Dossier / bijgewerkt: 10 februari 2021
Een arts en een patiënt die een behandelrelatie aangaan, sluiten juridisch gezien een ‘behandelingsovereenkomst.’ Een overeenkomst heeft als uitgangspunt dat de betrokken partijen de inhoud ervan vrijelijk kunnen bepalen. Ook hoeft niet alles op schrift te worden gesteld. Dit wordt wel aangeduid met de term contractsvrijheid.
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt deze contractsvrijheid voor de arts beperkt. Deze wet kent de patiënt onvervreemdbare rechten toe, dat wil zeggen: rechten die altijd gelden. Afwijkende afspraken zijn alleen rechtsgeldig als die in het voordeel van de patiënt zijn. Voorts kent de WGBO de patiënt rechten toe, die de arts niet heeft. Zo kan een arts niet zomaar een behandelingsovereenkomst beëindigen, terwijl een patiënt dat wel mag.
Een ander belangrijk aspect van de WGBO betreft de kwaliteit van de zorgverlening. De WGBO benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen door hem te verplichten altijd te handelen als goed hulpverlener. Dat kan betekenen dat een arts een verzoek van de patiënt om een bepaald onderzoek of vorm van behandeling moet afwijzen omdat dit onverenigbaar is met de voor een goed hulpverlener geldende professionele standaard.
Er zijn overigens naast de WGBO andere wetten die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorgverlening zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast hebben de beroepsgroepen diverse kwaliteitsrichtlijnen opgesteld, waaronder het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' (april 2012).
Onderwerpen die deel uitmaken van de WGBO:
Als de patiënt vrijwillig in een in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, bestaat er tussen de instelling en de patiënt een behandelingsovereenkomst op grond van de WGBO. Een gedwongen verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, psychogeriatrisch verpleeghuis of instelling voor verstandelijk gehandicapten wordt beheerst door de regels van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Voor zover deze wetten voor deze situatie geen regels stellen is ook hier de WGBO van toepassing. De regels van de WGBO zijn ook van belang bij de zorg aan personen die op grond van een strafrechtelijke titel zorg krijgen, zoals zorg aan personen die zijn onderworpen aan invrijheidsstelling, een penitentiair programma met zorg of TBS met dwangverpleging, al gelden vanwege de strafrechtelijke context waarbinnen die zorg wordt verstrekt soms afwijkende regels.
Per 1 januari 2020 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) gewijzigd. Zo wordt de bewaartermijn van medische gegevens verlengd en krijgen nabestaanden een wettelijk recht op inzage in het dossier van een overleden patiënt. Lees de belangrijkste wijzigingen.
Een van mijn patiënten wil een verwijzing voor een second opinion. Ze is het er niet mee eens dat de neuroloog haar niet wil behandelen, nadat uit de scans geen bijzonderheden zijn gebleken. Nu wil zij een consult bij een andere neuroloog. Moet ik als huisarts zo’n verwijsbrief schrijven?
Als je patiënt om een verwijzing vraagt voor een second opinion, dan moet je daaraan meewerken. Je kunt dit alleen weigeren als je daar zwaarwegende redenen voor hebt.
Als een patiënt twijfelt over een diagnose of behandeling, dan heeft hij het recht om een second opinion te vragen. Er is sprake van een second opinion als een patiënt aan een tweede, onafhankelijke arts vraagt om een diagnose of voorgestelde behandeling van een andere arts te beoordelen. Deze tweede arts moet werkzaam zijn binnen hetzelfde medisch specialisme of vakgebied als de eerste geconsulteerde arts1.
KNMG-Gedragscode voor artsen
Als arts moet je een verwijzingsverzoek voor een second opinion in beginsel honoreren. Dit vloeit voort uit kernregel 3 van de KNMG-Gedragscode voor artsen. In die regel is vastgelegd dat je de autonomie van de patiënt respecteert, haar of hem uitnodigt tot gezamenlijke besluitvorming en haar of hem in staat stelt een geïnformeerde beslissing te nemen. Het honoreren van een verwijzingsverzoek hoort bij het respecteren van de autonomie van de patiënt. Het kan zijn dat je een zwaarwegend bezwaar hebt tegen een verwijzingsverzoek voor een second opinion, bijvoorbeeld omdat de zorgverlener waarvoor een verwijzing wordt verzocht ter zake niet deskundig is en de verwijzing daarom niet bijdraagt aan goede zorg. Of als de patiënt al meerdere malen voor dezelfde problematiek om een second opinion heeft gevraagd. Het is niet de bedoeling dat patiënten het oordeel van hun behandelend arts eindeloos bij verschillende artsen laten toetsen. Dat leidt vaak tot verwarring, draagt niet bij aan de kwaliteit van de zorg en doet een nodeloos beroep op de zorg. Op grond van de KNMG-Gedragscode is de arts ook verantwoordelijk voor het verlenen van goede zorg en het toegankelijk houden van de zorg (kernregel 7, respectievelijk 2). Kortom als arts moet je een verwijzingsverzoek voor een second opinion honoreren, tenzij je daar zwaarwegende bezwaren tegen hebt.
Rol behandelend arts
Een patiënt kan door zijn/haar behandelaar - zoals medisch specialist of huisarts - worden verwezen naar een andere arts voor second opinion. Als een patiënt wordt behandeld door een specialist, is het aannemelijk dat die specialist ook de verwijzing voor second opinion uitschrijft. Een behandelend specialist kan dus rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts, verwijzen naar een andere specialist. Wel is het dan wenselijk dat de specialist de huisarts informeert over de inhoud van de second opinion. Nadat een patiënt een second opinion heeft gekregen, gaat hij terug naar de eerste arts voor verdere behandeling.
Vergoeding zorgverzekering
De meeste zorgverzekeraars vergoeden een second opinion alleen als de patiënt een verwijzing heeft. Als de patiënt zelf een second opinion regelt, kan het zijn dat de zorgverzekeraar niet alle kosten vergoedt. Soms is voor een second opinion toestemming van de verzekeraar nodig. Het is aan te raden om je patiënt hierop te attenderen en hem te adviseren om navraag te doen bij zijn zorgverzekeraar.
1 Zorginstituut Nederland. Second opinion in de Zorgverzekeringswet. 6 januari 2015.
Volgende week ga ik met het vliegtuig op vakantie naar het buitenland. Stel dat tijdens mijn vlucht of vakantie iemand onwel wordt, ben ik dan verplicht om hulp te verlenen? En geldt dan ook het beroepsgeheim?
Je bent verplicht om in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval, en voor zover dat mogelijk is, eerste hulp te verlenen. Deze verantwoordelijkheid heb je ook buiten werk- of diensttijd en geldt ook in het buitenland en in het vliegtuig.
Daarnaast ben je altijd gehouden aan je beroepsgeheim. Dit geldt ook als je (nood)hulp verleent tijdens een reis. Vraagt de vliegtuigmaatschappij je om een verslag van je handelingen, dan mag je dat niet zomaar verstrekken. Dit mag alleen met toestemming van de patiënt, op grond van een wettelijk voorschrift of als er sprake is van een conflict van plichten.
Welke hulp verstrek je?
Als BIG-geregistreerde arts ben je verplicht om in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval, en voor zover dat mogelijk is, eerste hulp te verlenen. Deze norm volgt uit de KNMG-Gedragscode voor artsen en uit jurisprudentie1. Deze plicht geldt ook buiten werk- of diensttijd en in het buitenland.
Welke hulp je precies verstrekt, hangt af van verschillende factoren, zoals de aard van het trauma of de ziekte, je bekwaamheid als arts en de mogelijkheden ter plaatse. Met andere woorden: je hebt de ruimte en de verantwoordelijkheid om een professionele afweging te maken. Daarbij kun en moet je drie dingen tegen elkaar afwegen: je eigen bekwaamheid, de spoedeisendheid en de aanwezigheid van betere alternatieven voor je hulpverlening.
Als je deze norm voor het verlenen van eerste hulp in noodsituaties of bij calamiteiten niet nakomt, kan dit voor jou tuchtrechtelijke gevolgen hebben. Hoe het tuchtcollege oordeelt, hangt af van de specifieke situatie.
Artsen die niet meer praktiserend zijn
Ben je als arts, na verval van je herregistratie, niet meer BIG-geregistreerd, bijvoorbeeld omdat je gepensioneerd bent? Dan mag je geen handelingen meer verrichten die verbonden zijn aan de beroepstitel arts. Ook gelden de rechten en plichten van het beroep arts niet meer voor jou. Dit betekent dat je – als voormalig arts - geen eerste hulp hoeft te verlenen in noodsituaties en bij calamiteiten.
Wel houd je, net als elke burger, je burgerplicht om een ander in levensgevaar te helpen. Mocht er bij een calamiteit of noodsituatie geen arts aanwezig zijn, dan moet je zelf afwegen of je, gelet op je bekwaamheid en je plicht als burger, in deze specifieke situatie al dan niet de nodige hulp kunt bieden.
Beroepsgeheim na verlening van noodhulp
Als je als arts (nood)hulp verleent, komt er een behandelingsovereenkomst met de hulpbehoevende tot stand. Dit geldt ook als je ad hoc iemand behandelt, bijvoorbeeld in een vliegtuig. Als gevolg hiervan zijn de patiëntenrechten en -plichten uit de WGBO van toepassing. Dit betekent onder andere dat je verplicht bent om in je eigen administratie verslag te doen van de behandeling. Dit verslag is ten eerste bedoeld voor de patiënt zelf en ten tweede voor jou als arts.
Heb je noodhulp verleend in een vliegtuig en vraagt de vliegtuigmaatschappij je daarna om een verslag? Dan kun je dit niet zomaar geven. Je bent namelijk altijd en overal gehouden aan je beroepsgeheim. Voor doorbreking van het beroepsgeheim gelden op reis, dus ook in een vliegtuig, dezelfde regels.
Werkwijze bij een informatievraag
Heeft de vliegtuigmaatschappij je gevraagd om een verslag van je handelingen? Vraag dan eerst welke specifieke informatie de maatschappij nodig heeft en voor welk doel. Met het antwoord hierop kun je achterhalen of er een grond is om je beroepsgeheim te doorbreken. Zo kom je mogelijk te weten of er sprake is van een wettelijke verplichting, bijvoorbeeld volgens de Wet publieke gezondheid of de Wet op de lijkbezorging.
Is er geen wettelijke verplichting? Vraag dan toestemming aan de patiënt om gegevens over hem met de vliegtuigmaatschappij te delen. Geeft de patiënt die toestemming niet of is het niet mogelijk om deze te vragen? Dan kun je het beroepsgeheim mogelijk doorbreken als er sprake is van een conflict van plichten. Dit kun je slechts in zeer uitzonderlijke gevallen doen.
De afweging of er sprake is van een conflict van plichten en je het beroepsgeheim al dan niet mag doorbreken, moet je zelf maken. Vragen die je daarbij kunnen helpen en die je jezelf in ieder geval moet stellen, zijn:
Is alles in het werk gesteld om toestemming tot doorbreking van het beroepsgeheim te verkrijgen?
Levert het niet-doorbreken van het beroepsgeheim een ander ernstige schade op?
Is er geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen?
Is het vrijwel zeker dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt?
Verkeert u als arts in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht?
Wordt het beroepsgeheim zo min mogelijk geschonden?
1 CTG Den Haag 19 augustus 2010, C2009/237, ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0528.
2 CTG Den Haag 19 augustus 2010, C2009/237, ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0528.
Een patiënt van mij heeft zich meerdere keren agressief gedragen. Ondanks waarschuwingen en het herhaaldelijk maken van afspraken, is er geen aanvaardbare verbetering opgetreden. Ik heb daarom de behandelingsovereenkomst eenzijdig beëindigd en de patiënt een termijn gesteld om zich in te schrijven bij een andere arts. De patiënt doet dit echter niet. Wat kan ik doen?
Ernstige agressie van een patiënt kan een gewichtige reden zijn om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Dit mag alleen als er geen mogelijkheid is om de relatie te herstellen. In paragraaf 3.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst vind je hier meer informatie over.
Bij de beëindiging van de behandelingsovereenkomst moet je als arts voldoen aan diverse zorgvuldigheidseisen. Een belangrijke zorgvuldigheidseis is dat je noodzakelijke hulp blijft verlenen totdat de patiënt een nieuwe arts gevonden heeft. Dit om de continuïteit van de zorg te garanderen en ervoor te zorgen dat de patiënt niet verstoken raakt van medisch noodzakelijke zorg. Je mag in deze situatie van de patiënt verlangen dat hij meewerkt. De patiënt mag bijvoorbeeld niet steeds weigeren om (noodzakelijke) zorg te ontvangen van een andere arts, als die zich bereid heeft verklaard om de behandeling over te nemen.
Schrijft de patiënt zich niet uit, terwijl er wel andere artsen bereid zijn om hem in te schrijven? Dan kun je de patiënt berichten dat je hem binnen een redelijke termijn gaat uitschrijven. Welke termijn redelijk is, hangt af van de specifieke omstandigheden van de situatie. Door deze termijn te stellen geef je de patiënt een laatste kans om in te gaan op de geboden alternatieven. Laat de patiënt daarna nog niets van zich horen, dan kun je hem laten weten dat hij wordt uitgeschreven.
Soms lukt het de patiënt niet om zelf een nieuwe arts te vinden. Je kunt dan als arts de volgende stappen zetten:
Collega-artsen hebben mij verteld over negatieve ervaringen met een bepaalde patiënt. Deze hebben er uiteindelijk toe geleid dat zij de behandelingsovereenkomst eenzijdig hebben beëindigd. Nu wil deze patiënt zich bij mij inschrijven. Omdat ik vermoed dat het bij mij ook fout gaat, wil ik dit weigeren. Mag dat?
Je mag slechts bij hoge uitzondering weigeren om een behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. Ervaringen van anderen zijn geen geldige reden om dit te weigeren.
Het advies is om direct goede afspraken met de patiënt te maken over wat wenselijk is binnen de behandelrelatie. Leg deze afspraken ook schriftelijk vast, zodat ze voor beide partijen helder zijn en je hierop kunt terugvallen.
Als een patiënt zich voor medische hulp tot je wendt, mag je niet zomaar weigeren om een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Dat volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Achtergrond hiervan is enerzijds de afhankelijke positie van de patiënt en anderzijds de algemene zorgplicht die op jou als arts rust.
Alleen een eigen ervaring, bijvoorbeeld tijdens een waarneming, kan onder omstandigheden een geldige reden zijn om een behandelingsovereenkomst met een patiënt te weigeren. Je mag hier niet lichtvaardig mee omgaan. Het moet echt gaan om (onoverbrugbare) problemen waardoor de vertrouwensbasis voor een behandelingsovereenkomst aantoonbaar ontbreekt. Meer informatie hierover vind je in paragraaf 2.1 onder b van de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Voor sommige patiënten is het moeilijk om een andere arts te vinden, bijvoorbeeld omdat ze al meerdere keren van behandelend arts gewisseld zijn vanwege ongewenst gedrag. Mogelijk is er sprake van een psychisch probleem, al dan niet gediagnostiseerd, waardoor de patiënt er niet zo veel aan kan doen dat hij de zorg bemoeilijkt. Wellicht is deze problematiek juist reden tot zorg. Maar een patiënt mag natuurlijk niet collectief worden geweigerd en van zorg verstoken raken.
In zo’n geval kan een roulatiesysteem soms een oplossing bieden. Dat betekent dat je met de patiënt en de andere (huis)artsen in de regio afspreekt dat de patiënt om de zoveel maanden (denk aan 6 of 12 maanden) wordt overgedragen aan een andere (huis)arts. Vaak voorkomt een dergelijke roulatie dat patiënt en arts vastlopen in de behandelrelatie.
Het is behulpzaam om binnen de praktijk (of zorginstelling) een uniforme procedure te hebben voor het omgaan met ongewenst gedrag van een patiënt. Dit geeft individuele zorgverleners houvast in lastige situaties en geeft de patiënt duidelijkheid.
Als het gaat om agressie van een patiënt kan bijvoorbeeld een systeem met gele en rode kaarten worden gehanteerd. Een gele kaart geldt dan als een officiële waarschuwing en een rode kaart heeft directe gevolgen voor de behandelingsovereenkomst. Dit laatste kan bijvoorbeeld betekenen dat de behandelingsovereenkomst voor een bepaalde periode wordt opgeschort en de patiënt een aantal maanden geen toegang krijgt tot de praktijk of instelling. Uiteraard moet de patiënt vooraf over een dergelijk systeem worden geïnformeerd. En ook hier geldt dat er altijd spoedeisende hulp moet worden geboden.
In feite vormt zo’n kaartensysteem een tussenvariant op het eenzijdig beëindigen van de behandelingsovereenkomst met de patiënt. De voorwaarden (‘gewichtige redenen’) en zorgvuldigheidseisen voor schorsing komen overeen met die voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Zie hiervoor paragraaf 3.2 van de Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Een patiënt verschijnt voor de derde keer op rij niet op een afspraak. De eerste keer zou hij de datum verkeerd hebben genoteerd, de tweede keer het tijdstip en de derde keer zou de bus niet hebben gereden. De relatie was al niet zo goed en nu wil ik de behandelingsovereenkomst beëindigen. Mag dat?
Uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) volgt dat een arts een behandelingsovereenkomst alleen kan beëindigen als daar ‘gewichtige redenen’ voor zijn. Hoe vervelend ook, bij driemaal niet verschijnen is er in principe geen sprake van een gewichtige reden.
Het advies is om met de patiënt in gesprek te gaan en afspraken te maken over wat wenselijk is binnen de behandelingsrelatie. Leg die afspraken schriftelijk vast zodat jullie hier beiden op kunnen terugvallen.
Ook kun je met de patiënt bespreken of het niet-verschijnen misschien iets met jou te maken heeft. Zo ja, dan ben je mogelijk niet de juiste behandelaar voor hem. De conclusie kan dan zijn dat het wenselijk is om uit te kijken naar een nieuwe arts. Dit is dan de beslissing van de patiënt zelf.
Het is voor een arts niet snel mogelijk om eenzijdig een behandelingsovereenkomst te beëindigen. Dit heeft te maken met de afhankelijke positie van de patiënt en de mogelijke gevolgen voor zijn gezondheid als de behandeling wordt stopgezet. Je kunt een behandelingsovereenkomst alleen eenzijdig beëindigen als daar ‘gewichtige redenen’ voor zijn. In de wet is niet uitgewerkt wat hieronder precies wordt verstaan. Wel wordt in de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met voorbeelden geïllustreerd wat gewichtige redenen kunnen zijn (paragraaf 3.1). Deze kunnen bijvoorbeeld liggen in de aard en/of omvang van de hulpvraag, onheus of agressief gedrag van de patiënt, of een ernstig conflict met de patiënt.
Sommige vormen van ongepast gedrag, waaronder verbaal en fysiek geweld, kunnen rechtstreeks samenhangen met de ziekte van de patiënt. Naarmate de patiënt er minder aan kan doen dat hij zijn eigen zorg bemoeilijkt – zijn situatie is misschien juist reden tot zorg – is het moeilijker te verantwoorden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. Maar ook in een dergelijke situatie kan niet het uiterste van je worden gevergd. Meer informatie hierover vind je in paragraaf 3.1 onder b van de Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Als er sprake is van een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen, is het van belang om daarbij bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht te nemen. Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat die zorgvuldigheid minstens even belangrijk is als de gewichtige reden(en) om de overeenkomst te beëindigen.
Het is van belang dat je de volgende zorgvuldigheidseisen in acht neemt:
Waarschuw de patiënt herhaaldelijk en onderzoek of herstel van de relatie mogelijk is.
Blijf noodzakelijke hulp verlenen of laat verlenen totdat de patiënt een andere behandelaar heeft gevonden.
Verleen medewerking aan de patiënt om na de beëindiging van de overeenkomst elders zorg te ontvangen.
Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat het in eerste instantie je verantwoordelijkheid als arts is om de communicatie met de patiënt (weer) in goede banen te leiden. Je zult in ieder geval moeten onderzoeken en proberen of herstel van de relatie mogelijk is. Je mag de overeenkomst alleen met onmiddellijke ingang beëindigen als er sprake is van zeer dringende redenen. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om uiterst agressief gedrag, waarbij niet van je kan worden verlangd om de behandelingsovereenkomst voort te zetten.
Er geldt geen vaste termijn die je in acht moet nemen bij beëindiging van de behandelingsovereenkomst. Afhankelijk van de omstandigheden moet je bepalen welke termijn redelijk is. Relevant is onder meer de ernst van de medische situatie van de patiënt en daarmee de afhankelijkheid van de zorgverlening. Daarnaast spelen ook de aard en de duur van de arts-patiëntrelatie een rol. Bovendien moet de patiënt een redelijke termijn krijgen om een aanvaardbaar alternatief voor de zorg te vinden.