en probeert de achterliggende waarden naar voren te brengen. Aan de deelnemers van het groepsgesprek vraag je om hun mening steeds te onderbouwen met argumenten. Het is dus niet voldoende om iets te zeggen als: ‘Dat vind ik nou eenmaal’, of: ‘Dat zegt mijn geloof’. Ook vraag je aan de deelnemers om precies te formuleren. Als er bijvoorbeeld sprake is van mogelijke schade, dan moeten zij antwoord geven op vragen als: Welke schade is dat dan precies? Is dat lichamelijke, psychische of andere schade? Hoe ernstig is die schade? En hoe groot is de kans daarop? Dit onderbouwen van argumenten en het precies formuleren geldt natuurlijk ook als je individueel met het stappenplan aan de slag bent gegaan.
Deze fase is het belangrijkst, hier maak je de afweging tussen de verschillende argumenten. Bij voorkeur gebeurt dit op een zo systematisch mogelijke manier.
Belangrijk: het gaat om het op waarde schatten van de argumenten om zo een goede afweging te maken voor deze specifieke casus.
Toelichting
Het wegen van argumenten is misschien wel de belangrijkste fase in het stappenplan, maar ook de moeilijkste. Ethiek is nooit de meeste stemmen gelden. Soms kan er consensus worden bereikt, maar dat is niet altijd mogelijk. Het gaat erom de argumenten op waarde te schatten en een afweging te maken wat het belangrijkste is in de betreffende casus. Hierbij kunnen ethische theorieën behulpzaam zijn. Ook kan het helpen om ethische begrippen, zoals subsidiariteit en proportionaliteit, in ogenschouw te nemen. Daarnaast kan het soms nuttig zijn om gedachte-experimenten op de casus toe te passen. Door bijvoorbeeld bepaalde feiten hypothetisch te veranderen, kun je beter naar voren krijgen wat relevante aspecten in de casus zijn en kun je de argumenten verhelderen en beter afwegen.
Aan het eind van het gesprek of denkproces neem je een besluit en maak je afspraken over hoe het besluit wordt uitgevoerd. Ook bekijk je of, en hoe je de morele schade die eventueel uit het besluit voortvloeit, zo klein mogelijk kunt houden.
Belangrijk: bij het nemen van een besluit hoort ook het nadenken over de gevolgen en de verantwoordelijkheden.
Toelichting
In deze fase neem je niet alleen een besluit, maar maak je ook concrete afspraken. Daarbij gaat het om kwesties als: Hoe kunnen we de nadelige gevolgen van dit besluit zo veel mogelijk beperken? Wie is er verantwoordelijk? Wie gaan het besluit/de besluiten bespreken met de patiënt of familie? Wie is het vaste aanspreekpunt? Wat zijn verdere acties? Zijn we bereid het besluit uit te voeren? Kun je het besluit verdedigen aan buitenstaanders?
Na afloop evalueer je het denkproces en het gesprek. Is alles en iedereen aan bod gekomen? Zijn er verbeterpunten en hoe ga je hiermee verder?
Belangrijk: wijs geen schuldige aan, maar kijk samen hoe het de volgende keer beter kan.
Toelichting
In deze fase bespreek je met elkaar hoe het proces is verlopen. Soms blijkt uit de bespreking dat er tekortkomingen zijn geweest in de zorg of in het afwegingsproces, zoals het te laat inschakelen van een geestelijk verzorger, of een te snel genomen besluit. Deze tekortkomingen kun je – zonder een schuldige aan te wijzen – agenderen voor andere overleggen. Daarnaast bespreek je ook met elkaar hoe het overleg zelf is verlopen. Zijn er verbeterpunten? Is het verstandiger om in de toekomst een gespreksvoorzitter van buiten te betrekken? Voelde iedereen zich gehoord? Moet er een verslag komen van dergelijke bijeenkomsten? Ook wanneer je individueel een dilemma hebt uitgewerkt aan de hand van het stappenplan is het belangrijk om het proces te evalueren. Heb je het probleem via voldoende invalshoeken bekeken? Is er belangrijke literatuur die je hebt gemist? Heb je voldoende aandacht besteed aan de tegenargumenten? Kijk terug op het proces, om zo je denkproces te optimaliseren.