Dossier / bijgewerkt: 7 augustus 2020
In een wilsverklaring kunnen mensen aangeven welke behandeling zij in de toekomst niet (meer), of juist wel willen. Zo weten de arts en de naasten wat iemand wil, op het moment dat hij, of zij dit niet meer zelf kan vertellen.
De KNMG ziet in de praktijk dat deze verklaringen duidelijkheid over de wensen en verwachtingen van de patiënt kunnen bieden, maar tegelijkertijd ook kunnen leiden tot vragen of misverstanden. Daarom de volgende drie aandachtspunten voor artsen:
Er bestaan verschillende soorten wilsverklaringen, hieronder zijn de meest voorkomende toegelicht.
In het project 'Euthanasie bij dementie' onderzoekt de KNMG onder welke voorwaarden het professioneel verantwoord is om euthanasie uit te voeren bij mensen in de verschillende fasen van dementie. Het resultaat van dit project wordt een visie waarmee we dokters houvast willen geven om samen met patiënten tot goede afwegingen te komen
Meer informatie over het KNMG-project euthanasie bij dementie
Op de hoogte blijven van het KNMG-project Euthanasie bij dementie? Schrijf u in voor de projectennieuwsbrief.
Bij een 79-jarige patiënt van mij is een gemetastaseerd coloncarcinoom geconstateerd. Hij wil geen behandeling meer; bij eerdere operaties heeft hij veel van zijn conditie moeten inleveren. We hebben afgesproken om alleen nog palliatief te behandelen.
Nu ontwikkelt hij acuut een ileus en is hij niet meer aanspreekbaar. Een operatie kan zijn leven mogelijk enige tijd rekken; anders zal hij op korte termijn overlijden. De dochter dringt aan op een operatie. Moet ik de patiënt voor een operatie laten opnemen?
Als de patiënt opname in een ziekenhuis expliciet heeft geweigerd, dan moet u deze weigering respecteren, ook als de patiënt niet meer aanspreekbaar is. Dit geldt ook als u zelf meent dat een operatie nog medisch zinvol is of als een naaste hierop aandringt.
Een patiënt mag een behandeling weigeren. Voorwaarde is wel dat de patiënt goed is voorgelicht over zijn situatie, dat de weigering ondubbelzinnig is en dat de patiënt de consequenties van de behandelweigering goed heeft begrepen. U moet de weigering duidelijk in het dossier aantekenen. Eventueel kan de patiënt een weigering ook vastleggen in een schriftelijke wilsverklaring.
Tijdig praten over het levenseinde
Om discussies met familieleden in dergelijke crisissituaties te voorkomen, is het van belang dat artsen en patiënten tijdig het gesprek aangaan over het overlijden, bij voorkeur in aanwezigheid van naasten. De naasten worden zo betrokken bij het besluit en zullen dat ook gemakkelijker kunnen accepteren. De KNMG-handreiking Tijdig praten over het levenseinde kan bij zo’n gesprek behulpzaam zijn. Een dossieraantekening of een wilsverklaring kan de arts extra zekerheid bieden.
Afweging
Als met de patiënt niets is afgesproken, moet u zich afvragen of opname in het ziekenhuis in het belang is van de patiënt. Is een operatie medisch zinvol? Draagt een operatie bij aan de kwaliteit van leven?
Draagt de operatie bij aan de instandhouding of verbetering van de medische conditie van de patiënt? Is er een redelijke verhouding tussen de belasting en het doel van de behandeling?
Bij deze vragen gaat het niet om de leeftijd van de patiënt, maar om diens medische toestand vóór en na de ingreep, de belasting van de ingreep en op welke termijn de patiënt er baat bij heeft. Bij twijfel kunt u hierover overleggen met de patiënt of de familie. U maakt echter altijd een afweging op medisch professionele gronden en kunt niet gedwongen worden om in te gaan op een verzoek van wie dan ook.
Overdracht
Het komt regelmatig voor dat tussen arts en patiënt heldere afspraken zijn gemaakt, maar dat deze niet goed zijn vastgelegd in het dossier of dat behandelaren deze niet goed aan elkaar hebben overgedragen. Hierdoor bestaat het risico dat een waarnemer die een patiënt in de ANW-uren ziet, deze patiënt bij twijfel dan toch in het ziekenhuis laat opnemen voor een operatie. Dit omdat hij de medische situatie van de patiënt niet kent en niet op de hoogte is van eventuele afspraken. Om dergelijke overbehandeling in de laatste levensfase te voorkomen, is het van groot belang dat de arts de afspraken vastlegt in het dossier en deze aan derden, zoals de huisartsenpost, bekend maakt.
Een patiënt heeft mij als huisarts om euthanasie verzocht. Ik heb hem voorgesteld om naar de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE) of naar een notaris te gaan om het euthanasieverzoek op schrift te stellen. En om daarvoor gebruik te maken van een standaard euthanasieverklaring. De patiënt vraagt zich af of dit niet anders kan. Moet een euthanasieverzoek altijd schriftelijk gebeuren?
Een patiënt die om euthanasie verzoekt, hoeft dit verzoek niet schriftelijk te doen. Wel is een schriftelijk euthanasieverzoek een belangrijk (bewijs)document voor de arts en de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Het is dus wel raadzaam dat de patiënt zijn euthanasieverzoek op papier zet.
Een euthanasieverzoek moet volgens de wet vrijwillig en weloverwogen zijn. Het is echter een misverstand dat de patiënt dit verzoek schriftelijk moet doen. De patiënt kan het euthanasieverzoek ook mondeling uiten in gesprekken met de arts en eventuele naasten en andere hulpverleners. In dat geval is het belangrijk dat de arts heldere verslagen van deze gesprekken maakt en deze opslaat in het dossier van de patiënt. Zo kan het euthanasieverzoek later aan de hand van de verslagen worden gereconstrueerd. Daarbij is ook het verslag van de consulent – een onafhankelijke tweede arts, bijvoorbeeld een SCEN-arts – van belang. Deze zal, net als de arts, ingaan op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek van de patiënt.
Schriftelijke verklaring
Als een patiënt een euthanasieverzoek op schrift wil zetten, heeft een zelf geformuleerde verklaring de voorkeur boven een standaardverklaring. Een eigen euthanasieverklaring is authentieker en overtuigender.
Het schriftelijke euthanasieverzoek hoeft geen uitgebreide en ingewikkelde verklaring te zijn. Wel moet de patiënt hierin duidelijk verklaren – en dat mag in zijn eigen woorden – waarom hij euthanasie wil. Het belangrijkste is dat helder wordt welk lijden de patiënt ervaart en waarom dat voor hem ondraaglijk is. Verder moet de verklaring bij voorkeur een datum en handtekening van de patiënt bevatten.
Belang van tijdig spreken over euthanasie
De wet staat toe dat een schriftelijk euthanasieverzoek het mondelinge verzoek vervangt als de patiënt niet meer in staat is zich te uiten. Maar als de patiënt zijn eigen wil niet meer kan uiten, dan is het – ook met een schriftelijk verzoek – vaak vrijwel onmogelijk om de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek vast te stellen. En om te beoordelen of het lijden ondraaglijk is.
Het is daarom van belang dat arts en patiënt tijdig en helder met elkaar spreken over het euthanasieverzoek en dat de arts dit vastlegt in het patiëntendossier. Daarnaast is het belangrijk dat de arts aan de patiënt aangeeft dat de waarde van een schriftelijke euthanasieverklaring beperkt is.
Ik ben specialist ouderengeneeskunde en werk op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Daar verblijft een zwaar dementerende man. De zoon van deze patiënt is het niet eens met de zorg en vraagt om een afschrift van het medisch dossier van zijn vader. De eerste contactpersoon is echter de echtgenote van de patiënt. Mag ik een afschrift van het dossier aan de zoon verstrekken?
U mag geen afschrift van het dossier van uw patiënt aan de zoon verstrekken, als deze zoon niet als (wettelijk) vertegenwoordiger optreedt. Alleen de (wettelijk) vertegenwoordiger heeft recht op relevante informatie uit het dossier. Daarbij gaat het om de informatie die nodig is om de taak van vertegenwoordiger goed te kunnen verrichten. In dit geval is de echtgenote de eerst aangewezen persoon om als vertegenwoordiger van de patiënt op te treden. De zoon zal daarom contact met haar moeten opnemen om de gewenste informatie te krijgen.
Als een meerderjarig persoon niet in staat is om een redelijke afweging van zijn belangen ter zake te maken, wordt hij beschouwd als wilsonbekwaam. In dat geval kan een ander namens hem optreden als vertegenwoordiger.
Vertegenwoordiger
Een vertegenwoordiger is een persoon die beslissingen neemt namens een wilsonbekwame patiënt. Deze persoon moet in het belang van de patiënt handelen en de patiënt zo veel mogelijk bij zijn taakvervulling betrekken1. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is aangegeven wie als vertegenwoordiger kunnen optreden2. Dit kunnen (in de volgende rangorde) de volgende personen zijn:
de curator of mentor van de patiënt (door de rechter benoemd);
een persoon die schriftelijk door de patiënt is gemachtigd;
de echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel van de patiënt;
een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind van de patiënt.
Als er geen curator of mentor is, worden de belangen van de betrokkene behartigd door de schriftelijk gemachtigde. Dit is de persoon die de wilsonbekwame patiënt, toen deze nog wilsbekwaam was, gemachtigd heeft om als vertegenwoordiger op te treden. Ontbreekt een schriftelijk gemachtigde, dan treedt de echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel namens de patiënt op.
Is er geen echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel? Of wil deze niet optreden als vertegenwoordiger? Dan kan een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind als vertegenwoordiger optreden. Onderling moeten zij uitmaken wie die taak op zich neemt. Komen zij er onderling niet uit, dan mag de arts uit hun midden een vertegenwoordiger aanwijzen.
Informatieverstrekking aan de vertegenwoordiger
Om de taak als vertegenwoordiger goed te kunnen uitvoeren, heeft de vertegenwoordiger recht op inzage in, en een afschrift van het medisch dossier van de patiënt. Dit recht beperkt zich tot de informatie die de vertegenwoordiger nodig heeft voor een goede vervulling van zijn taak.
De arts kan ervan afzien informatie aan de vertegenwoordiger te verstrekken, als dit in strijd is met goed hulpverlenerschap. Hiervan is alleen sprake in uitzonderingsgevallen, bijvoorbeeld als de patiënt uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt tegen het verstrekken van bepaalde informatie aan de vertegenwoordiger en als de arts meent dat hij die wens kan en moet respecteren.
1 Artikel 7:465 lid 5 BW.
2 Artikel 7:465 lid 3 BW.